持續質量改進在日間手術標本管理中的應用體會

黃瑜芳

（泉州市第一醫院手術室，福建 泉州 362000）

日間手術即當日手術，是指在手術當日完成入院至出院各項流程，對負責手術的醫護人員工作效率具有較高要求，尤其日間手術中的標本管理質量對患者疾病診斷的準確性以及后續治療的開展均有重要影響[1]。如何在保證手術室標本處理效率的前提下確保標本質量達標，一直是臨床重點探討的課題。傳統的手術標本管理方法大多按照固定的規章制度來執行，易受到標本處理期間人員標本管理水平、交接流程等因素影響，若標本管理人員個人能力不足、標本管理人員與病理科人員交接不到位，則可能導致標本出現質量不達標的情況[2]。為提高日間手術標本管理質量，可在管理期間應用持續質量改進，對日間手術標本管理中標本固定、轉運、信息交接等流程的完成質量進行把控，依據標本管理質量制約因素對現行的措施進行優化，促進日間手術標本管理工作的有序進行[3]。現圍繞持續質量改進在日間手術標本管理中的應用效果進行觀察，望從中總結優化日間手術標本管理方法的經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2022年1月至2023年1月手術室收集的日間手術病理標本管理資料，隨機抽取持續質量改進實施前（2022年1～6月）本科室進行處理的750例標本及實施后（2022年7月至2023年1月）本科室進行處理的750例標本。2022年1月至2023年1月均由同一批手術室護理人員開展日間手術病理標本管理工作。此回顧性研究在本院醫學倫理委員會審批后進行。

1.2 方法 在持續質量改進實施前，手術室采取常規日間手術標本管理模式，在接收標本后，對已污染的標本進行獨立處理，按照接收時間順序有序擺放待處理標本，依據醫院標本處理及送檢規范標準來處理標本，使用專用標本袋包裝配合福爾馬林固定，由標本管理人員填寫標本信息登記表和轉運登記表。自2022年7月開始實施持續質量改進，具體措施如下。

1.2.1 明確標本管理質量制約因素 回顧性分析實施常規標本管理模式期間，日間手術標本質量不合格、管理質量低下的主要原因。經調查發現，日間手術標本管理質量主要制約因素可分為送檢流程、操作水平、交接規范、監督管理體系等。①送檢流程方面：送檢人員未在規定時間內固定標本、未及時轉送標本等影響了標本質量，部分不熟悉日間手術標本送檢規范的年輕護理人員可能需要連續負責多臺手術的護理，易出現信息核對疏漏的情況。②操作水平方面：標本管理人員未能夠妥善固定標本、未根據標本類型合理選擇保存容器等均可能導致標本質量受到影響。③交接規范方面：標本管理人員在登記標本信息、與其他科室人員交接時未注意核對信息的準確性，影響了標本管理工作的有序開展。此外，巡回護理人員在處理某一位患者的多個標本時，未能夠對每個標本進行逐一標記，部分缺乏規范標本管理知識的低年資護理人員可能會誤將多個標本置于同一標本袋中，間接影響標本信息的準確性。此外，部分醫師忙于手術的術前準備工作，易出現病理申請單疏漏的情況，或在轉交他人代簽時未做好交接工作，導致職責分配不清，最終忘記簽署病理申請單。部分巡回護理人員為提前準備下一臺手術，未能親自確認標本是否已移交至送檢員，影響標本轉運效率。④監督管理體系方面：主要存在的問題包括對標本質量的監管體系不健全，監管組織人員責任分配不清晰，監管人員對標本質量管理的意識不強等。

