從陽虛血瘀論治婦科腫瘤術后骨關節癥狀

楊舒涵，許博文，謝伊，劉蘇穎 ，王妍 ，周凱男 ，方宇航，房立源 ，王潤兮 ，張英

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

婦科腫瘤主要包括外陰惡性腫瘤、陰道癌、宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌等，在我國發病率占女性腫瘤的11.8%[1]。目前手術仍是婦科腫瘤患者的主要治療方式，術后患者易因體內雌激素降低而出現以骨痛、關節僵硬等為主要臨床表現的骨關節癥狀，進而出現關節活動受限，隨著病情發展，患者骨密度下降，易發生骨折，影響患者生活質量[2-3]。接受雙側輸卵管及卵巢切除術的婦科惡性腫瘤患者比保留卵巢患者1年后骨密度下降6%～12%，顯著高于非癌癥人群[4]?，F代醫學藥物治療多為口服鈣劑、硫酸軟骨素及氨基葡萄糖等，但其效果僅改善骨痛，不能延緩關節癥狀的發展[5-6]。臨床上中醫藥治療婦科腫瘤術后骨關節癥狀效果良好，多數患者可以從中藥治療中獲益，臨床癥狀明顯緩解[7]。

骨痛、關節僵硬等骨關節癥狀屬中醫學“痹證”范疇?！瓣柺t四肢實”，“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通”，陽虛則生內寒，寒凝則血滯成瘀，關節由不榮至不通而引起疼痛和僵硬。結合張英教授診療經驗，本團隊提出婦科腫瘤術后骨關節癥狀的核心病機多為陽虛血瘀，臨證用藥多予黃芪桂枝五物湯。本文試從陽虛血瘀出發，探討黃芪桂枝五物湯加減在辨治婦科腫瘤術后骨關節癥狀中的應用，為臨床治療提供一定的借鑒。

1 婦科腫瘤術后多見陽虛血瘀

“陽化氣，陰成形”，高度凝練腫瘤的中醫演化核心，并指出陽虛的關鍵作用[8]。在婦科腫瘤中，體內癌毒積聚，長期耗傷氣血，加之手術損傷，患者氣血虛弱，進而出現畏寒肢冷等陽虛癥狀。尹小蘭[9]研究發現，宮頸癌術后患者脾腎陽虛證占26%，而在卵巢癌術后化療患者中陽虛證占29.04%[10]，且臨床上以巴戟天、鹿茸、杜仲、淫羊藿等補陽中藥可有效提高卵巢癌術后及放化療患者的生活質量[11]。因此，現有研究證實婦科腫瘤術后患者易出現存在陽虛的病理狀態。

《瘍科心得集》有“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”，指出瘀滯為癌癥的關鍵病理因素。而女子以肝為先天，以血為本，機體常處于“有余于氣，不足于血”的生理欠平衡狀態。在婦科腫瘤患者中也存在上述瘀滯狀態，加之術后氣虛，加重血液運行無力，血瘀愈加突出。王謙等[12]系統評價發現，婦科腫瘤手術及放化療后血瘀證型占7.4%；陳梅等[13]研究發現，宮頸癌術后2 d氣虛血瘀證占41.9%；林麗珠教授治療卵巢癌使用頻率較高的藥物為莪術、桃仁、土鱉蟲等活血通絡藥[14]，在一定程度上說明婦科腫瘤術后患者多存在血瘀的病機。且婦科腫瘤患者術后易有血栓風險，多處于血液高凝狀態[15]。劉鳳[16]研究保健數據庫中婦科腫瘤門診處方，發現其用方多為具有扶正固本、活血化瘀等功效的方劑?；颊哧柼摓楸?，日久入絡形成血瘀，故陽虛血瘀為多數婦科腫瘤術后患者共有的基本病機。

