Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系的構建

馬 歡，張彩蕓，鄭利娜，張菲菲

1.鄭州市第七人民醫院，河南 450000；2.四川大學華西醫院

帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術（Bentall 手術）屬于臨床心血管外科難度較大的手術之一，主要適用于升主動脈夾層動脈瘤累及冠狀動脈竇或并發主動脈瓣關閉不全者[1]。Bentall 手術風險大、難度高、手術時間長，術后易發生肝腎功能衰竭、心律失常、肺炎、出血和感染性休克等嚴重并發癥[2]。有研究顯示，住院病人擇期行Bentall 手術的術后死亡率約為5%，急診手術死亡率可達16%[3]。因此，提高圍術期護理質量是有效預防術后并發癥、降低病人死亡率的重要環節之一。

圍術期護理質量敏感性指標是評價圍術期護理工作質量的一種重要工具，具有護理專業的特異性和與護理質量的密切相關性，可有效反映圍術期護理工作對病人結局的影響[4]。2020 年，國家衛生健康委辦公廳印發的護理專業醫療質量控制指標（2020 年版）包含27 個指標體系，涵蓋了結構、過程、結果3 個維度，凸顯了護理專業在整個醫療行業中的重要性[5]。目前，我國部分醫院已建立包括神經外科[6]、神經內科[7]、胸外科[8]及癌癥病人[9]等的專科護理質量敏感性指標體系，但我國專科護理質量敏感性指標的構建仍處于相對滯后階段。國內尚未檢索到針對Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系。因此，本研究以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式為模型[10-11]，構建Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系，為Bentall 手術的專科護理質量評價與監測提供依據，以促進Bentall 手術圍術期護理質量的持續改進。

1 方法

1.1 成立研究小組

由具有豐富心臟外科手術及心臟外科護理工作經驗的醫生和護士組成，所有成員均有10 年以上的心臟外科工作經驗、副高級以上職稱，包括10 名心臟外科手術醫生、10 名護士。小組成員主要負責國內外文獻檢索與分析、函詢問卷的編制、遴選函詢專家及匯總、分析函詢結果等工作。

1.2 文獻檢索

檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、CINAHL、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）等數據庫，檢索時限為建庫至2022 年5 月。

中文檢索詞：“Bentall 手術”“帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術”“帶瓣人造血管置換術”“帶瓣人工血管主動脈根部置換術”“護理質量”“護理質量評價”“敏感指標”“質量管理”“持續質量改進”；英文檢索詞：“Bentall operation/surgery”“replacement of ascending aorta with aortic valve prosthesis”“replacement of artificial blood vessel with valve”“valved aortic root replacement”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“sensitive indicators”“quality management”“continuous quality improvement”。由小組內的2 名成員獨立進行文獻檢索和去重、閱讀摘要和關鍵詞后，未發現國內外相關Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標的高質量研究，故減少對檢索詞的限定，擴大檢索范圍，最終納入包含臨床實踐指南和專家共識等在內的13 篇文獻進行研究。

1.3 遴選函詢專家

考慮專家的臨床實踐經驗、學術水平及對本研究的積極性和對函詢條目是否可提出權威性指導意見遴選專家。

1.4 編制、發放及回收函詢問卷

以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式為模型，對檢索到的相關文獻進行反復篩選、整合，結合國內心血管相關專家共識[12-13]，最終形成函詢問卷的初稿，即第1 輪專家函詢問卷。要求函詢問卷格式簡潔、內容清晰明確、語言表述準確恰當、函詢內容合理。函詢問卷條目采用Likert 5 級計分法，按照“完全不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”5 個等級，賦值1、2、3、4、5 分。

預函詢（第1 輪）：通過發送電子郵件的方式向專家進行函詢，在發送郵件前小組內成員需要先與專家聯系，向專家講述本研究的目的及意義、函詢方法、回復注意事項及時間要求等，取得對方的同意。函詢問卷正文主要包括指標的選擇依據、獲取方式、指標的解釋、指標的重要性及可行性等，在每項的最后均設有“備注”欄目，在該欄目內專家可給出自己的見解、修改意見或刪除意見等。