1.2.2 制訂并落實持續質量改進措施 ①建立質控體系：科室護士長、檢驗科、信息管理部門合作開展標本管理質量控制工作。由護士長每周對標本質量進行隨機抽查，抽查結果上報至信息管理部門，由信息管理部門負責統計標本管理質量評估結果，將標本不合格、管理缺陷事件責任到人，跟蹤標本管理不合格、管理缺陷事件的整改結果。每個月或每個季度開展一次質控討論會，主要確認整改措施落實進度并提出下一階段的標本管理改善建議。②規范管理：a.嚴格遵守規章制度。在各科室、手術室、標本處理區域均張貼手術標本處理流程相關規章制度，由護理部門與信息管理部門就手術標本管理流程制度進行溝通，定期根據標本管理人員所反饋的手術標本管理要點、易遺漏事項等，適時更新規章制度以及考核機制。規培生、實習生、低年資護理人員等人員在開展日間手術標本管理工作時，需由高年資護理人員、護士長等人員進行監督。b.加強標本規范化管理。在標本容器存放區域，根據容器的規格、用途、使用期限等粘貼對應的標識。確保1份離體手術標本妥善固定后再對下1份標本進行操作。標本固定液采用濃度為10%的甲醛溶液，標本液量為標本體積的3～5倍，確保標本完全浸沒于固定液中，所有手術標本送檢率需達到100%。妥善固定標本確認無滲漏后，依據標本柜外標識放置于對應的4 ℃恒溫標本柜內。標本的留取、包裝、入柜時間、標本袋序號、標本類型、標本來源、患者住院號碼等信息均需記錄在專用的標本登記表上。針對一臺手術內提取多個標本的情況，可準備一塊無菌塑料板用于臨時放置術中多個標本，板上劃分數個區域，每個標本分別擺放至一個區域內，巡回護理人員在確認標本數量、類型等信息后需與主刀醫師再次進行核對，確認各項信息對應后再將標本逐一放入對應的標本袋內，加入固定液浸泡封口。c.手術標本柜管理。根據標本信息分類放置標本，每個標本保存柜對應一把鑰匙，鑰匙交由專人值班保管。管理人員需要在標本管理登記本上詳細記錄標本存放時間、拿取時間、接收人員的名字、科室、工號等信息。標本柜內用于存放標本的容器需要定期進行更換，并行清洗和消毒處理，防止細菌殘留滲透至標本袋邊緣導致標本拿取時發生污染。d.預防交叉感染。此項措施主要針對感染性標本的管理和轉運。具備傳染性的標本需使用專用的標本袋密封存放，操作人員在處理標本期間需要穿著專用的防護口罩、護目鏡、防護服等防護用品。具備傳染性的標本在處理期間需設置污染區、緩沖區、清潔區，定期對具備傳染性的標本處理區域采取紫外線、噴灑消毒液聯合消毒，地面采用0.8%過氧乙酸溶液行濕式消毒，確保該區域內空氣流通。在處理術中快速冰凍切片病理標本時，需先對標本袋表面使用75%乙醇噴灑消毒。處理醫療廢物階段，需堅持密封化、無菌化等原則。處理固態廢棄物、標本處理期間使用的防護用品時，采用含氯消毒液、濃度為0.5%的過氧乙酸溶液噴灑消毒后放進雙層黃色垃圾袋；廢水則通過醫院專用管道收集作統一處理；對病理活檢剩余標本使用10%甲醛固定液存放，表面粘貼醫療廢物標識后置入專用的儲存柜，由專人按照醫療廢物處理程序進行處理。一旦發現管理人員存在血源性職業暴露，則第一時間填寫記錄表，上報感染科進行對癥處理。③組織培訓：定期組織各科室護理人員、主刀醫師、后勤人員等參與標本管理培訓，持續學習標本管理的新方法，掌握日間手術標本管理相關的法律法規和管理技巧。在培訓期間，定期進行考核，以檢驗醫護人員的標本管理水平。④信息化管理：a.建立信息化管理系統。每臺計算機上均安裝手術病理標本信息管理系統，將每位護理人員、主刀醫師的工號作為登錄賬號。此信息管理系統可用于提交手術標本病理申請單、獲取患者基本信息等，在系統上傳送檢標本信息后，由系統連接條形碼打印機制動生成送檢標本條形碼或二維碼。手術室護理人員使用系統掃描標本袋上的條形碼或二維碼，系統可自動顯示標本袋內標本的相關信息以及轉運狀態，由病理科檢驗標本是否已接收。定期打印一式兩份標本清單，分別用于手術室保存核對以及病理科保存。b.提高手續處理效率。術前，手術醫師可登錄標本信息管理系統填寫電子病理申請單，系統可設置缺項提醒以防醫師遺漏部分信息。病理科在接收標記為日間手術標本時優先處理。

1.3 觀察指標 ①記錄手術室持續質量改進實施前、實施后的日間手術標本管理不合格事件（淋巴結標本部位混淆、標本量不足或過多、血標本凝固等）發生情況。②對比持續質量改進實施前后的手術室日間手術病理標本固定、送檢用時。③統計持續質量改進實施前后日間手術標本管理不良事件（送檢時間與要求不符、標本信息缺漏等）發生情況。④隨機抽選院內50名醫師，調查其對持續質量改進實施前后日間手術標本管理工作中病理標本處理、送檢流程管理、標本信息填寫等環節的滿意度評分，各項工作滿意度均為100分，分數越高表示院內醫師對該項標本管理流程的滿意度越高。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件分析研究數據，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，若理論頻數≥5則采用χ2檢驗，若理論頻數＜5則采用連續性校正，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后標本質量不合格事件總發生率比較 實施后，手術室標本管理不合格事件總發生率為2.80%，低于實施前的11.60%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施前后標本質量不合格事件總發生率比較[n（%）]

2.2 實施前后病理標本固定及送檢用時比較 實施后，手術室病理標本固定及送檢用時短于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施前后病理標本固定及送檢用時比較（min，）

表2 實施前后病理標本固定及送檢用時比較（min，）

2.3 實施前后標本管理不良事件總發生率比較 實施后，手術室標本管理不良事件總發生率為1.47%，低于實施前的8.93%（P＜0.05）。見表3。

表3 實施前后標本管理不良事件總發生率比較[n（%）]

