完全平臥位逆行輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的臨床分析

夏杰平

儀征市中醫院外科，江蘇儀征 211400

泌尿系統由于其內部環境的特殊性，產生結石 的概率相對較高，且不同位置、體積等因素也使得結石的治療方法存在一定的差異。其中對上尿路區域內結石治療時首推輸尿管碎石手術，逆行軟鏡術式的應用范圍相對較廣，可最大程度降低對上尿路內皮組織的損傷[1]。既往手術操作過程中均需借助膀胱截石位的體位，這一體位在其他泌尿系統疾病手術時也較為常用，但如體位擺放不恰當、手術時間過長，均會導致下半身局部皮膚受壓，使得術后下肢深靜脈血栓、壓力性損傷等并發癥發生率大幅提升，而部分情況特殊的群體也無法完成該體位，導致手術難以實施[2]。因此臨床需尋找新型的體位配合手術，其中完全平臥位下的逆行輸尿管軟鏡碎石術在臨床上已經獲得成功，正在逐步推廣[3]。本次研究針選取2020 年12 月—2023 年4 月儀征市中醫院收治的60 例上尿路結石患者為研究對象，對比探討完全平臥位與截石位的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的60 例上尿路結石患者作為研究對象，均接受逆行輸尿管軟鏡碎石術治療，根據手術體位不同分為兩組，每組30 例。對照組中，男性22 例，女 性8 例；年 齡35～75 歲，平 均（51.29±3.02）歲。觀察組中，男性23 例，女性7 例；年齡36～74 歲，平均（51.31±3.05）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經超聲影像檢查確診上尿路結石疾病；②符合輸尿管軟鏡碎石術指征；③同意參與配合治療研究。

排除標準：①合并其他泌尿系統疾病者；②凝血功能異常者；③麻醉不耐受者；④合并精神方面疾病者。

1.3 方法

兩組患者在手術前均需實施影像學檢查，確定上尿路內結石的具體情況，包括位置、體積等，并對腎臟、尿路等功能予以評估，在排除本次手術禁忌證的前提下實施治療。本次研究中的逆行輸尿管軟鏡碎石術均由同一手術團隊實施操作，不更換團隊內任何成員，手術前無需預先放置雙J 管導尿引流。

觀察組實施逆行輸尿管軟鏡碎石術，術前指導其取完全平臥位，雙側下肢稍稍外展即可。對尿路口給予常規消毒處理后逆行放置輸尿管軟鏡，根據術前檢查結果伸入導絲，體外需使用C 形臂X 線機觀察，確認導絲順利進入腎盂內。軟鏡下觀察輸尿管內部具體情況，根據實際需求選擇相應規格的導引鞘，經由引流管排空膀胱后，沿導絲置入導引鞘。待其到達結石近端理想位置后，置入輸尿管軟鏡，觀察結石的具體情況，并啟動配套的鈥激光碎石器械，功率控制在20～35W，于軟鏡觀察下充分碎石。如患者自身排石能力有限，則可在手術過程中使用配套取石籃，將碎石后體積仍相對較大者取出。待碎石完畢后，在C 形臂X 線機觀察下置入雙J 管和導尿管。

對照組同樣實施逆行輸尿管軟鏡碎石術，手術方法和觀察組完全相同，但體位需選擇膀胱截石位。

兩組患者手術后首日均將常規導尿管拔除，隨后根據恢復情況判斷是否可出院休養。待術后恢復3～4 周時返院檢查，開展腹部X 線平片掃描，根據病情判斷是否可拔除雙J 管。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術所用時間、術中出血量、術后住院總時間記錄。②比較兩組結石清除率、并發癥發生率。③比較兩組D-二聚體，檢測兩組患者治療前后D-二聚體指標。

1.5 統計方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術所用時間、術中出血量、術后住院總時間比較

兩組患者手術所用總時間、術后住院總時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術所用時間、術中出血量、術后住院總時間比較(±s)

表1 兩組患者手術所用時間、術中出血量、術后住院總時間比較(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值手術所用時間（min）120.23±15.18 119.96±15.21 0.069 0.945術中出血量（mL）50.98±10.13 50.89±10.17 0.034 0.973術后住院總時間（d）6.52±1.15 6.49±1.16 0.101 0.920

2.2 兩組患者結石清除率、并發癥發生率比較

兩組患者結石清除率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者結石清除率、并發癥發生率比較

2.3 D-二聚體檢測結果對比

術前，觀察組患者D-二聚體水平為（0.33±0.04）mg/L，對照組患者D-二聚體水平為（0.31±0.06）mg/L，差異無統計學意義（t=1.519，P=0.134）。術后，觀察組D-二聚體水平為（0.37±0.02）mg/L 低于對照組的（0.91±0.05）mg/L，差異有統計學意義（t=54.923，P＜0.001）。

3 討論

目前治療尿路結石的方法主要分為體外沖擊碎石、尿路激光碎石、尿路取石等多種方式，而隨著輸尿管內鏡技術的不斷發展，使得尿路激光碎石手術的應用范圍進一步擴大，適用人群也得到了較大的擴展[4-5]。其中逆行輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery, RIRS）屬于新型技術，其優勢在于軟鏡的靈活性和柔軟性，不僅能夠適應復雜的輸尿管內環境變化，可順人體自然解剖通道到達結石所在位置，而且對尿路內黏膜組織不會造成明顯的刺激，可有效降低常規尿路內鏡術后的并發癥發生率，也可減少患者的不適感、疼痛感，且結石清除率和以往的內鏡碎石手術基本相同[6-7]。

既往在實施RIRS 時均以膀胱截石位為主，該體位擺放相對簡單，且使用后視野充足，也是輸尿管硬鏡中唯一被世界各國認可的體位[8-9]。但在實際情況下，如患者自身結石體積過大、排石能力較弱，則會導致手術時間延長，較長時間的截石位會直接導致小腿后側、腘窩等皮膚受壓加劇，加之麻醉會影響靜脈回流速度，便會造成術后下肢靜脈血栓的發生率增加，且年齡越高該并發癥發生率越高[10-11]。另外部分如關節強直、髖關節損傷等情況者也無法經由膀胱截石位實施手術，大幅限制了上尿路結石的治療。因此臨床需尋找另一種體位，以確保滿足更多群體的實際需求[12-13]。

基于輸尿管軟鏡技術的條件下，可在術中為患者選擇完全平臥位的體位實施手術[14-15]，可利用軟鏡自身的柔韌度和靈活性，從而避免體外對輸尿管形態的限制，使得RIRS 手術體位選擇的多樣性[16-17]。從本研究結果可見，觀察組手術時間為（120.23±15.18）min 于對照組的（119.96±15.21）min比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組術中出血量、術后住院時間、結石清除率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明利用完全平臥位的手術效果和膀胱截石位基本相同，并不會延長恢復時間，也不會增加手術時間，且并發癥發生率無明顯差異，但可避免壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等問題[18-19]。另外研究結果顯示，觀察組患者術后D-二聚體測定結果（0.37±0.02）mg/L 低于對照組（P＜0.05），與湯井源等[20]文中觀察組術后D-二聚體水平（0.34±0.03）mg/L 低于對照組（0.92±0.11）mg/L（P＜0.05）的結果相一致。

綜上所述，上尿路結石患者接受逆行輸尿管軟鏡碎石術治療時，如身體不適或狀態不佳，可選擇完全平臥位，在保障治療效果的同時，提高患者舒適性。