兩種截骨術治療膝內側間室骨關節炎的效果對比

肖馬平，馮爽，王永

南通市第二人民醫院骨科，江蘇南通 226001

膝內側間室骨關節炎通常會導致患者關節畸形并且存在明顯的疼痛感，以至于其生活質量逐漸下降，從而導致其最后不得不采取全膝關節置換術進行治療，對社會以及患者家庭帶來顯著的醫療負擔[1-2]。伴隨著臨床保膝手術在臨床治療過程中使用頻率的增加，腓骨解雇以及內側開放性楔形脛骨高位截骨等手術治療操作也隨之不斷地發展與完善，一定程度上能夠有效減少實施全膝關節置換術的患者例數[3]。為此，本文選取2021 年1 月—2022年1 月南通市第二人民醫院治療的40 例膝內側間室骨關節炎患者為研究對象，在臨床治療過程中采取腓骨截骨、內側開放性楔形脛骨高位截骨兩種手術方式，研究比較其臨床治療，旨在為臨床治療方案的選擇提供一定借鑒依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院所治療的膝內側間室骨關節炎患者40 例，根據兩組手術治療方案將其均分為對照組（采取腓骨截骨術進行治療，20 例）與觀察組（采取內側開放性楔形脛骨高位截骨進行治療，20例）。其中對照組男性11 例，女性9 例；年齡55～76 歲，均值（63.95±5.08）歲；體質指數17～25 kg/m2，均值（20.47±3.07）kg/m2。觀察組男性12 例，女性8例；年齡53～77 歲，均值（65.16±3.26）歲；體質指數18～24 kg/m2，均值（21.97±1.19）kg/m2。以上內容比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：單一膝內側間室骨關節炎患者；關節活動受限內翻＜15°,屈曲攣縮≤10°患者；配合臨床隨訪者；患者或家屬知情同意者。

排除標準：患有常有明確的膝關節勞損傷、化膿性關節炎者；有外傷者；行走不便者。

1.3 方法

對患者均采取硬膜外麻醉方式，指導與幫助其保持仰臥位姿勢，將其下肢抬高驅血后使用止血帶。

1.3.1 對照組（腓骨截骨術） 通過比目魚以及腓骨長短肌間隙順利進入機體，對骨膜組織進行合理的剝離后，促使腓骨完全暴露在手術治療視野之中，對腓淺神經與腓深神經做好對應的保護工作，采取鈍性分離來促使腓骨暴露，在腓骨頭下方（大約6 cm）處使用線鋸對腓骨進行截除（長度大約在1.5～2.0 cm 之間），對斷端進行修整，使用骨蠟對其進行封閉，在止血結束后對手術治療切口進行逐一縫合處理，未放置引流管，在下肢部位使用彈力繃帶進行加壓包扎處理。

1.3.2 觀察組（內側開放性楔形脛骨高位截骨術）在患者鵝足前緣部位建立手術治療切口（長度大約為8 cm，切口方向為朝后上方）逐一分離皮膚組織、皮下組織以及筋膜組織等，使得鵝足止點有效地暴露在手術治療視野下，在截骨過程中應該在指向腓骨頭放置克氏針（數量為1 枚，內側放置導針位置與關節面之間的距離應該≥3 cm，合頁部位和關節面之間的距離應該≥1.5 cm）。在C 臂機正側位與側位透視引導下，時刻關注克氏針放置方向，在其位置放置滿意后，保持同一高度水平放置第二枚克氏針（與第一枚克氏針保持1～2 cm 的平行距離），同時應用擺鋸于克氏針下方部位實施接骨（橫斷面）操作，和第1 截骨面大約110°方向使用相對較窄的鋸片對其前方進行截骨（冠狀面）操作，確保對側合頁的保留。同時對第1 截骨面依次使用骨刀、撐開器來保持截骨間隙。在C 臂機正位與側位透視下了解截骨實際角度以及后傾角度等相關內容，直至滿意。在脛骨淺內側合理放置Tomofix 鋼板材料，并且使用螺釘對其進行固定。在透視引導下了解具體固定位置以及力線，在滿意后對手術治療切口進行有效的沖洗，進行止血干預，隨后合理放置異體骨，在切口部位放置引流管。然后對切口進行縫合處理，并且使用無菌敷料進行包扎。

