經皮球囊擴張血管成形術（PTA）治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的有效性評價

靳東

徐州市礦山醫院腎內科，江蘇徐州 221009

血液透析（haemodialysis, HD）為臨床常用終末期腎臟疾病治療手段，通過HD 治療能夠有效發揮腎臟替代作用，有效清除患者血液中代謝廢物與有毒物質，可有助于延長患者生存時間[1]。動靜脈內瘺是當前臨床應用較為理想的HD 血管通道，予以HD 患者動靜脈內瘺術可有效疏通其血管通路，保障HD 治療順利開展[2]。但受到動靜脈內瘺反復穿刺、壓迫、感染、動脈硬化等相關因素影響，極易發生狹窄、閉塞等問題[3]。動靜脈內瘺狹窄較為常見，其主要與感染、血栓形成、內膜增生、靜脈壓增高等有關，一旦發生可導致患者晚期內瘺無法使用[4]。目前臨床針對動靜脈內瘺狹窄的治療手段較多，如采取置管溶栓、內瘺重建術、經皮球囊擴張血管成形術（percutaneous transluminal sngioplasty, PTA）等，不同治療措施的效果與安全性均存在一定差異[5]。本研究以2021 年1 月—2023 年1 月間徐州市礦山醫院腎內科收治的70 例HD 動靜脈內瘺狹窄患者為研究對象，分析予以PTA 治療的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎內科收治的70 例HD 動靜脈內瘺狹窄患者為研究對象，以隨機數表法分為兩組，每組35 例。對照組中男19 例，女16 例；年齡42～75歲，平均（52.64±5.37）歲；瘺管使用時間3～35 個月，平均（18.12±5.41）個月；動靜脈瘺位置左側19 例，右側16 例；原發病為慢性腎病9 例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病8 例，多囊腎2 例，其他2 例。觀察組中男20 例，女15 例；年齡42～76 歲，平均（52.77±5.45）歲；瘺管使用時間3～37 個月，平均（18.20±5.35）個月；動靜脈瘺位置左側21 例，右側14 例；原發病為慢性腎病9 例，高血壓腎病15 例，糖尿病腎病7 例，多囊腎1 例，其他3 例。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）》[6]中相關標準，且經C 血管成像、動靜脈內瘺B 超顯示血管直徑≤2.5 mm，血管狹窄＞50%患者；②規律透析患者；③臨床資料完整患者；④患者及家屬均知情同意。

排除標準：①嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；②嚴重呼吸系統疾病者；③血液系統疾病者；④認知、溝通障礙者；⑤腫脹手綜合征致動靜脈瘺HD 穿刺困難者；⑥動靜脈內瘺感染者。

1.3 方法

對照組采用內瘺重建術治療：實施超聲引導下臂叢神經阻滯，于吻合口近端作縱行切口，控制長度2 cm 左右，于淺筋膜、脂肪組織交界位置向吻合口處游離明顯增粗的內瘺靜脈端，觀察到吻合口、近端靜脈出現顯著增生狹窄；剪開深筋膜，游離橈動脈。結扎靜脈遠端齊狹窄處，以稀肝素鹽水溶液（0.9%）擴張近端，再以止血夾將橈動脈夾閉，作縱行切口，長度控制為6～8 cm，修整靜脈側血管，連續吻合靜脈、動脈、端側（應用7-0 無損傷縫線），期間注意保護血管內膜，放開止血夾后，若未發現活動性出血，將切口縫合，完成手術。

觀察組采用PTA 術治療：針對淺表血管病變者采用超聲全程觀察、評估內瘺血管，包括動靜脈的狹窄位置、程度，是否有血栓形成，對患者內瘺狹窄情況進行觀察、掌握。選擇合適的穿刺點（頭靜脈或貴要靜脈，也可選擇橈動脈遠端）進行穿刺，而后置入血管鞘，在彩超引導下，順導絲置入球囊導管（需注意定位球囊在內瘺狹窄處）。針對疑似中心靜脈病變者采用數字減影血管造影行血管造影，采用Seldinger 技術穿刺頭靜脈或貴要靜脈，而后置入血管鞘，并沿血管鞘置入造影導管，注射50 mL 碘海醇[國藥準字H20103186；規格：100 mL∶30 g（I）]行數字減影血管造影，觀察患者血管狹窄情況，順導絲置入球囊導管（須注意定位球囊在內瘺狹窄處）。調節壓力10～20 atm 持續擴張血管狹窄段，持續2 min/次，擴張至球囊壓跡消失。針對節段性/多發性狹窄者，需行近心端至吻合口處逐段擴張；術中予以肝素0.5 mg/kg 全身性肝素化，術后持續口服阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078；規格：100 mg）6～9 個月，100 mg/d。

1.4 觀察指標

①對比手術前后內瘺狹窄處內徑、峰值流速、肱動脈血流量、泵控血流量。

②以術后血管造影檢查評估，統計術后血管內瘺狹窄發生率。

③統計感染、血管栓塞、血管破裂、出血、血管周圍血腫并發癥發生情況。

④統計內瘺通暢率及內瘺血管狹窄改善個數。以彩色多普勒超聲診斷儀測量治療前后狹窄部位血管內徑，觀察透析血流量。以內瘺狹窄處直徑/經皮腔內血管成形直徑＞2/3，血液透析時自體動靜脈瘺泵控血流量＞250 mL/min，未出現透析機靜脈壓明顯升高為內瘺通暢標準。