正式函詢（第2 輪）：對回收的第1 輪專家函詢問卷進行匯總和分析，根據專家對指標的重要性及可行性評分情況，將重要性≥4.0 分及變異系數≤0.25 的指標進行篩選和修改，形成第2 輪函詢問卷，再次發送給函詢專家，要求2 周內全部返回。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析，采用問卷回收率表示專家積極系數；采用專家熟悉程度和判斷依據的平均值作為專家權威系數，即專家權威系數=（熟悉程度+判斷依據）/2，以此來表示專家的權威性，專家權威系數越大，表示函詢專家在這一領域的權威性越高，一般認為專家權威系數＞0.7 表示專家的權威性很高；采用指標的肯德爾協調系數表示專家的協調程度，肯德爾協調系數越大，代表所函詢專家對意見的協調程度越高；采用變異系數表示函詢專家對指標的重要性、計算公式合理性及收集方法可操作性的集中程度，變異系數越小，說明函詢專家間的集中程度越高，通常認為變異系數應＜0.25。護理指標的重要性用均值±標準差（±s）表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況

最終選定14 名函詢專家，分布在河南省、北京市、上海市及廣州市的4 所三級甲等醫院，均有15 年以上心臟外科手術或護理或管理方面的工作經驗，熟悉心臟外科領域的各種理論技術，且在業內有一定的知名度和權威性。14 名函詢專家中，男8 名，女6 名；年齡：40～49 歲6 名，≥50 歲8 名；學歷：碩士7 名，博士7 名；職稱：副高級4 名，正高級10 名。

2.2 函詢專家的積極性及權威性

2 輪函詢問卷回收率均為100%，且無專家退出；第1 輪和第2 輪函詢專家權威系數均＞0.80，詳見表1。

表1 2 輪函詢專家的權威系數

2.3 函詢專家的協調程度

2 輪函詢的結構指標、過程指標和結果指標的專家意見的肯德爾協調系數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2 輪函詢專家的肯德爾協調系數

2.4 函詢專家意見的集中程度

第2 輪函詢專家對指標的重要性及滿分率均高于第1 輪函詢，第1 輪函詢指標的變異系數為0.030～0.253，第2 輪函詢指標的變異系數為0.015～0.115。詳見表3。

表3 2 輪函詢專家意見的集中程度

2.5 專家函詢結果

第1 輪函詢中，12 名（85.71%）專家提出了15 條修改意見。刪除變異系數＞0.25 的4 個指標：護理人員外出進修比例、護理人員心臟外科論文發表數量、護理人員參加心臟外科研討會次數、住院期間醫療費用。修改9 個指標：床護比修改為護患比；人力資源配備修改為護理人力資源配備；護理人員職稱構成比修改為護理人員工作年限構成比；護理人員遭投訴次數修改為護理質量滿意度（3 級結構指標修改為3 級結果指標），護理執行合格率修改為Bentall 手術護理配合及措施執行合格率，術中心電監護合格率修改為術中生命體征評估合格率；氧氣面罩使用合格率修改為氧療規范執行率；術后服藥準確率修改為術后服藥依從性；術后感染性休克發生率修改為術后感染發生率。增加2 個指標：手術室消毒合格率、手術室物品準備齊全率。每項指標的修改建議及原因見表4。

表4 指標修改建議及原因分析

2.6 構建的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系

經過2 輪專家函詢，小組成員對其函詢結果進行篩選、梳理、匯總，最終確定Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系，包括3 個一級指標、10 個二級指標、52 個三級指標，所有指標的重要性均＞4.0 分，變異系數均＜0.25，詳見表5。

