亞洲型股骨近端髓內釘（APFN）與抗旋股骨近端髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

洪錢，程宗敏，胡軍，陳文思，周迎光

連云港市中醫院骨傷科，江蘇連云港 222000

股骨轉子間骨折是老年人摔跤后常見的髖部骨折，其發病率占全部骨折的3%～4%。隨著人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折的發病率也在不斷升高，根據相關統計，傷后1 年內的病死率達12%～37%[1-2]。研究顯示，跌倒為轉子骨折主要致傷機制，因老年人多伴骨質疏松，較小的外力便可使其髖部骨折[3-4]。抗旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）是臨床上骨折常用的方法，與髓外各種鋼板固定相比，PFNA 通過縮短主釘的杠桿力臂和增加內置物的生物學強度，有效控制骨折的短縮和旋轉，可使患者術后快速恢復功能狀態[5-6]。最近一項研究指出，PFNA 是根據歐洲人的股骨解剖特點設計的，而亞洲型股骨近端髓內釘（asian type proximal femoral nail, APFN）是根據亞洲人解剖特點設計的新型股骨髓內釘，其使用可有效減少術后并發癥[7]。此外，APFN 固定具有牢靠穩定、不容易退釘、螺旋刀片可以強行內鎖固定等優點，此項技術更適合于合并骨質疏松的老年患者。基于此，本研究回顧性分析2018 年4 月—2021 年9月連云港市中醫院診治的老年股骨轉子間骨折患者96 例的臨床資料，比較APFN 與PFNA 治療老年股骨轉子間骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院診治的老年股骨轉子間骨折患者96例，根據不同治療方法分為對照組（n=56）和治療組（n=40）。對照組年齡66～91 歲，平均（79.68±4.43）歲；男24 例，女32 例；骨折AO 分型：A1 型17 例，A2型34 例，A3 型5 例；患側：左側30 例，右側26 例。治療組年齡66～92 歲，平均（80.13±4.61）歲；男14例，女26 例；骨折AO 分型：A1 型10 例，A2 型26 例，A3 型4 例；患側：左側18 例，右側22 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經過X 線、CT 等影像學檢查確診；年齡＞65 歲；單側骨折。排除標準：合并其他部位外傷者；傷前股骨頭壞死者；合并惡性腫瘤者；不耐受手術或麻醉患者；繼發性骨質疏松者；意識障礙或精神疾病者。

1.3 方法

患者行全麻或硬膜外麻醉，麻醉起效后取仰臥位于牽引床上。對骨折進行復位，恢復下肢長度和力線。通過C 形臂機X 線透視確認內側、后外側皮質骨接觸良好，髖內翻＜5°，髖外翻＜20°，側位片成角＜10°。

對照組采用PFNA 內固定治療。取股骨大轉子頂部做5～10 cm 切口，并依次將患者皮膚及其皮下組織進行切開，使用C 型臂機儀器對其轉子窩定點的位置在透視的狀態進行探查，然后進針點選擇在股骨大轉子外側，之后將導針插入，其深度直至其股骨髓腔內，并且通過骨折線，在其近端進行擴髓后，再將PFNA 主釘置入。上近端瞄準器，在股骨頸中下1/3 和股骨頸中心置入螺旋刀片導針，打開外側骨皮質，打入長短合適的組配式螺旋刀片，并控制尖頂距（tip-apex distance, TAD）＜2.5 cm，透視下見位置準確。上遠端瞄準器，置入遠端鎖釘，安裝主釘尾帽。X 線機透視確認內固定位置以及骨折復位良好后依次縫合切口。

治療組采用APFN 內固定治療。同樣取股骨大轉子頂部做5～10 cm 切口，于大轉子外側進針，置入長度合適的APFN 主釘，X 線機透視下確定髓內釘深淺位置合適。設定1 個參照物，一般需要在一體式導桿上的對照孔部位置入1 根克氏針，作為其參照物，并且對其股骨前傾角的大小進行判斷。在導桿瞄準器上置入兩根臨時克氏針固定骨折端，在股骨頸中下1/3 和股骨頸中心置入螺旋刀片導針，打開外側骨皮質，打入長短合適的一體式螺旋刀片，透視下見位置準確。上導桿遠端瞄準器，置入遠端鎖釘，安裝固定型或滑動型尾帽。X 線機透視確認內固定位置以及骨折復位良好后依次縫合切口。

1.4 觀察指標

圍術期的相關指標。包括手術所需時間，切口長度，術中出血量，透視次數，住院時間和骨折愈合時間。

髖關節功能。于術后1、3、6 個月，采用髖關節功能評分量表（Harris Hip Score, HHS）[8]評估，總分100 分，優＞90 分，良76～90 分，可50～＜76 分，差＜50分，評分越高，恢復效果越佳。

疼痛程度。于術前、術后3 d 及1、3、6 個月，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[9]評分，0 分為無痛；0～3 分為輕度疼痛，尚可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚可忍受；7～10 分為重度疼痛，無法忍受，影響睡眠和飲食。

術后并發癥發生情況。包括切口感染、壓力性損傷、螺旋刀片退釘、髖內翻、螺旋刀片切出、下肢靜脈栓塞的發生率。

1.5 統計方法

本研究使用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料（符合正態分布）用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關手術指標比較

治療組術中失血量、透視次數、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關手術指標比較(±s

表1 兩組患者相關手術指標比較(±s

組別治療組（n=40）對照組（n=56）t 值P 值手術時間（min）54.69±9.25 57.73±10.38 1.479 0.142切口長度（cm）7.16±0.98 7.22±1.04 0.285 0.776術中失血量（mL）128.37±37.66 169.30±41.54 4.946＜0.001透視次數（次）10.16±2.04 13.68±2.49 7.348＜0.001住院時間（d）16.05±2.54 17.43±2.78 2.485 0.015骨折愈合時間（周）15.08±1.69 15.27±2.25 0.451 0.653

