腹腔鏡與開腹完全結腸系膜切除術對結腸癌患者血小板活化、并發癥發生率及腫瘤復發的影響

張權昌，吳喬聯，劉 宇，趙 欣

（昆明市第二人民醫院普外科，云南 昆明 650000）

結腸癌是中老年群體多發惡性腫瘤，隨著飲食結構及生活習慣變化，在年輕群體中發生率越來越高[1]。該病早期無特異性癥狀，多數患者確診即為中晚期，且有較強的轉移性，治療難度較大，預后效果差[2]。完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）作為結腸癌近年新型治療手段，在改善免疫功能、延長患者生存期方面展現出顯著優勢，且經多項研究[3-4]證實。既往CME 采用的開放手術，創傷較大，術后恢復時間長，并發癥較多[5]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡輔助下CME 在臨床應用愈加廣泛，其創傷輕微、可促進術后早期病情恢復[6]。有研究[7]顯示，手術操作會導致血小板活性變化，進而影響凝血功能，不利于患者預后。目前，臨床上關于血小板活性在腹腔鏡CME 術后的變化情況，臨床鮮有報道。本研究進行對照分析，旨在進一步探究腹腔鏡輔助下CME 治療結腸癌的臨床優勢，以為后續患者治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究遵循《世界醫學會赫爾辛基宣言》[8]進行前瞻性對照分析，經我院倫理委員會審批后實施。選取2020 年1 月至2022 年1 月昆明市第二人民醫院80 例結腸癌患者，參照《中國結直腸癌診療規范》[9]相關標準，并經影像檢查、實驗室檢查確診。入選條件：均為右側結腸癌患者；具備手術指征；均為美國癌癥聯合委員會[10]（AJCC）Ⅱ～Ⅲ期；無結直腸手術史；患者或家屬簽署同意書。排除條件：臟器功能不全患者；遠端轉移患者；凝血功能、免疫功能缺陷者；合并其他惡性腫瘤患者。以電腦隨機法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。

1.2 手術方式

患者入院后完成血常規、影像、病理、生命體征等相關檢查，并給予對癥支持干預，待生命體征符合手術標準后實施手術操作。對照組行CME，患者仰臥予以全身麻醉，于腹正中做切口建立工作通道。探查腹腔及腫瘤情況，清掃可疑的腫瘤轉移組織，分離內結腸系膜及血管，清掃血管根部淋巴結，夾閉并切斷腸系膜下血管，根據情況行結腸切除或斷端吻合。觀察組行腹腔鏡CME，患者取位、麻醉同對照組。于臍上緣行切口穿刺建立13～16 kPa CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔。分別于左腋與臍水平線焦點、下腹中線恥骨上2 cm、劍突下2 cm 分別做操作孔與輔助操作孔。采用常規中間入路，分離并切斷腸系膜使腸系膜靜脈暴露，清掃周圍淋巴結，結扎血管根部，依次將回結腸、右結腸與中結腸血管右支分離，繼續行淋巴結清掃。對Toldts 間隙進行拓展，使腎前筋膜、十二指腸與胰頭位置暴露，切除大網膜，避開回盲部分離腸系膜及肝曲至升結腸，使內側回腸貫通，游離遠端回腸，于右腹部小切口切除病灶。

1.3 觀察指標

（1）圍術期情況：手術時長、術中出血量、術后引流量、肛門排便時間、肛門排氣時間及住院天數；（2）淋巴結清掃情況：記錄2 組各期淋巴結清掃數量及陽性、左右半結腸淋巴結清掃數量；（3）術后并發癥發生率：記錄2 組切口感染、吻合口瘺、淋巴瘺、不完全性腸梗阻、下肢深靜脈血栓等發生率；（4）血清炎性指標：采集患者術前及術后1 d、5 d 外周靜脈血5 mL，離心15 min 分離血清低溫冷藏。以ELISA 測定白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒購自Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited；（5）血小板活化指標：以流式細胞儀（碧迪生物科學，型號：BD FACSCanto）檢測術前及術后1 d、5 d 血小板-中性粒細胞聚集體（PNA）、血小板-淋巴細胞聚集體（PlyA）、血小板-單核細胞聚集體（PMA）、血小板-白細胞聚集體（PLA）；（6）術后隨訪1 a，觀察2 組患者復發與無復發生存情況。