2.4 實施前后院內醫師對標本管理工作的滿意度比較實施后，院內醫師對病理標本處理、送檢流程管理、標本信息填寫的滿意度評分均高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 實施前后院內醫師對標本管理工作的滿意度比較（分，）

表4 實施前后院內醫師對標本管理工作的滿意度比較（分，）

3 討論

日間手術屬于一種交接流程較復雜、對工作效率要求較高的手術模式。目前，多數醫療機構日間手術科室管理制度仍待完善[4]。日間手術室中標本管理工作是手術管理的一項重要內容，標本管理制度不健全，可能會導致標本信息填寫出錯、標本送檢效率降低，而標本未及時送檢會降低日間手術患者的診治效率。基于此，需優化日間手術標本管理方法，簡化患者就診流程，提高其診治效率。

為探討能夠提高日間手術標本管理質量的方法，本研究以傳統手術室標本管理方法為對照，就日間手術標本管理中應用持續質量改進的效果進行觀察發現，落實持續質量改進可將手術室標本管理不合格事件總發生率控制在2.80%，低于實施前的11.60%，提示持續質量改進能夠提高日間手術標本管理質量。在日間手術標本管理工作中落實持續質量改進，能夠對該項工作的質量進行把控，通過組建質控小組、制定明確管理目標來帶動管理人員工作質量的提升，堅持持續性的質量控制理念，促使日間手術標本管理模式不斷更新、優化[5-6]。通過落實持續質量改進，日間手術標本管理人員能夠了解導致病理標本合格率下降的具體原因，根據問題類型將各項成因分別歸入操作水平、監督管理體系等范疇內進行針對性解決。在明確標本管理質量制約因素后，成立質控小組，通過定期抽查、集中討論、開展培訓及考核等方式評估標本管理質量，明確人為因素，如管理人員專業能力對標本質量的影響以及管理制度、監管體系缺失與標本合格率下降之間的關系。以上述評估結果為依據，對日間手術標本管理措施進行調整，能夠提高標本管理工作中各個環節的完成質量，從而消除可能影響標本合格率的不利因素。首先，從制度入手，在建立質控體系的前提下，結合最新的標本管理方法以及臨床人員的反饋意見調整標本管理規章制度，能夠使標本經手人員均依照科學的方法完成標本的分類、固定、消毒、轉運等工作[7]。在此基礎上，對日間手術標本處理的各個環節質量進行把控，運用嚴明的制度以及專人責任制來增強標本管理流程的規范性，避免因處理不規范而導致血標本凝固、標本污染，通過多人核對、逐一處理、分區擺放等方式防止護理人員混淆同一患者的多個標本，可降低標本不合格率。

依據規范科學處理標本，對提升標本管理水平有積極影響。本研究結果顯示，持續質量改進實施后，手術室標本管理不良事件總發生率為1.47%，低于實施前的8.93%。吳穎等[8]研究結果顯示，在對手術室標本管理工作實施質量改進措施后，手術室病理標本不規范送檢情況總發生率為4.00%，低于實施前的24.00%，與本研究結果一致，提示實施持續質量改進能夠增強日間手術標本管理措施規范性。對日間手術標本管理工作質量作持續性評估，并依據評估結果對目前存在問題的標本接收、分類、保管、交接等措施進行整改，可通過加強信息核查來減少信息交接失誤，通過開展培訓并加強考核來減少操作人員離體標本固定、信息填寫等方面的問題，促進其正確使用對應標本袋、容器存放標本，在規定時間內將標本移交至病理科，增強標本管理工作規范性[9-10]。配合院內感染防控措施，在標本處理期間根據標本類型采取針對性的感染預防措施，可減少標本污染。管理人員均按照標準有序開展標本處理及轉交工作，可縮短標本固定及轉運用時。在管理期間，采用信息化管理技術記錄每份標本的信息，使管理人員通過掃描條碼即能夠獲取標本信息，并利用信息管理系統實時登記標本的處理狀態，可提高標本送檢效率，便于多個科室人員迅速核對標本信息，減少信息差錯的發送[11-12]。本研究結果顯示，實施持續質量改進后的標本固定、送檢用時短于實施前，提示持續質量改進可提高標本處理效率。在持續質量改進影響下，日間手術標本管理的各項流程均在規范化要求下開展，病理科可及時拿到手術標本，且標本質量在質控人員監管下得以保證，有利于提高院內醫師對標本管理工作質量的滿意度。本研究結果還顯示，實施持續質量改進后院內醫師對標本管理工作的滿意度高于實施前，提示持續質量改進可提高院內醫師對日間手術標本管理工作的認可程度。

綜上所述，在手術室日間手術標本管理中落實持續質量改進，能夠對標本管理全流程完成質量進行把控，通過持續性的監管和調整來優化管理措施，提高標本處理效率及標本管理質量，增強標本管理措施規范性，提高院內醫師對日間手術標本管理工作的認可程度。