經腹膜外及經腹腔腹腔鏡前列腺癌根治術療效及安全性比較

王歡

常熟市第二人民醫院泌尿外科，江蘇常熟 215500

前列腺癌（prostate cancer, Pca）最常見的男性泌尿系統腫瘤疾病，已高居全球男性惡性腫瘤發病率第2 位，僅次于肺癌，且逐年呈上升趨勢[1-2]。當前，手術治療是治療前列腺癌的最有效方式，過去傳統的開放性前列腺癌根治術由于創傷大、出血多以及術后恢復慢等不足已經逐步被腹腔鏡前列腺癌根治術代替[3]。腹腔鏡前列腺癌根治術主要包括兩種路徑：經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術（extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, ELRP）、經腹腔腹腔鏡前列腺癌根治術（transabdominal laparoscopic radical prostatectomy, TLRP），均顯示出了較好的臨床效果[4-5]；然而現階段臨床上關于上述兩種手術入路的選擇仍存在一定的爭議[6-7]，一定程度上限制了對于手術入路的合理選擇[8]。為此本研究回顧性分析2019 年6 月—2022 年6 月常熟市第二人民醫院泌尿外科住院并接受兩種入路方式的腹腔鏡前列腺癌根治術的62 例患者，分析其臨床療效與安全性，以期為臨床同仁提供借鑒與參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析選取本院泌尿外科住院并接受腹腔鏡前列腺癌根治術的患者共62 例為研究對象。根據采取的入路途徑將62 例患者分成TLRP 組（n=30）和ELRP 組（n=32）。TLRP 組年齡49～61 歲，平均（55.84±5.32）歲；體質指數（body mass index, BMI）24～26 kg/m2，平均（25.34±0.45）kg/m2；前列腺癌格利森評分系統評分（Prostate Cancer Gleason Score System, Gleason）為5～7 分，平均（6.17±0.23）分；TNM 分期中Ⅰ期患者24 例、Ⅱ期患者6 例。ELRP 組年齡50～62 歲，平均（56.15±5.29）歲；BMI 24～26 kg/m2，平均（25.12±0.41）kg/m2；Gleason 評 分5～7 分、平 均（6.20±0.24）分；TNM 分期中Ⅰ期患者26 例、Ⅱ期患者6 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均確診為前列腺癌并且接受腹腔鏡前列腺癌手術者；②病例資料齊全者。

排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②心、肝、腎等重要器官功能嚴重不全者。

1.3 方法

①TLRP 組：讓患者仰臥，實施全麻，留置導尿管，于肚臍下做一個3 cm 的切口，逐層切開分離組織，將腹腔鏡置于其中，取麥氏點，把4 個工作套管放進去，結合超聲刀的配合使用，將骼外靜脈、動脈附近的脂肪淋巴組織、盆內筋膜依次切開；對前列腺恥骨韌帶進行切除處理，使前列腺的兩側壁分離到前列腺尖部，插入導尿管；把尿道前后壁切開，使輸精管與雙側精囊游離，輸精管離斷，對前列腺進行切除處理，完成膀胱頸的重建工作，將150 mL 水注入到膀胱中，看是否存在漏尿等現象，將標本袋取出，切口進行縫合處理。

②ELRP 組：患者全麻，取平臥位臀部抬高，在肚臍下方做切口，建立氣腹，使壓力維持在15 mmHg 上下，將腹腔鏡置于其內，游離輸精管精囊，上提精囊與側輸精管，把狄農維利埃筋膜切開，促使直腸和前列腺游離，沿前列腺基底部把膀胱頸切開，上提導尿管，使前列腺底部受到牽拉力的影響，使狄農維利埃筋膜暴露、切開，徹底切掉整個前列腺。用2-0 可吸收縫合線對尿道與膀胱頸進行縫合處理，使用三腔氣囊導尿管將水注入到氣囊內，將水注入到尿管中，看是否存在漏尿、活動性出血的現象，確認不存在上述現象后予以固定，使腹膜復位，自肚臍的切口內取出切除的組織，做好切口的縫合工作。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者的術中術后狀況。包括術后導尿管留置時間、術中出血量、住院時間、手術時間以及腸功能恢復時間。

②對比兩組患者術后并發癥。包括膀胱刺激征、疼痛、尿失禁、吻合口漏、盆腔血腫的發生狀況。

③對比兩組患者拔管時以及術后第3、6 個月的完全控尿率。完全控尿率[9]表示在用力、站立、臥床、咳嗽、行走、突然腹壓增高時都沒有尿液從尿道口滲出，無須用尿墊。

1.5 統計方法

選取SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布的以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以例數（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后情況比較