1.4 統計學處理

以EXCEL 校驗，采用SPSS25.0 進行數據分析，計量資料采用（）描述，以t檢驗，多時點比較以重復測量的方差分析。計數資料采用n（%）表示，當理論頻數T≥1 且 ＜ 5 時，采用校正χ2檢驗，當理論頻數T≥5 時，采用未校正χ2檢驗。均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組基線資料

2 組年齡、性別、體重指數、位置、AJCC 分期及合并疾病等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組基線資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [（）/n（%）]

表1 2 組基線資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [（）/n（%）]

2.2 2 組手術相關指標

與對照組相比，觀察組術中出血量與術后引流量較低，肛門排氣、排便時間及住院天數較短（P＜ 0.05）；2 組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組手術相關指標比較（）Tab.2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

表2 2 組手術相關指標比較（）Tab.2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組淋巴結清掃情況

2 組Ⅰ期、Ⅱ期淋巴結清掃數量相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），與對照組相比，觀察組Ⅲ期淋巴結清掃數量及陽性、左右半結腸淋巴結清掃數量較高（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組淋巴結清掃情況比較[（），個]Tab.3 Comparison of lymph node dissection between the two groups [（），each]

表3 2 組淋巴結清掃情況比較[（），個]Tab.3 Comparison of lymph node dissection between the two groups [（），each]

*P ＜ 0.05。

2.4 術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組術后并發癥發生率比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups [n（%）]

2.5 血清炎性指標

2 組術前血清IL-6、CRP 相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后1 d 至5 d，2 組血清IL-6、CRP 先升高后下降（P＜ 0.05），觀察組術后1 d 血清IL-6、CRP 均低于對照組（P＜ 0.05），2 組術后5 d 血清IL-6、CRP 相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 2 組血清炎性指標比較（）Tab.5 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（）

表5 2 組血清炎性指標比較（）Tab.5 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（）

與術前比較，#P ＜ 0.05；與對照組比較，*P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

2.6 血小板活化指標

2 組術前PLA、PlyA、PMA、PNA 相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后1 d 至5 d，2 組PLA、PlyA、PMA、PNA 先升高后下降（P＜ 0.05），觀察組術后1 d PLA、PlyA、PMA、PNA 均低于對照組（P＜ 0.05），2 組術后5 d PLA、PlyA、PMA、PNA 相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表6。

表6 2 組血小板活化指標比較[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

表6 2 組血小板活化指標比較[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

與術前比較，#P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

表6 2 組血小板活化指標比較[（），%]（2）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（xˉ±s），%]（2）

表6 2 組血小板活化指標比較[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

與術前比較，#P ＜ 0.05；與對照組比較，*P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

2.7 腫瘤復發與生存情況

2 組均未出現脫落病例。觀察組術后1 a 復發1 例，無復發生存率97.50%（39/40）；對照組復發7 例，無復發生存率為82.50%（33/40）。觀察組術后1 a 無復發生存率低于對照組（P＜ 0.05），見圖1。

圖1 術后1 a 無復發生存曲線Fig.1 Recurrence-free survival curve 1 year after surgery

3 討論

隨著診斷技術發展，結腸癌早期診出率不斷升高，為結腸癌早期治療提供了有利條件。手術作為結腸癌主要治療方案，其主要目的是盡可能切除病灶，延長患者生存期，改善生存質量，部分患者及時接受治療可獲得治愈可能[11]。CME 是結腸癌現階段常用治療方案，其以胚胎可解剖學為基礎，盡可能減輕損傷，抑制腫瘤細胞轉移。而Sica GS 等[12]研究顯示，傳統CME 忽略升降結腸系膜存在，易導致淋巴結殘留，增加復發風險，同時術中切口較大，腹腔感染風險較高。