2 陽虛血瘀皆可致痹

痹證主要臨床表現為肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關節腫大灼熱等。臨床上風濕性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨質增生等骨關節病均可歸屬痹證范疇。對于痹證病機的認識，可追溯至《素問·痹論篇》“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”所論述的感受外邪所致，隨著對痹證研究的深入，發展為肝郁、血瘀、痰濕、氣血精液不足等內傷均可致痹[17]。其中，陽虛與血瘀是引起痹證的重要原因。《濟生方·諸痹門》“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕而成痹也”及《類證治裁·痹證》“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，均提示痹證的形成是因正氣不足，尤責陽氣虧虛，陽虛則易受風寒濕等陰邪致病為患而出現關節癥狀?！毒霸廊珪わL痹》提出“蓋痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”；《醫林改錯·痹證有瘀血說》提出“痹久必有瘀血”理論及“總逐風寒，去濕熱，已凝之血，更不能活……明此義，治痹證何難”的痹證治法；張錫純立“活絡效靈丹”，用于治療一切腿痛臂疼，均體現血瘀是痹證終末階段的核心病理產物，并影響治療轉歸。基于此，我們提出陽氣不足是致病本源，瘀血痹阻關節是痹證形成關鍵。

3 陽虛血瘀是婦科腫瘤術后骨關節癥狀的核心病機

《醫理真傳》指出“陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”，機體內氣血津液等精微物質的運行皆有賴于陽氣的溫煦推動。尤其以陽虛為主的婦科腫瘤患者，手術后更易出現關節隱痛、僵硬明顯，四肢冷，畏寒，大便溏等癥狀。婦科腫瘤患者手術后加之腫瘤疾病本身耗傷氣血，故見氣血虧虛；手術后雌激素缺乏致天癸竭乏，腎精不足，氣血損傷，腎氣精血虧虛，沖任虛衰，腎主骨，不能化生骨髓充養骨骼，則人體筋骨懈墮；肝主筋、藏血，膝為筋府，腎精虧虛，不能化生和充養肝血，經筋失于潤養，則為筋骨疲憊，痿軟無力；腎中陰陽失去平衡，陽虛則陽氣不得布達體表，故見關節隱痛、晨僵。

《素問·痹論篇》指出“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏故不通”；《證治準繩·雜病》有“隨其虛邪與血氣相搏，聚于關節，筋脈弛縱而不收”。痹證為體內氣血不足無法抗邪外出而留滯于關節，血液運行不暢形成血瘀，進而出現關節疼痛、腫脹。血瘀為主的患者多為術后日久，可表現為關節刺痛明顯、舌色紫黯等。婦科腫瘤術后患者陽虛，水液無以氣化而成濕，加之陽虛生內寒，隨著病程延長，寒濕與難以運行之血相結，血瘀夾寒濕滯于關節，故見關節拘攣疼痛。故陽虛血瘀為婦科腫瘤術后患者出現骨關節癥狀的核心病機。

4 分階段通陽除痹

基于上述論述，婦科腫瘤患者骨關節癥狀是因術后患者整體以陽虛為本，局部關節血行瘀滯而成，且其關節疼痛程度與血瘀輕重密切相關，因此，當謹察病機，根據陽虛與病理產物“血瘀”程度，“扶陽消陰”[18]，即益氣溫經以通陽，活血通絡以除痹。

朱良春教授提出，“陽復一分，則邪去一分”，常用桂枝-附子藥對溫經扶陽，治療風寒濕邪凝滯筋脈及肌表的痹證[19]。劉雙文[20]用溫陽益氣方（黃芪、桂枝、干姜、白術、黨參、補骨脂、菟絲子、土貝母、浙貝母、法半夏、陳皮、茯苓、甘草）治療乳腺癌內分泌治療后骨痛有效率達21.43%，明顯高于安慰劑組（14.81%）。秦伯未先生[21]提出，治療痹癥“傷在經絡，氣血流行不利……必須佐用和血活絡及照顧其他方面”；陳景河善用土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥活血通絡治療痹證[22]。