2.2 兩組患者手術治療后不同時間的髖關節功能比較

治療組術后3、6 個月HHS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術治療后不同時間的髖關節功能比較[(±s，分]

表2 兩組患者手術治療后不同時間的髖關節功能比較[(±s，分]

組別治療組（n=40）對照組（n=56）t 值P 值術后1 個月63.91±6.44 61.50±6.21 1.846 0.068術后3 個月75.63±7.22 71.05±7.39 3.022 0.003術后6 個月86.93±6.16 83.15±6.75 2.804 0.006

2.3 兩組患者治療前后VAS 評分比較

治療組術后1、3、6 個月的VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評分比較[(±s，分]

表3 兩組患者治療前后VAS 評分比較[(±s，分]

組別治療組（n=40）對照組（n=56）t值P值術前6.48±1.07 6.56±1.11 0.353 0.725術后3 d 3.63±0.82 3.72±0.88 0.508 0.613術后1個月3.05±0.77 3.39±0.82 2.054 0.043術后3個月1.85±0.67 3.06±1.03 6.506＜0.001術后6個月0.77±0.35 1.48±0.74 5.629＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

治療組并發癥發生率（7.50%）明顯低于對照組（23.21%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

股骨轉子間骨折主要發生于骨質疏松的老年患者，一般由低能量損傷所致[10-11]。劉明沖等[12]研究指出，對于不穩定性的股骨轉子間骨折，若選擇的內固定術不當，髓外偏心固定的生物力學較差，骨折延遲愈合、應力疲勞增加，可能會導致肢體縮短、髖外翻、外旋畸形等，進而影響患者的生活質量。因而選擇合適的內固定是該病治療的重點和難點。

髓內固定通過將內固定物置入骨髓腔內，有利于骨折處軸向力線的控制，減少了對骨膜血運的破壞，降低了髓內釘斷裂的風險。PFNA 內固定是在PFN 的基礎上改良得到的，通過獨特設計的組配式螺旋刀片，可對骨折端進行有效的加壓，使固定位置更加穩定，進而增強了抗旋轉和抗內翻的能力[13-14]。APFN 內固定的主釘采用5°外翻角設計，近端直徑減小至16.6 mm，且外側面切削處理，其進釘角度更加準確，避免術后外側壁應力集中，可有效減少髓腔受壓和血運破壞；一體式的螺旋刀片設計，其強度更大，進一步增加了骨折端的穩定性，有利于骨折的愈合。

本研究中，治療組術中失血量、透視次數、住院時間低于對照組（P＜0.05），提示與PFNA 內固定比較，APFN 內固定可有效減少術中失血和透視次數，縮短住院時間。分析其原因，可能是因為APFN 內固定更符合亞洲人的股骨解剖特點，其置入主釘時阻力更小，更容易將主釘放置到合適位置，因而其近端切口出血量更少。APFN 內固定使用兩個臨時克氏針固定復位的股骨頭，不會影響導針的置入，有效避免了X 線機透視下反復調整。此外，APFN的螺旋刀片在尾端減少了2.5 mm，與此同時也進行了切削處理，不僅可促使其和股骨外側面平齊，同時也減少了對其股外側肌的刺激，故APFN 內固定術后患者能較早、較好地配合術后快速康復，促進機體整體恢復，住院時間也相應得到縮短。

HHS 評分是臨床上評估髖關節功能的常用指標。本研究中，治療組術后3 個月Harris 評分（75.63±7.22）分、6 個月HHS 評分（86.93±6.16）分高于對照組（P＜0.05），與有關文獻報道十分相似，數據如下：觀察組術后3 個月Harris 評分（76.42±8.64）分、6 個月HHS 評分（87.29±7.62）分高于對照組（P＜0.05），提示APFN 內固定可有效促進髖關節功能恢復。APFN 通過使用主釘近端外側平面設計，減少了髓內釘對股骨外側壁的壓力；主釘頂端切削處理，減少對髖部肌肉的激惹；高強度的一體式螺旋刀片設計進而有效增加內固定的穩定性。本研究中，治療組術后1、3、6 個月VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示APFN 內固定可有效減輕術后疼痛。分析其原因，可能是因為APFN 能更容易進入股骨腔內，避免頂到股骨前側壁，以及主釘和螺旋刀片尾部的削平處理，進而有效減少術后臀部和大腿側疼痛。此外，APFN 內固定后患者的髖關節更加穩定，有效減少髓腔受壓和血運破壞，骨折愈合速度明顯加快，進而患者的疼痛感明顯減少。良好的復位是骨折術后并發癥減少的重要因素。本研究中，治療組術后切口感染、壓力性損傷、內固定松動、髖內翻等發生率低于對照組（P＜0.05），提示APFN 內固定的穩定性更好，減少了螺旋刀片的切出，促進患者術后機體功能的恢復，減少長期臥床而導致的多種并發癥。分析其原因，可能是因為主釘外側平面設計減少了對大粗隆外側壁的破壞，一體化設計的螺旋刀片強度大于組配式設計的螺旋刀片強度，且主釘的防旋座設計增加了螺旋刀片的抗旋能力等。

綜上所述，與PFNA 內固定比較，采用APFN 內固定治療老年股骨轉子間骨折可有效減少術中失血和透視次數，縮短住院時間，促進髖關節功能恢復，減輕患者術后疼痛，且安全性高。