近年腹腔鏡技術迅速發展，推動了CME 應用進程。腹腔鏡技術將微創技術與快速恢復理念有機結合，可有效彌補開放CME 的不足，促進預后改善。腹腔鏡CME 較開放CME 具有以下優勢[13-14]：（1）腹腔鏡直視下操作，可清晰辨別腫瘤邊界，同時銳性分離組織，無撕裂情況，有助于腫瘤徹底切除，預防術后復發；（2）切口直徑較小，組織損傷輕微，能降低出血量，減輕對微循環的破壞，提高安全性。本研究中，與對照組相比，觀察組術中出血量與術后引流量較低，肛門排氣、排便時間及住院天數較短，淋巴結清掃數量較高（P＜ 0.05），這與陸峰等[15]研究基本一致，而手術時間與陸峰等[15]研究結果不一致，可能與樣本量有關。外科手術會對機體造成損傷，影響患者預后。本研究結果顯示，術后觀察組并發癥發生率較對照組降低（P＜ 0.05），這可能與觀察組手術創傷輕微、術后病情恢復較快有關。為進一步證實腹腔鏡CME 的近期療效，本研究術后隨訪1a 表明，觀察組復發率低于對照組，無復發生存時間長于對照組（P＜ 0.05），由此可見，腹腔鏡CME 在預防術后復發和延長患者生存期方面具有顯著優勢。筆者認為：該術式可清晰術野，降低腫瘤邊界辨別難度，從而使腫瘤徹底切除。但該術式存在局限性，腹腔鏡CME 中結扎腸系膜血管、清掃周圍淋巴結、顯露腸系膜上靜脈和胰頭被認為是極為復雜的操作步驟，因此，對醫生的技術要求較高。

外科手術雖能有效治療結腸癌，但同時也會引起機體損傷，增加一定治療風險[16]。受圍術期多種因素影響，機體應激反應被激活，促使IL-6、CRP 等炎性因子釋放，加劇機體局部炎癥級聯反應，從而導致組織損傷加重[17]。因此，監測機體炎癥指標濃度變化情況，不僅能掌握機體損傷程度，還能作為評估預后效果的重要指標。本研究經動態監測可知，術后1 d 2 組血清IL-6、CRP水平均較術前升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），表明相比開腹CME，腹腔鏡CME 具有操作精準、創傷輕微等多種優勢，而2 組術后5 d上述炎癥指標水平差異無統計學意義，可能與病灶切除、術后病情逐漸恢復相關。另外，血小板作為血液重要組成部分，在維持毛細血管壁完整方面起著重要作用[18-19]。Ren J 等[20]研究指出，血小板活性增強會影響機體凝血功能，促使血栓堵塞血管，進而影響患者預后。本研究中，術后1 d 2 組PLA、PlyA、PMA、PNA 均較術前升高，說明2 種手術方式均會促使血小板活化，而觀察組低于對照組（P＜ 0.05），考慮原因可能是：（1）腹腔鏡手術組織損傷輕，可減少術中失血量，有助于恢復術后血流灌注，改善血液微循環，進而抑制血小板活化因子表達；（2）切口小，操作基本處于密閉狀態，能降低感染對局部組織影響，也是減緩血小板活化的重要原因。

綜上所述，2 種方式行CME 治療結腸癌手術難度相當，但腹腔鏡CME 術中出血量較低，能抑制血小板活化，減輕炎癥反應，促進病情恢復，同時淋巴結清除率高，降低復發風險，延長生存期，且能減少并發癥發生。但本研究隨訪時間較短，遠期療效尚未明確，有待延長隨訪時間作進一步分析。