ELRP 組患者術中出血量少于TLRP 組，腸功能恢復時間、手術時間、住院時間以及留置導尿管時間均短于TLRP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中術后情況比較(±s

表1 兩組患者術中術后情況比較(±s

組別ELRP 組（n=32）TLRP 組（n=30）t 值P 值手術時間（min）109.36±12.73 125.15±14.62 4.551 0.004術中出血量（mL）93.01±11.53 116.37±12.25 7.735＜0.001留置尿管時間（d）10.96±2.15 13.63±2.31 4.714＜0.001腸功能恢復時間（d）2.43±0.74 3.60±0.95 5.429＜0.001住院時間（d）11.24±1.08 14.03±1.20 9.634＜0.001

2.2 兩組患者的術后并發癥情況比較

兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較

2.3 兩組患者拔管時及術后第3、6 個月的完全尿控率比較

兩組患者拔管時的完全尿控率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但術后第3 個月和術后第6 個月時ERLP 組患者的完全尿控率均高于TLRP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者拔管時及術后第3、6 個月時的完全尿控率比較（%）

3 討論

2020 年中國前列腺癌的新發病例為11.5 萬人，為中國男性癌癥發病率的第6 位，病死率的第7位[10]。由于腹腔鏡前列腺癌手術對患者的損傷小且與開放性前列腺癌根治術手術的效果近乎一致，其已成為世界上臨床醫生治療前列腺癌的首選方案[11]。現階段，腹腔鏡前列腺癌根治術主要包括ELRP 與TLRP 兩種路徑的術式，哪種術式的臨床效果和安全性更為突出臨床上目前仍舊沒有定論。本研究結果表明：ELRP 組患者的手術時間（109.36±12.73）min、術中出血量（93.01±11.53）mL 低于TLRP組（P＜0.05），這與朱海松[11]報道的ELRP 組患者的手術時間（115.45±25.24）min、術中出血量（100.12±10.85）mL 低于TLRP 組（P＜0.05）的結果相接近；且留置導尿管時間（10.96±2.15）d 以及腸功能恢復時間（2.43±0.74）d 和住院時間（11.24±1.08）d 也均低于TLRP 組（P＜0.05），也與王艷龍等[12]的研究結論相一致。上述結果提示ELRP 組患者手術時間更短、術中出血量更少，且腸道功能恢復更快，更加利于患者的術后康復。分析原因系TLRP 對腹腔臟器的干擾較大不利于腸道功能恢復[13]，同時CO2氣腹也會對患者造成一定不良影響[14]；與此同時，ELRP 術由于是直接采取經過氣囊或者手指分離法到達膀胱前間隙的，幾乎不會對腹腔臟器產生任何影響，能大幅度降低術中出血量發生率，縮短手術時間以及術后患者的胃腸功能的恢復時間[15]。本研究還顯示兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種入路方式均有較好的安全性。但是有研究表明，ERCP 術后患者的吻合口漏發生率較高，可能與ELRP 術中吻合口張力較大容易導致吻合口漏的發生有關[16]。本研究中兩組患者的術后吻合口漏發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關。研究表明，前列腺癌術后排尿功能是判定前列腺癌患者手術治療效果的一項關鍵的參考因素，其中完全尿控率是一種科學且操作簡便的研究手段[17]。本研究結果顯示：但術后第3 個月和術后第6 個月時ERLP 組患者的完全尿控率為75.0%及93.8%均高于TLRP 組（P＜0.05），數據與高世玉等[18]的報道中ERLP 組患者術后第3 個月和6 個月時的完全尿控率為78.4%及92.45%相接近，顯示出ERCP 術后患者的排尿功能恢復更佳，分析原因可能與ERCP在手術的過程當中，能充分保留膀胱頸、末端導尿管等組織，并對患者術后排尿功能有所改善[19]，同時ERCP 的術中損傷更小恢復更快，也有利于患者排尿功能的恢復[20]。但是TLRP 手術也具有ERCP不具備的一些優點，如TLRP 術解剖定位準確、手術操作空間大，其操作難度相對較低，更加有利于清掃淋巴結，也更加適合基層醫院的推廣與使用[21]。而ERCP 術中因恥骨后盆腔間隙比較窄，大大提高了手術操作難度，導致該技術的學習曲線時間較長，不利于該技術的推廣與普及[22]。

綜上所述，ERCP 具有創傷小、術后恢復快等優勢，且遠期尿控滿意度較高，治療價值較高，但是該手術相對較為復雜對操作者要求較高，廣泛開展有一定的難度。