ERCP+EST 術(shù)后早期行LC 術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效分析

蔣浩，俞林沖，何建新

江蘇省南通市海門區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇南通 226100

膽囊結(jié)石在肝膽外科非常常見，有報(bào)道指出，65 歲以上人群膽囊結(jié)石發(fā)病率高達(dá)30%，近年來，隨著老齡化趨勢的不斷增加，此病發(fā)病率明顯上升[1]。該病患者飽餐或油膩食物后多出現(xiàn)上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，數(shù)據(jù)顯示，在膽囊結(jié)石患者中，10%～20%并發(fā)有膽總管結(jié)石，患者癥狀明顯，極易引起膽源性胰腺炎，威脅生命安全[2]。對于此癥，臨床多采用傳統(tǒng)手術(shù)，可將結(jié)石清除，但還會(huì)對患者造成較大的創(chuàng)傷，有較多的并發(fā)癥，預(yù)后不良。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，越來越多微創(chuàng)手術(shù)在臨床上應(yīng)用，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy, EST）可通過內(nèi)鏡取出結(jié)石，創(chuàng)傷小[3]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）術(shù)野清晰，可有效治療膽囊結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)快。但目前，臨床關(guān)于ERCP+EST 術(shù)后早期行LC 術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效鮮見報(bào)道，基于此，本研究選取2019 年1 月—2022 年12 月江蘇省南通市區(qū)中醫(yī)院收治的97 例患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的97 例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者為研究對象，以隨機(jī)擲骰子法分為對照組（n=48）、觀察組（n=49）。對照組中男26 例，女22 例；年齡34～78 歲，平均（56.00±6.54）歲；結(jié)石直徑5～19 mm，平均（12.00±2.21）mm；膽總管直徑0.80～2.50 cm，平均（1.65±0.32）cm；肝功能Child 分級(jí)：A 級(jí)28例、B 級(jí)20 例。觀察組中男27 例，女22 例；年齡33～79 歲，平均（56.00±6.56）歲；結(jié)石直徑6～18 mm，平均（12.00±2.18）mm；膽總管直徑0.81～2.51 cm，平均（1.66±0.31）cm；肝功能Child 分級(jí)：A 級(jí)29 例、B 級(jí)20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者已簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)相關(guān)的診療共識(shí)意見[4]，經(jīng)彩超、磁共振胰膽管水成像檢查確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確診；②膽總管直徑≥0.8 cm；③結(jié)石直徑＜20 mm；④病歷資料完整。

排除條件：①具有膽道/上腹部手術(shù)史者；②術(shù)前有急性胰腺炎或化膿性膽管炎者；③嚴(yán)重膽管感染或膽囊感染者；④凝血功能障礙者；⑤認(rèn)知、溝通障礙者；⑥不配合研究者。

1.4 方法

對照組實(shí)施開腹手術(shù)。進(jìn)行全身麻醉，于患者的上腹正中處作一切口，對其膽囊三角進(jìn)行解剖，將膽囊管與膽囊動(dòng)脈結(jié)扎、切斷，順行切除膽囊，對暴露的膽總管進(jìn)行解剖，縱行切開膽總管前壁1～2 cm，用取石鉗將可見的結(jié)石清除干凈，膽道鏡探查，確保無可見結(jié)石之后，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液，對患者的膽總管進(jìn)行仔細(xì)清洗，在膽總管切口內(nèi)留置T 管，縫合，網(wǎng)膜孔留置引流管。術(shù)后1 個(gè)月，通知患者復(fù)查，若無結(jié)石殘留，將T 管拔除。

觀察組患者采用ERCP+EST 術(shù)后早期行LC 術(shù)。入院后，患者均接受抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡等對癥處理，叮囑術(shù)前禁飲禁食。ERCP+EST 術(shù)后，叮囑患者常規(guī)禁食，并進(jìn)行抗感染、止血等治療，持續(xù)觀察2～5 d，確保患者血常規(guī)、血尿淀粉酶正常后，進(jìn)行LC 術(shù)切除膽囊，術(shù)前禁飲禁食8 h，仰臥，氣管插管全麻，三孔操作法進(jìn)入腹部觀察，分離膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，對膽囊作切除處理，對其創(chuàng)面進(jìn)行止血。術(shù)后1～2 d，鼻膽管造影無異常，拔除引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率。