1.3.3 術后操作 等待兩組患者麻醉藥效完全消失后，及時引導其開展下肢肌肉運動，避免其發生深靜脈血栓情況。在觀察組手術后24 h 內，根據患者實際情況，合理拔出引流管。如果患者手術結束沒有出現強烈的疼痛感以及不適感，對照組則可使用助行器下的活動，然觀察組在手術后4 周才能下的活動，患肢需局部負重（重量大約在5～20 kg 之間）。在手術8 周后，對其進行X 線復查工作，了解身體預后狀況，在此基礎上對其實施完全負重干預。

1.4 觀察指標

①比較分析兩組患者臨床療效，其中主要涉及手術治療時間、止血帶使用時間、失血量以及血紅蛋白變化量。其中失血量計算方式如下：失血量=患者血容量×（手術前后紅細胞比容之差）+異體輸血量（兩組均無異體輸血量）[4]。

②比較兩組患者術后不同時間VAS 分數變化情況，采取視覺模擬評估量表（Visual Analogue Scale, VAS）在手術結束后8、16 h 以及24 h 對患者進行評估，VAS 分數為0～10 分，當患者分數在0 分，表示其無疼痛感；當分數在1 分～3 分時，疼痛感為輕度；當分數在4 分～7 分時，疼痛感為中度；當分數在8 分～10 分，疼痛感為重度[5]。當患者分數越高，則疼痛感則愈加強烈。

③比較兩組患者治療前后膝關節功能（Hospital for special surgery, HSS）分數與骨性關節炎（Weern Otario and Mcmaster Universities Osteoarthritis, WOMAC）分數，當患者HSS 分數越高，則表示其膝關節功能恢復效果良好，當患者WOMAC 分數越高，則表示其骨關節炎程度改善效果良好[6-7]。

1.5 統計方法

將本次研究所得所有的數據均放置于SPSS 25.0 統計學軟件中進行計算，其中符合正態分布的計量資料則使用（±s）進行表示，并且進行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

較之對照組，觀察組失血量、血紅蛋白變化量均相對較多，差異有統計學意義（P＜0.05），然后兩組手術治療時間與止血帶使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(±s)

表1 兩組患者臨床療效比較(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值手術治療時間（min）98.73±20.01 99.05±20.58 0.050 0.961止血帶使用時間（min）80.52±9.79 82.36±7.53 0.666 0.509失血量（mL）251.28±84.44 327.62±115.84 2.382 0.022血紅蛋白變化量（g/L）19.46±8.35 26.61±7.07 2.923 0.006

2.2 兩組患者術后不同時間VAS 分數比較

較之對照組，觀察組術后16 小時VAS 分數較低，差異有統計學意義（P＜0.05），然而兩組術后8、24 hVAS 分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時間VAS 分數比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術后不同時間VAS 分數比較[(±s)，分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值術后8 h 1.57±0.67 1.21±0.86 1.477 0.148術后16 h 1.86±0.97 1.32±0.57 2.147 0.038術后24 h 1.65±0.67 1.74±0.73 0.406 0.687

2.3 兩組患者治療前后HSS 分數與WOMAC 分數比較

兩組患者治療前后HSS 分數與WOMAC 分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但是組內比較，較之治療前，兩組患者治療后HSS 分數與WOMAC 分數均更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后HSS 分數與WOMAC 分數比較[(±s)，分]

表3 兩組患者治療前后HSS 分數與WOMAC 分數比較[(±s)，分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值HSS 分數治療前64.51±11.31 64.44±12.47 0.019 0.985治療后47.57±14.02 47.12±15.42 0.097 0.924治療后（84.04±6.51）*（85.71±8.41）*0.702 0.487 WOMAC 分數治療前（28.89±9.08）*（33.47±9.77）*1.536 0.133

3 討論

現階段臨床對于膝內側間室骨關節炎患者采取腓骨截骨或者脛骨高位截骨治療還存在較為明顯的爭議，就手術相關指征而言，上述兩種截骨術均存在較為良好的臨床療效；然而就臨床治療理念而言，兩種存在明顯的差異[8]。腓骨截骨治療優勢如下：①較之脛骨高位截骨術而言，腓骨截骨術手術操作較為簡單，對患者帶來的創傷影響較輕，切口相關并發癥發生概率較低[9]。②患者住院治療時間較短，分析其原因，是因為患者在治療過程中不需使用內固定物，為此其價格也較低。③患者手術后身體恢復速度較快。但是此種治療方式也存在一定的不足之處，具體如下：①在開展腓骨截骨治療過程中，可能會導致患者腓深神經組織受到一定程度的牽拉損傷影響[10]。②倘若截骨距離相對較近，可能會導致患者出現骨橋連接不良等情況[11]。③可能會對深部血管造成消極影響，同時還可能導致患者發生骨筋膜室綜合征以及血栓等并發癥。從本研究結果可知，對照組術后24 h VAS 分數更低，可能是因為腓骨截骨術治療時間較短，操作較為簡單，對患者帶來的創傷影響較輕，術后身體恢復速度較快，反觀脛骨高位截骨對患者帶來的創傷影響較大，患者手術后身體康復速度較慢。但是兩組患者VAS分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