1.5 統計方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件處理數據，計數資料以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

術前，兩組手術相關指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組內瘺狹窄處內徑、肱動脈血流量、泵控血流量均高于對照組，峰值流速低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值狹窄處內徑（mm）術前1.51±0.22 1.52±0.25 0.178 0.860術后2.91±0.51 3.75±0.45 7.307＜0.001峰值流速（cm/s）術前540.12±53.62 541.23±54.16 0.086 0.932術后355.26±30.17 265.12±29.67 12.603＜0.001肱動脈血流量（mL/min）術前182.56±38.56 183.25±39.10 0.074 0.941術后482.56±78.51 558.26±87.59 3.807＜0.001泵控血流量（mL/min）術前162.35±20.15 161.85±21.06 0.101 0.919術后202.63±25.67 234.12±28.56 4.851＜0.001

2.2 兩組患者再狹窄發生率對比

觀察組再狹窄發生率為2.86%（1/35），較對照組的22.86%（8/35）更低，差異有統計學意義（χ2=4.590，P=0.032）。

2.3 兩組患者并發癥總發生率對比

觀察組并發癥總發生率為5.71%，較對照組的22.86% 更 低，差 異 有 統 計 學 意 義（χ2=4.200，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥總發生率對比

2.4 兩組患者動靜脈內瘺狹窄改善情況對比

兩組術后內瘺通暢率均為100.00%；觀察組內瘺血管狹窄改善個數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者動靜脈內瘺狹窄改善情況對比[(±s)，個]

表3 兩組患者動靜脈內瘺狹窄改善情況對比[(±s)，個]

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值內瘺血管狹窄改善個數1.89±0.21 2.68±0.42 9.953＜0.001

3 討論

HD 為臨床常見終末期腎臟疾病治療技術，其可幫助患者將體內過多水分及代謝廢物、毒素等清除到體外，進而延長患者生存期，改善其生存質量[7]。動靜脈內瘺的建立則是維持HD 的理想血管通路，而受到患者自身血管條件差異性的影響，臨床治療方案也有一定差異，一旦處理不當極易引發內瘺狹窄、閉塞等情況發生[8]。若內瘺狹窄/閉塞后未能進行及時有效的處理，不僅會導致內瘺無法使用，影響HD 治療效果，還可能誘發血栓、感染、心力衰竭、血管瘤、腫脹手綜合征等一系列嚴重并發癥，故積極防范動靜脈內瘺狹窄，并在動靜脈內瘺狹窄發生后及時采取安全有效的處理干預十分關鍵[9-10]。

臨床針對HD 動靜脈內瘺狹窄的治療手段較多，既往可選擇置管溶栓治療，其可通過使用尿激酶催化裂解纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶，進而達到降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子V/Ⅷ等作用，實現溶栓目的[11]。但尿激酶易引發出血，且難以有效解除狹窄處病變，對動靜脈內瘺狹窄的整體治療效果并不理想[12]。內瘺重建手術在動靜脈內瘺狹窄治療中則具有術后效果好、操作簡便等特點，且術中無須使用造影劑，可促進內瘺恢復通暢，但其也存在消耗血管資源、術后感染等風險，且有時需重復中心靜脈置管過度，有新狹窄出現可能[13-14]。PTA 則可于B 超引導下穿刺，能夠有效降低對患者血管內膜產生損傷，且經超聲屏幕可較清晰地觀察血管內外結構、周圍組織，從而明確介入儀器所處位置，提升穿刺成功率與狹窄內瘺擴張效果[15]。該術式還可有效保留造瘺血管資源，降低過多中心靜脈置管、對中心靜脈的損傷，有助于加快患者血流速度、增加血流量[16]。本研究結果可見，觀察組術后內瘺狹窄處內徑為（3.75±0.45）mm，較對照組的（2.91±0.51）mm 更高；觀察組再狹窄發生率為2.86%，較對照組的22.86% 更低，并發癥發生率為5.71%，較對照組22.86%更低；內瘺血管狹窄改善個數多于對照組（P＜0.05）。可見，通過PTA 治療可較好地幫助患者改善內瘺情況，并發癥少。王盛宇[17]在其相關研究中也發現，實施PTA 治療下，觀察組血管內徑為（3.90±0.90）mm，較對照組（內瘺重建術）的（2.10±0.70）mm 有顯著提高（P＜0.05），與此次研究結果具有一致性。PTA 操作簡單、安全性高、創傷小，可對內瘺狹窄處行多點擴張，有效節約血管資源[18]；PTA 能夠盡可能保留遠端血管，術后恢復快，將其用于HD 動靜脈內瘺狹窄治療中能夠更好地改善患者病情，減少并發癥，保障HD 治療順利進行。

綜上所述，予以HD 動靜脈內瘺狹窄患者PTA 治療效果顯著，能夠有效改善血流參數，減少手術并發癥，防范再狹窄，改善患者動靜脈內瘺狹窄情況。