鼻內鏡手術聯合藥物治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的臨床效果分析

嚴志松

南通市通州區人民醫院耳鼻喉科，江蘇南通 226300

作為耳鼻喉科比較常見的一種鼻竇與鼻腔慢性炎癥性病變，慢性鼻竇炎的全球發病率高達15%，且有逐年上升的發展趨勢[1]。研究顯示，在慢性鼻竇炎中約有30%的患者同時合并有鼻息肉，即慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP），因此臨床上將CRSwNP 視為慢性鼻竇炎的亞型之一[2]。CRSwNP 目前的發病率在全球約為4%，而在我國發病率約為8%～15%[3]。現階段，在對CRSwNP 進行治療時臨床上多采取藥物治療與手術治療方式，這當中鼻內鏡手術以創傷出血少、操作視野清楚、術中安全性高等優勢在臨床上運用最為廣泛。但是，盡管采用鼻內鏡手術治療能取得較明顯的治療成效，但是該治療方式具有復發率高、術后并發癥發生率高的缺點[4]。有研究結果表明，糖皮質激素對免疫細胞活性以及炎性細胞因子具有抑制性作用，因此有免疫抑制以及抗炎效用[5]；因此部分學者建議CRSwNP 患者在手術治療的基礎上聯合糖皮質激素治療可獲得更為理想的治療結果[6]。基于以上事實，本研究對2021 年1月—2023 年1 月期間南通市通州區人民醫院耳鼻喉科收治的40 例CRSwNP 患者給予鼻內鏡手術聯合布地奈德浸潤治療，并與同期單純鼻內鏡手術治療的40 例患者進行對比研究，觀察兩組的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例CRSwNP 患者為研究對象，采取隨機數表法分為對照組和研究組，每組40例。研究組中男22 例，女18 例；年齡35～64 歲，平均（45.13±8.45）歲；病程2～9 年，平均（4.82±2.15）年；鼻息肉分級：Ⅰ級15 例、Ⅱ級14 例、Ⅲ級10 例、Ⅳ級1 例。對照組中男24 例，女16 例；年齡32～61歲，平均（44.59±8.58）歲；病程2～8 年，平均（4.37±2.08）年；鼻息肉分級：Ⅰ級14 例、Ⅱ級12 例、Ⅲ級13 例、Ⅳ級1 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均簽署知情同意書，且已經本院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》診斷標準[7]且有手術指征患者；②雙側鼻息肉患者；③18～65 周歲患者。

排除標準：①鼻息肉術后復發患者；②術前2 周內有糖皮質激素使用患者；③合并嚴重感染患者；④有高血壓、糖尿病患者；⑤有纖毛運動障礙、囊性纖維化患者；⑥合并重要器官功能障礙者以及免疫缺陷疾病或腫瘤患者。

1.3 方法

對照組患者取仰臥位，進行氣管插管全麻，采用Messerklinger 術式操作，首先用息肉鉗吸切器將鼻息肉病灶去除，并結合患者的實際病情切掉鉤突，然后右前向后開放篩泡，緊接著依次切除前組篩竇、篩蝶板，從而分別使后組篩竇、蝶竇開放，再擴大上頜竇自然口，使額隱窩開放。然后，在盡可能地不損傷正常結構、留存可恢復黏膜的前提下，全面清理掉存在于竇口與竇腔處的致病微生物及其代謝物。手術完成后，在術腔填充內吸棉進行止血，術后2 d 后取出。手術次日起采用生理鹽水對鼻腔進行沖洗，150 mL/次，1 次/d。

研究組手術方法和術后沖洗過程和對照組相同，然后在對照組的基礎上于手術后給予布地奈德鼻噴霧劑（國藥準字HC20130020；規格：64 μg×120噴），起始劑量為256 μg/d，分早晚2 次噴入，即早晚每次每個鼻孔內噴入64 μg，治療時間為2 周。

1.4 觀察指標

①比較兩組臨床療效。根據《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[7]進行評定，無效：臨床癥狀惡化或者沒有得到改善。有效：臨床癥狀較之前得到了顯著改善，術腔有些許膿性分泌物，大多數上皮化，鼻竇口開放不徹底。顯效：不存在臨床癥狀，鼻內鏡檢查結果表明，術腔上皮化，不存在膿性分泌物，鼻竇開放。總有效率=（有效例數+顯效例數）/總例數×100%。

②對比兩組嗅覺功能。使用日本T＆T 標準嗅覺測試法對嗅覺功能進行評估，喪失了嗅覺功能：＞5.5 分；嗅覺功能出現了嚴重下降：4.1～5.5 分；嗅覺功能出現了中度下降：2.6～＜4.1 分；嗅覺功能出現了輕度下降：1.1～＜2.6 分。

