舌壓抗阻反饋訓練結合rTMS 用于腦梗死后吞咽障礙康復治療中的效果

蘇慶慶，苗新旗

徐州市中心醫院理療科，江蘇徐州 221009

吞咽障礙為腦梗死常見并發癥，發病后患者不能正常將食物輸送至胃內，伴隨喉嚨痛、嘶啞、嗆咳等癥狀，甚至引發脫水、吸入性肺炎、噎嗆等，影響患者身心健康[1]。吞咽障礙合并腦梗死后，因對疾病不了解，生理、心理層面均出現不良狀況，配合度較低，不利于病情康復[2]。對此需加強患者康復訓練。舌壓抗阻反饋訓練（tongue pressure resistance feedback training, TPRFT）即利用抗阻壓力，干預患者舌骨上肌群力，改善其吞咽功能，但單一使用此法效果有限[3]。重復經顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation, rTMS）屬于物理療法之一，通過時變磁場，建立感應電場，神經纖維去極化，干擾腦內代謝，可助力患者吞咽障礙恢復[4]。基于此，研究以2021 年12 月—2022 年12 月徐州市中心醫院收治的88 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，分析TPRFT+rTMS 的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，隨機分為觀察組、對照組，每組44 例。對 照 組：男24 例，女20 例；年 齡51～74 歲，平 均（62.24±2.12）歲。觀察組：男23 例，女21 例；年齡52～73 歲，平均（62.20±2.11）歲。對比兩組患者年齡、性別資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者或家屬知情同意。研究已得徐州市中心醫院倫理核準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①CI 確診患者；②資料真實患者；③初次發病，且發病前無吞咽障礙患者；④發病72 h內吞咽障礙患者。

排除標準：①重要臟器疾病患者；②帕金森、癡呆等神經疾病史患者；③口咽部肌肉器質性疾病患者；④病情危重患者。

1.3 方法

對照組采用TPRFT：訓練用中低頻治療儀（型號V-ML401；粵械注準20182260279；粵食藥監械生產許20162802 號），舌泡置于舌或唇上，囑咐患者擠壓舌泡，且力量發揮到極致，計算舌或唇肌最大壓力值，初始值：壓力值1/2，舌頭向上，保證舌壓實時值高于目標值（以患者舌肌最大壓力值調整目標值），維持時間要長，如有疲累感，暫停30 s，再開始，如此循環5 次/d。

觀察組采用TPRFT+rTMS：TPRFT 方法同上，訓練以經顱磁刺激治療儀—磁場刺激儀（型號YRD CCY-1；鄂食藥監械生產許20130413 號；生產企業：五哈依瑞德醫療設備新技術有限公司）為主，指導患者在治療椅子上坐下，放松全身，于頭顱額下回后部、中央前回最下部、初級運動區皮質面部代表區前尾側-頭顱前外側皮質處，用圓形線圈探頭，以3 Hz 頻率行刺激，運動閾值80%MT，6 000 次/次刺激，1 次/d。

兩組患者均訓練4 周。

1.4 觀察指標

洼田飲水試驗分級。患者飲溫開水30 mL，1級：嗆咳不顯著，5s 內喝完水，且輕松順利；2 級：嗆咳且5 s 內一次性飲水，或無嗆咳時5 s 內分2 次喝完水；3級：有嗆咳且＞5 s 飲完水；4 級：有嗆咳且＞5 s 分2 次喝完水；5級：嗆咳多次且10 s內完成喝水。

吞咽障礙恢復情況。評定標準：標準吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment,SSA），分值18～46 分，分值越高吞咽風險越高；滲漏誤吸量表（Penetration Aspiration Scale, PAS），分值1～12 分，分值越高，誤吸風險越高；功能性經口進食量表（Functional Oral Feeding Scale, FOIS），分值1～7分，分值越高越良好。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較

訓練后觀察組1～2 級、3 級，均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較[n(%)]

2.2 兩組患者吞咽障礙恢復情況比較

觀察組SSA、PAS 評分均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），FOIS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吞咽障礙恢復情況比較[(±s),分]

表2 兩組患者吞咽障礙恢復情況比較[(±s),分]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值SSA PAS FOIS訓練前37.68±4.17 38.02±4.02 0.389 0.698訓練后26.59±3.68 30.81±4.13 5.060＜0.001訓練前7.62±0.37 7.58±0.73 0.324 0.747訓練后4.77±0.62 5.28±0.58 3.985＜0.001訓練前1.37±0.96 1.44±0.84 0.364 0.717訓練后3.72±1.41 2.26±1.35 4.961＜0.001

3 討論

腦梗死后吞咽障礙多因舌咽/迷走/舌下神經所致核/核下性受損，假性延髓麻痹率加大，舌運動阻礙較大，口腔內食物移動至咽/食管位置后，阻礙明顯，無法移動，形成吞咽障礙[5]。因腦梗死者所進食的食物殘留咽處時間不短，誤吸可能性較大，吸入性肺炎發生率較高，加之嗆咳次數較多，患者對進食有一種強烈的抵觸感、恐懼感，不僅機體營養不良，甚至加重患者心理負擔，嚴重影響其正常生活，降低生活質量[6-7]。

本研究結果顯示，訓練前兩組洼田飲水試驗分級對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后觀察組1～2 級、3 級均高于對照組（P＜0.05）。說明此法可緩解患者吞咽障礙癥狀，分析其原因可知：rTMS 能限制腦皮質網絡系統，強化腦皮質層興奮度，導致突觸間距離縮小，腦代償功能有所改善，緩解吞咽困難癥狀[8-9]。TPRFT 能提升中樞神經可塑性，雙側吞咽皮質激活面積擴張，刺激初級感覺/運動及前區，舌運動性能改善，吞咽功能恢復[10]。TPRFT 可突出舌肌力量，加強咽部壓力，聯合rTMS，加快咽部壓力波傳播速度，有利于吞咽障礙恢復[11]。觀察組SSA、PAS 評分均較對照組低（P＜0.05），FOIS 評分較對照組高（P＜0.05）。說明此法可助力吞咽障礙康復，分析其原因可知：rTMS經連續的磁信號對相關神經中樞進行刺激，重建突觸結構，促使皮層感覺區擴張，有效調節其中樞神經功能，保證舌更靈活，促進局部肌肉功能得以恢復，助力吞咽功能的改善[12]。TPRFT 利用吞咽訓練儀實時反饋患者訓練情況，合理調整其目標值和實際訓練值存在的差異，通過上抬舌體訓練，助力患者進食，減輕進食恐懼感[13]。兩者聯合，延長舌體上抬保持時間，提高舌肌力量，防止患者誤吸[14]。魏靜然等[15]研究中觀察組行TPRFT+rTMS，對照組行常規吞咽訓練，訓練前兩組洼田飲水試驗分級對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后兩組洼田飲水試驗分級均有所降低，觀察組1 級（56.67%）、2 級（40.00%）均 高 于 對 照 組1 級（43.33%）、2 級（38.33%）（P＜0.05），這一點和本研究結果具備一致性。本研究訓練后1～2 級、3 級比較，觀察組均較對照組高（P＜0.05）。說明此法可改善患者吞咽情況。原因如下：兩者聯合，對患側腦半球進行刺激，限制局部蛇精細胞活動，皮質興奮程度有效縮減，重建患側半球神經網絡，吞咽功能得到更好地調節。

綜上所述，針對腦梗死后吞咽障礙患者用TPRFT+rTMS，FOIS 評分均有所提高，SSA、PAS 評分均明顯下降，吞咽功能障礙得到有效改善。