腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)治療中低位原發(fā)性直腸癌的臨床研究

孫樹春，張龍發(fā)，劉河，張海波

梅河口市中醫(yī)院普外科，吉林梅河口 135000

直腸癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中中低位直腸癌占約占70%[1]，且其發(fā)病率逐年升高且呈現(xiàn)年輕化趨勢。中低位直腸癌主要采用手術(shù)結(jié)合放化療的多學(xué)科綜合治療，并在根除腫瘤的同時盡可能保留肛門及自主神經(jīng)功能以提高生存質(zhì)量[2-3]。隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)以得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，主要采用不保留左結(jié)腸動脈（left colic artery, LCA）的腹腔鏡下腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery, IMA）高位結(jié)扎術(shù)，但臨床發(fā)現(xiàn)其可能會增加局部神經(jīng)損傷及術(shù)后吻合口瘺等風(fēng)險[4]，而目前關(guān)于保留LCA 的IMA 低位結(jié)扎術(shù)對直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后是否有益尚不十分明確[5]。因此，本研究對2020 年6 月—2022 年6 月梅河口市中醫(yī)院收治的100 例中低位原發(fā)性直腸癌患者分別采用保留LCA 和不保留LCA 的直腸癌根治術(shù)治療，探討兩種術(shù)式對手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院行腹腔鏡下保留LCA 的直腸癌根治術(shù)的患者50 例為保留LCA 組，按1∶1 比例選取同期行不保留LCA 的直腸癌根治術(shù)患者50 例為不保留LCA 組。兩組患者在性別、年齡、腫瘤下緣至肛緣距離、TNM 分期方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽訂知情同意書自愿參與，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）中直腸癌Ⅰ～Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者；②年齡≤75 歲患者；③均經(jīng)電子腸鏡及病理檢查診斷為腺癌，且腫瘤下緣至肛緣距離≤10 cm 患者；④均采用Dixon 手術(shù)患者；⑤臨床資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腸梗阻、穿孔史并行手術(shù)治療者；②術(shù)前接受放化療者；③術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；⑤直腸癌復(fù)發(fā)或合并有其他部位惡性腫瘤者；⑥伴有重要器官功能不全且術(shù)前無法糾正者；⑦術(shù)后失訪者。

1.3 方法

所有手術(shù)均由有豐富直腸癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的同一手術(shù)團隊完成，患者均按中間入路步驟實施腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。不保留LCA 組按全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）的標(biāo)準(zhǔn)游離至IMA 根部，解剖IMA，清掃IMA 根部淋巴結(jié)并結(jié)扎IMA 根部血管，游離乙狀結(jié)腸，將乙狀結(jié)腸提起，向IMA 根部方向剝離，完全顯露IMA 后，距主動脈根部1 cm 處結(jié)扎IMA，不保留LCA，而后行腸系膜下血管根部淋巴結(jié)清掃。繼續(xù)充分游離直腸，腹腔鏡吻合器于腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm 處切斷直腸，取出直腸腫瘤，植入腸管吻合器釘座，肛門植入吻合器手柄，并用腔鏡鉗輔助調(diào)整腸管系膜方向，使吻合器釘座和吻合器手柄吻合。常規(guī)沖洗腹腔，檢查吻合口吻合情況并保證無殘留癌組織，并在吻合口旁植入腹腔引流管[7-8]。保留LCA 組解剖出IMA 后，切開IMA 至直腸上動脈間的血管鞘，對LCA 進行確認(rèn)在其遠(yuǎn)端結(jié)扎IMA，隨后裸化LCA 直至與腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein, IMV）的交叉部位，在交叉處將IMV 切斷，處理血管裸化過程中，切除IMA 根部、IMA 右側(cè)緣、LCA 周圍的腸系膜組織，清掃其淋巴結(jié)[9]。其余操作同不保留LCA 組。術(shù)后給予心電、血氧、血壓監(jiān)測，禁食水，常規(guī)護理及抗炎、營養(yǎng)、止血、止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括腸梗阻、吻合口瘺、尿潴留），截止到本研究開始的隨訪期間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-whitney U 檢驗；計量資料符合正態(tài)分布時，用（±s）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成直腸癌手術(shù)，且無中轉(zhuǎn)開腹、永久性造口及手術(shù)死亡病例。保留LCA 組手術(shù)時間長于不保留LCA 組，出血量多于不保留LCA組，而術(shù)后排氣時間短于不保留LCA 組，術(shù)后住院時間短于不保留LCA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別不保留LCA 組（n=50）保留LCA 組（n=50）t 值P 值手術(shù)時間（min）162.62±22.46 173.54±23.68 2.366 0.020出血量（mL）104.48±13.54 117.66±15.62 4.408＜0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）12.66±1.04 12.58±0.96 0.400 0.690術(shù)后排氣時間（d）2.44±0.62 1.96±0.48 4.329＜0.001術(shù)后住院時間（d）12.42±2.36 10.56±1.88 4.359＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