②對比兩組手術(shù)情況。包括手術(shù)中的出血總量，手術(shù)所用的時(shí)間，術(shù)后第1 次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院的時(shí)間。

③對比兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度。于手術(shù)后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法，以10.0 cm 滑動(dòng)游標(biāo)尺作為評估工具，最左端0 分表示無痛，最右端10 分表示劇痛，分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)[5]。

④對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括出血、切口感染。

⑤復(fù)查血常規(guī)、肝功能均恢復(fù)正常情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以例數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，均服從正態(tài)分布，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)成功率更高，結(jié)石殘留率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，手術(shù)時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較[(±s，分]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較[(±s，分]

組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t 值P 值術(shù)后6 h 4.50±1.05 4.02±1.00 2.306 0.023術(shù)后12 h 3.95±0.80 3.01±0.75 5.971＜0.050術(shù)后24 h 2.90±0.45 2.38±0.48 5.502＜0.050術(shù)后48 h 2.02±0.25 1.40±0.30 11.046＜0.050

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.04%）低于對照組（18.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組患者血常規(guī)、肝功能比較

術(shù)后3 d，復(fù)查患者血常規(guī)及肝功能，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均已恢復(fù)正常。

3 討論

膽囊結(jié)石女性多于男性，在40 歲之后，發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加而不斷上升，此病中大約有10%的患者還患有膽總管結(jié)石，增加了治療難度，極易引起腸道梗阻，對患者身體健康造成極大危害[6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可清除結(jié)石，但手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，患者恢復(fù)較慢，治療效果具有局限性。臨床發(fā)現(xiàn)，在治療該病中，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)有助于保證膽管完整，保護(hù)患者的消化道生理功能，減輕對患者的損傷[7]。EST 取石效果好，操作簡單，患者接受度更高。LC 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、可精細(xì)解剖、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用廣泛。

侯瀟峰等[8]學(xué)者報(bào)道發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間（7.0±15）d 短于對照組的（8.8±1.5）d（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，對照組患者住院時(shí)間為（7.30±1.02）d，觀察組為（5.09±0.75）d，觀察組更短（P＜0.05），這與其研究一致。本文研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組手術(shù)成功率更高，結(jié)石殘留率更低，手術(shù)中未出現(xiàn)較多的出血量，患者手術(shù)后肛門排氣更早、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均更短（P＜0.05）。分析原因，ERCP 可使醫(yī)師明確膽管、膽囊管走形及變異情況，可最大程度地減少腹腔鏡手術(shù)對膽道造成的損傷[9-10]。聯(lián)合EST手術(shù)可避免膽總管切開，減少醫(yī)源性損傷。早期行LC 術(shù)，充分利用了微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后無須留置T 管，可確保膽道完整者、正常生理功能，且操作簡單，所用時(shí)間短，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。先進(jìn)行ERCP+EST 手術(shù)更加符合傳統(tǒng)外科手術(shù)治療原則，早期行LC 術(shù)，可提高手術(shù)效果，降低手術(shù)難度，確保手術(shù)安全性[13]。而觀察組手術(shù)時(shí)間更長的原因可能是，ERCP 操作會(huì)增加手術(shù)所用時(shí)間。

本研究數(shù)據(jù)顯示，在手術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分均更低（P＜0.05）。提示ERCP+EST 術(shù)后早期行LC 術(shù)患者，術(shù)后疼痛減輕更明顯，并發(fā)癥更少，手術(shù)安全性更高。ERCP+EST 術(shù)后早期行LC術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，對機(jī)體的傷害性刺激更小，患者術(shù)后病情恢復(fù)較快，疼痛逐漸減輕，且手術(shù)中使用ERCP，可以為主刀醫(yī)師提供更加清晰的手術(shù)視野，操作精準(zhǔn)度更高，避免損傷周圍正常組織，手術(shù)并發(fā)癥更少，可促進(jìn)病情盡快恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，ERCP+EST 術(shù)后早期行LC 術(shù)，對于治療膽囊結(jié)石合并膽總管效果較好，結(jié)石成功率高，手術(shù)更加安全，患者手術(shù)后可更快地恢復(fù)。