表5 Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系

3 討論

目前，我國部分醫院雖已建立部分科室的專科護理質量敏感指標體系，如骨科、神經外科、胸外科等，但總體而言，國內的專科護理質量敏感性指標的構建仍處于相對滯后的階段。Bentall 手術風險大、難度高、手術時間長，術后并發癥發生風險高，因此，建立科學、嚴謹、可行的Bentall 手術護理敏感性指標體系對提高心臟外科的護理工作質量至關重要[14-17]，然而，目前國內尚沒有針對Bentall 手術建立圍術期護理質量敏感性指標體系。本研究利用“結構-過程-結果”三維質量評價模式首次構建了國內Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系，填補了國內Bentall 手術護理質量管理的空白。

3.1 構建的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系的科學性及可靠性均較好

本研究以Donabedian 的“結構-過程-結果”三維質量評價模式為模型，經過2 輪專家函詢構建Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系。“結構-過程-結果”三維質量評價模式最早是由美國學者Donabedian在1969 年創立的，對優化及改進專科醫療護理服務質量有重要意義，目前已經是國際通用的、科學性及認可度均較高的醫療及護理質量評價模式[18-19]。

函詢專家的積極性、權威性和協調程度共同確定研究結果的可靠性[20-21]。本研究2 輪函詢問卷回收率均為100%，第1 輪函詢中，12 名（85.71%）專家提出15條修改意見，說明專家的積極性均非常高；2 輪函詢專家權威系數均＞0.80，說明本研究所選定的函詢專家在心臟外科領域均具有較高的權威性；2 輪函詢的結構指標、過程指標和結果指標專家意見的肯德爾和諧系數均有統計學意義（P＜0.05），說明函詢專家的協調程度較高，由此可見本研究的函詢結果是非常可靠的。此外，本研究第2 輪函詢專家對指標的重要性賦值及滿分率均高于第1 輪函詢，第2 輪函詢指標的變異系數為0.015～0.115，說明經過2 輪函詢后，專家意見的集中程度更高。由此可認為，本研究構建的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系的科學性和可靠性均較好。

3.2 構建的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系有助于促進Bentall 手術圍術期護理質量的持續改進

本研究小組成經過檢索國內外數據庫，對相關指標進行分類、分析、整理，形成的函詢問卷條目的初稿中包括結構指標（18 個條目）、過程指標（31 個條目）、結果指標（18 個條目）。在第1 輪函詢問卷中有12 名專家提出15 條修改意見，刪除4 個條目（變異系數＞0.25）、修改9 個條目、增加2 個條目。考慮到專家的權威性和協調程度非常高，本著尊重專家的理念，并進一步查閱相關文獻及護理敏感質量指標實用手冊（2016版）[22]等書籍，研究小組成員對指標做出相應修改，最終確定Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系，包括3 個一級指標、10 個二級指標、52 個三級指標，所有指標的重要性均＞4.0 分、變異系數均＜0.25。說明2 輪函詢的結果比較可靠，構建的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系涵蓋了Bentall 手術圍術期護理的關鍵內容，可準確、系統、全面地反映臨床真實的護理工作質量，為醫療機構專科護理質量評價提供可靠依據，有助于促進Bentall 手術圍術期護理質量的持續改進。

4 小結

本研究構建的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系涵蓋了Bentall 手術圍術期護理的關鍵內容，可準確、系統、全面地反映臨床真實的護理工作質量，為醫療機構專科護理質量評價提供可靠依據，有助于促進Bentall 手術圍術期護理質量的持續改進。本研究也存有一定的不足，如在前期的檢索中，并沒有檢索到有關Bentall 手術護理質量指標的高質量研究，本研究選用的國內外文獻多是Bentall 手術圍術期護理方式及其他心血管手術相關指南，對指標體系的構建有一定的局限，后期仍需根據臨床工作中出現的問題進一步完善，構建更加完善的Bentall 手術圍術期護理質量敏感性指標體系。