婦科腫瘤患者骨關節癥狀的臨床用藥以通陽除痹為主，團隊提出以黃芪桂枝五物湯為基本方辨證加減，并強調以血瘀程度不同，酌加活血通絡之品。

4.1 早期及早中期宜溫陽宣經

婦科腫瘤術后出現骨關節癥狀的患者早期多見晨僵、四肢及關節麻木、肌肉僵硬、乏力等癥狀，早中期多見關節冷痛、畏寒、自汗等癥狀，早期及早中期關節癥狀可在少量活動后緩解，可將其中醫病機歸于陽虛為主。“陽氣者，柔則養筋”，痹為陰邪，得陽則通，故陽虛為主者除痹需以溫經通陽，如《醫門法律》云：“治痹不遠溫熱，唯求辛通，溫散之品既能祛寒除濕，又能宣通經絡，常用麻、桂、辛、烏、附溫散發表，使邪從表解?！眿D科腫瘤術后出現骨關節癥狀的早期及早中期患者治療上可以選擇黃芪桂枝五物湯原方，由黃芪、桂枝、芍藥、生姜和大棗組成，益氣溫經，和血通痹。

方中黃芪為君，固表補中，尤補在表之衛氣；桂枝散風寒而溫經通陽，芍藥養陰血而和營柔筋，二者共為臣藥而通痹；生姜為佐，疏散風邪，宣發其氣；大棗為使，養血益氣。諸藥合用，于氣中養血補血，氣行則血不滯，風寒濕邪不得滯于關節而痹證得除。黃芪桂枝五物湯作為基礎方治療早期及早中期患者，晨僵、四肢及關節麻木、肌肉僵硬、關節冷痛等癥狀可得到明顯緩解。

藥理研究顯示，黃芪桂枝五物湯中藥物的主要成分黃芪多糖可以通過提高含WW域E3泛素蛋白連接酶2介導的Notch受體1泛素化水平，抑制Notch信號通路，對起到一定程度上治療小鼠骨關節癥狀作用[3]；芍藥苷可以通過抑制細胞內磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路增加軟骨細胞的自噬能力，減少炎癥因子的生成治療雌激素缺乏引起的骨關節軟骨的炎癥反應[23-24]。

4.2 中晚期及晚期宜通陽逐瘀

婦科腫瘤術后出現骨關節癥狀的患者中晚期多見關節冷痛、痛處拒按，晨僵活動后緩解不明顯；晚期多見關節刺痛、持續時間長、劇烈活動時疼痛加重，舌質紫黯，舌下脈絡瘀阻等。中晚期及晚期關節癥狀多影響患者正常工作生活，活動后癥狀依然存在，中醫病機歸于血瘀為主。“掌受血而能握，指受血而能攝”，血瘀痹阻而血不能榮養關節發為疼痛，痛久必有血瘀，除痹則需活血通絡。婦科腫瘤術后出現骨關節癥狀的中晚期及晚期患者治療應在黃芪桂枝五物湯基礎上，以赤芍代白芍，加川芎、地龍等活血之品，并酌加三棱、莪術等破血通經藥。

加減方中以赤芍代白芍，活血之力增強，兼以緩中，通順血脈，川芎活血止痛，地龍通絡，三藥共奏活血通痹之功助桂枝通利關節。諸藥合用，于溫陽補氣中活血，活血不傷中，則內生寒濕邪及瘀血不得滯于關節而痹證得除。較之原方，加減方的活血之力更強，更適合術后日久患者，以祛聚于關節之瘀血。以黃芪桂枝五物湯加減方治療中晚期及晚期患者，關節冷痛拒按、關節刺痛、舌紫黯等表現可得到明顯緩解。

有研究發現，黃芪桂枝五物湯加活血通絡藥物治療類風濕關節炎、骨質疏松等痹證，除有效率明顯高于對照組外，還可以明顯緩解關節疼痛、腫脹、功能障礙及晨僵時間[25-26]。川芎嗪可以抑制細胞內PI3K/AKT信號通路，且川芎-赤芍藥對可以抑制Notch1信號通路及提高Toll樣受體4水平，進而改善關節癥狀[27-28]。