③對比兩組鼻腔功能。借助鼻聲反射儀對鼻腔容積（nasal cavity volume, NCV）、鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-sectional area, NMCA）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（distance of the minimal cross-sectional area from the nostril, DCAN）進 行檢測。

④對比兩組術后并發癥的發生情況以及復發率。并發癥包括鼻出血、鼻腔粘連、竇口堵塞、眶周淤血。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者嗅覺功能比較

治療前后兩組嗅覺功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者嗅覺功能比較（n）

2.3 兩組患者鼻腔功能比較

治療后兩組DCAN、NMCA、NCV 均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且研究組3 項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鼻腔功能比較(±s

表3 兩組患者鼻腔功能比較(±s

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值DCAN（cm2）治療前1.78±0.21 1.76±0.22 0.416 0.679治療后（0.43±0.11）#（0.57±0.12）#5.439＜0.001 NMCA（cm3）治療前11.34±1.26 11.45±1.57 0.346 0.731治療后（12.87±1.21）#（12.13±1.45）#2.478 0.015 NCV［kPa/（s·L）］治療前2.75±0.37 2.70±0.41 0.573 0.569治療后（1.56±0.42）#（2.16±0.53）#5.612＜0.001

2.4 兩組患者復發率及術后并發癥總發生率比較

6 個月內研究組復發1 例，復發率為2.50%，對照組復發5 例，復發率為12.50%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=6.537，P=0.011）。兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥總發生率比較

3 討論

CRSwNP 是一種主要由2 型炎癥引起的上呼吸道慢性疾病，臨床表現主要有流膿涕、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙等[8]。對于CRSwNP 進行藥物保守治療效果不佳者，首選手術治療。目前，隨著鼻內鏡技術的不斷發展，鼻內鏡具有角度多、倍數放大、手術視野清楚、分辨率高等優勢，內鏡鼻竇手術可以經由鼻道結構與鼻腔進入傳統手術不能抵達的位置，將病灶組織完整地清理干凈，讓患者的鼻腔鼻竇黏膜功能與形態恢復至正常狀態，改善其臨床癥狀[9-10]。研究表明，對于CRSwNP，鼻內鏡手術的治愈率高達90%～95%[11]。但是眾多報道顯示，在接受鼻內鏡手術治療之后，患者仍然存在復發的可能性，這和術后炎癥細胞及因子過度表達高度相關；加之術后病灶位置黏膜修復速度緩慢，更加導致了炎癥反應的出現，從而引起疾病的復發。因此，進一步完善CRSwNP 的手術方案成為臨床研究的熱點問題之一[12-14]。研究顯示，糖皮質激素可以使息肉減小，降低術后水腫與瘢痕產生，改善鼻漏與鼻腔黏膜充血的問題，增加鼻氣流，降低鼻竇手術后鼻息肉復發的概率[15]。本研究中布地奈德鼻噴霧劑是臨床上最常用的一種糖皮質激素，其在改善嗜酸粒細胞浸潤程度、減少炎性因子釋放方面有顯著效用，可大幅度改善臨床癥狀、降低疾病的復發率[16]。本研究結果顯示：治療后兩組總有效率及嗅覺功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這表明糖皮質激素對患者術后臨床總有效率和嗅覺功能分級的影響不大，其結局主要與手術治療高度相關；但研究組6 個月內復發率為2.50%，低于對照組的12.50%（P＜0.05），這證實了上述研究結論提示糖皮質激素在大幅改善術后癥狀、降低復發率方面的功效，這也與張穎等[17]報道的鼻內鏡手術聯合布地奈德治療鼻竇炎伴鼻息肉的聯合組6 個月內復發率為3.7%，低于單一手術組的23.08%（P＜0.05）的數據結果相接近。進一步分析兩組鼻腔功能的研究結果顯示：治療后研究組的DCAN、NMCA、NCV均優于對照組（P＜0.05），這與雷朝霞[18]的研究結論相一致，這表明在鼻內鏡手術基礎上增加糖皮質激素局部治療還能夠顯著提升患者的鼻腔通氣功能，分析原因可能與糖皮質激素具有很好的抗炎、抗水腫作用，從而減少了患者術后鼻黏膜的炎癥與水腫反應有關[19]，而炎癥水腫的加速消失也利于患者嗅覺功能的改善。最后結果還顯示兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但有報道顯示，增加糖皮質激素也能夠顯著降低鼻內鏡術后并發癥的發生率[20]，本研究中可能因為病例選取數量偏少和單一中心取樣造成了一定的結果偏倚，因此仍需采取多中心大樣本研究來進一步驗證。

綜上所述，鼻內鏡手術聯合布地奈德局部治療CRSwNP 能夠改善患者術后鼻腔通氣功能、降低術后復發率，效果確切。