保留LCA 組患者術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、尿潴留發(fā)生率均低于不保留LCA 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但保留LCA 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于不保留LCA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者隨訪期間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況比較

兩組患者隨訪期間局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者隨訪期間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下TME 術(shù)作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已得到國內(nèi)專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可，逐漸成為臨床治療直腸癌的常見術(shù)式。然而，對于腹腔鏡TME 術(shù)中IMA 的處理目前尚無定論。既往研究認(rèn)為，高位結(jié)扎術(shù)可以最大程度清掃IMA 根部第3 組淋巴結(jié)，而低位結(jié)扎組無法對IMA 根部淋巴結(jié)進行完整清掃[10-11]。姜根炳等[12]研究結(jié)果顯示，保留LCA 的低位結(jié)扎患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目與高位結(jié)扎患者比較[（12.50±1.25）枚vs（11.86±1.34）枚]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅手術(shù)時間有所延長。而本研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA 組可以于IMA 根部打開血管鞘，沿IMA 向遠(yuǎn)端裸化該血管，并清掃該血管周圍淋巴結(jié)，與不保留LCA 組具有相似的淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（12.58±0.96）枚 vs （12.66±1.04）枚]（P＞0.05），沒有降低淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中雖然手術(shù)時間較不保留LCA組有一定程度延長[（173.54±23.68）min vs（162.62±22.46）min]，出血量也有一定增加[（117.66±15.62）mL vs（104.48±13.54）mL]，但術(shù)后排氣時間及住院時間明顯縮短[（1.96±0.48）d vs （2.44±0.62）d，（10.56±1.88）d vs （12.42±2.36）d]（P＜0.05）。與姜根炳等[12]的研究結(jié)果基本一致，表明保留LCA 的低位結(jié)扎術(shù)也可以完整清理IMA 根部淋巴結(jié)，且更有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析原因為吻合口瘺的發(fā)生與血運循環(huán)障礙及吻合口張力過高密切相關(guān)，低位結(jié)扎可同時保留IMA及LCA，且低位斷扎腸系膜下動脈后，裁剪左結(jié)腸系膜至邊緣血管系膜長度與腸管長度基本一致，有利于減輕吻合口張力，因此術(shù)后腸靜脈回流更為通暢，有利于維持吻合口充分的血流灌注，降低吻合口瘺發(fā)生率[13-14]；同時能降低自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險，降低尿潴留、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進患者術(shù)后康復(fù)。而手術(shù)出血量的增加及手術(shù)時間的延長與術(shù)中徹底清掃淋巴結(jié)過程中需要進行IMA 及LCA 辨認(rèn)，血管裸化，切除血管分支間脂肪及淋巴組織，牽拉LCA 及周圍組織所致的小血管損傷等操作有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，保留LCA 組術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、尿潴留發(fā)生率均較不保留LCA組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于不保留LCA 組（P＜0.05），與上述保留LCA 的低位結(jié)扎術(shù)更有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、降低自主神經(jīng)損傷風(fēng)險的結(jié)論相吻合，單一并發(fā)癥組間差異不顯著原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

而在對患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明保留LCA 的低位結(jié)扎術(shù)與不保留LCA 的高位結(jié)扎術(shù)具有相似的療效，并不會增加局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險。與張海清等[15]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，保留LCA 的直腸癌根治術(shù)能縮短術(shù)后排氣時間及住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，更利于促進患者術(shù)后康復(fù)，且不會增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險，值得臨床推廣。