5 典型病例

患者，女，43歲。2022年4月13日初診。主訴：卵巢癌術后7月余，伴關節僵硬疼痛1月余?，F病史：患者2021年9月于協和醫院行卵巢摘除術，術后病理為高級別漿液性腺癌，Ⅲc期。術后TC方案化療6周期，末次化療時間2022年2月?；颊呗殉舱g后逐漸出現手關節及膝關節晨僵、疼痛，常規口服含維生素D3鈣制劑無效，就診時未使用其他西藥治療，為求中醫治療來診?？滔拢菏株P節刺痛，完成如擰毛巾等劇烈運動時疼痛加重，晨僵，手部慢性類風濕病評估和量化改良評分量表（M-SARACH）評分17分，膝關節劇烈運動時疼痛，西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表（WOMAC）評分10分，潮熱，盜汗，急躁易怒，舌淡、邊有齒痕，舌下脈絡青紫，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：卵巢惡性腫瘤術后。中醫診斷：痹證，積聚??；陽虛血瘀證。治以益氣溫經、活血通絡。藥用黃芪30 g，桂枝20 g，赤芍15 g，川芎12 g，地龍12 g，羌活6 g，牛膝15 g，鹽杜仲15 g，牡丹皮12 g，知母20 g，焦梔子12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，陳皮12 g，姜半夏9 g，炒麥芽15 g，焦白術15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，菝葜15 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2022年5月11日二診，患者訴手關節及膝關節疼痛稍好轉，晨僵時間略縮短，潮熱、盜汗好轉。上方加秦艽12 g、威靈仙12 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2022年6月13日三診，患者訴關節癥狀明顯好轉，M-SARACH評分5分，WOMAC評分5分，夜眠差，在二診方基礎上稍作加減，兼顧患者睡眠癥狀，藥用黃芪30 g，桂枝20 g，地龍12 g，羌活6 g，牛膝15 g，鹽杜仲15 g，牡丹皮12 g，知母20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，陳皮12 g，姜半夏9 g，焦白術15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，菝葜15 g，首烏藤30 g，炒酸棗仁30 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。此后患者多次復診，均在上方基礎上隨癥加減用藥，關節僵硬及疼痛癥狀未反復。

按：患者為婦科腫瘤手術及化療后，雌激素水平下降，腎精及氣血不足，精虧故見潮熱盜汗，腎中陰陽失衡，陽虛則陽氣運行無力，血滯于關節形成瘀血，故見關節刺痛、晨僵，日常生活行為受累，影響患者生活質量。綜合舌脈，患者病情虛實夾雜，以陽虛為本，日久見血瘀聚于關節，故治療應溫陽活血。因患者術后7月余，日久血瘀較陽虛癥狀明顯，血瘀較重，故治療方選黃芪桂枝五物湯加減方。加羌活、牡丹皮佐川芎、地龍以活血，加杜仲、牛膝等藥佐黃芪以補肝腎之陰陽，又腎主骨、肝主筋，故可強筋壯骨以止痛增強關節活動度；加知母、焦梔子以清虛熱；加茯苓、豬苓助知母、焦梔子除虛熱，兼以生津導氣、平火止泄，去心中煩悶；加龍骨牡蠣軟堅散結，斂正氣而不斂邪氣，助菝葜清熱解毒抑制腫瘤，預防卵巢癌復發轉移，加陳皮、姜半夏、炒麥芽等藥理氣健脾、固護脾胃，先安未受邪之地。諸藥合用，共奏活血通絡、益氣溫經之功，正如唐容川所言“治病之要，全在調達氣血”，經絡得通，痛僵乃去。

6 結語

婦科腫瘤術后骨關節癥狀與陽虛血瘀病機密切相關。術后雌激素缺乏，腎精不足，日久及陽，陽虛生內寒，氣化水液無力而成濕，寒濕與難以運行之血相結，血瘀夾寒濕滯于關節，故見關節拘攣疼痛。從“陽虛血瘀”認識婦科腫瘤術后骨關節癥狀，以代表方劑黃芪桂枝五物湯加減可有效指導臨床，具有一定的理論及應用價值。根據病情發展的不同階段，陽虛為主者用黃芪桂枝五物湯原方，血瘀為主者用黃芪桂枝五物湯加活血通絡之品治療，隨癥加減，可改善骨關節癥狀，提高患者生活質量。