實施內側開放性楔形脛骨高位截骨其治療的最終目的在于調整、改善肢體力線，同時將肢體負重由于處于退化狀態的內側室逐漸轉移到沒有受到任何不良影響的外側室之中[12]。較之常規外側封閉楔形脛骨高位截骨而言，脛骨高位截骨治療優勢如下：①內側開口因為能夠利用術中透視引導下，利用器械對其進行撐開處理，同時在冠狀面以及矢狀面上具備良好的精度，能夠有效發揮校正的治療作用，能夠結合實際需求對應調整糾正角度，從而有利于提高矯正的精確度。②能夠有效地防止近端脛腓關節發生斷裂情況或者近端腓骨被截骨處理，從根本上減少對腓總神經帶來的損傷影響[13]。③倘若臨床治療需求，此種治療方式在理論層面上最大限度地保留了患者骨量，能夠為患者后續實施全膝關節置換術奠定良好的條件；并且理想患者特點主要涉及年齡＜60 歲，體質量處于正常水平，活動范圍適宜，并且關節穩定性良好等[14]。但是此種手術治療操作也存在一定的不足之處，可能會導致矯正過度或者矯正角度不佳等情況，還可能會導致患者截骨部位愈合效果不佳或者愈合速度較為緩慢；還會導致患者發生血栓或者神經血管受到不良損傷影響，以至于固定效果不佳[15]。為此，在采取此種手術治療時，應該提前做好手術設計工作，在手術操作過程中始終保持嚴謹、仔細的工作態度，從而有利于降低相關并發癥的發生概率。有相關臨床研究表明，對于嚴重膝內側間室骨關節臨床治療過程中采取雙平面截骨術，臨床治療效果顯著。但是為了更好地防止由于截骨而導致側合頁發生骨折，在對患者實施內側開口楔形脛骨截骨過程中，應該有效地進行前后皮質截骨操作（將其終點始終控制在腓骨頭水平中）。本研究結果顯示，兩組手術治療時間、止血帶使用時間、術后8 h 疼痛感[（1.21±0.86）分vs（1.57±0.67）分]與24 h 疼 痛 感[（1.74±0.73）分vs（1.65±0.67）分]比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與張猛等[16]研究中疼痛評分[（3.74±0.60）分vs（4.12±0.56 分]（P＜0.05）比較結果不同。分析其原因，治療時間、失血量以及疼痛感均始終是患者重點關注的治療指標，同時也會直接影響患者對臨床治療的滿意程度，為此手術醫生會不斷提高自身操作水平，避免對患者帶來不良影響。然而有李曉東等[17]學者表示，腓骨截骨能夠明顯降低患者脛骨平臺內側應力，進而改善患者在治療過程中的疼痛感，緩解其活動不便等一系列臨床癥狀，能夠有效改善患者相關功能分數，抑制疾病的發展進程。同時，兩組患者治療前后HSS 分數[（64.44±12.47）分vs（64.51±11.31）分]比較,差異無統計學意義（P＞0.05），與楊曉斐等[18]學者術前與術后6 個月HSS 分數[（66.2±6.2）分vs（80.1±2.1）分]研究結果類似。分析其原因，是因為截骨會對脛骨平臺所導致對生物力學進行調整，通過手術操作對腓骨進行去除后，內側脛骨平臺的應力值會存在明顯的變化，內部應力水平明顯下降，中部應力保持不變，但是外部應力會明顯增加。但是外側脛骨平臺應力值則呈明顯的上升趨勢，為此其內部應力值處于較高區間中。

綜上所述，在膝內側間室骨關節炎臨床治療過程中采取腓骨截骨、內側開放性楔形脛骨高位截骨術，均能夠明顯改善患者臨床癥狀，緩解其疼痛感，可以達到臨床治療目標，同時兩種截骨方式均存在各自的優勢以及不足之處，為此臨床治療過程中應該結合患者實際情況，了解其治療需求，對其選擇適宜的截骨術進行治療。