ERCP+EST 術后早期行LC 術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效分析

蔣浩，俞林沖，何建新

江蘇省南通市海門區中醫院普外科，江蘇南通 226100

膽囊結石在肝膽外科非常常見，有報道指出，65 歲以上人群膽囊結石發病率高達30%，近年來，隨著老齡化趨勢的不斷增加，此病發病率明顯上升[1]。該病患者飽餐或油膩食物后多出現上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，數據顯示，在膽囊結石患者中，10%～20%并發有膽總管結石，患者癥狀明顯，極易引起膽源性胰腺炎，威脅生命安全[2]。對于此癥，臨床多采用傳統手術，可將結石清除，但還會對患者造成較大的創傷，有較多的并發癥，預后不良。近年來，微創技術的不斷進步與發展，越來越多微創手術在臨床上應用，經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy, EST）可通過內鏡取出結石，創傷小[3]。腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）術野清晰，可有效治療膽囊結石，術后恢復快。但目前，臨床關于ERCP+EST 術后早期行LC 術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效鮮見報道，基于此，本研究選取2019 年1 月—2022 年12 月江蘇省南通市區中醫院收治的97 例患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的97 例膽囊結石并膽總管結石患者為研究對象，以隨機擲骰子法分為對照組（n=48）、觀察組（n=49）。對照組中男26 例，女22 例；年齡34～78 歲，平均（56.00±6.54）歲；結石直徑5～19 mm，平均（12.00±2.21）mm；膽總管直徑0.80～2.50 cm，平均（1.65±0.32）cm；肝功能Child 分級：A 級28例、B 級20 例。觀察組中男27 例，女22 例；年齡33～79 歲，平均（56.00±6.56）歲；結石直徑6～18 mm，平均（12.00±2.18）mm；膽總管直徑0.81～2.51 cm，平均（1.66±0.31）cm；肝功能Child 分級：A 級29 例、B 級20 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。患者已簽署同意書。

1.2 診斷標準

依據相關的診療共識意見[4]，經彩超、磁共振胰膽管水成像檢查確診。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①已確診；②膽總管直徑≥0.8 cm；③結石直徑＜20 mm；④病歷資料完整。

排除條件：①具有膽道/上腹部手術史者；②術前有急性胰腺炎或化膿性膽管炎者；③嚴重膽管感染或膽囊感染者；④凝血功能障礙者；⑤認知、溝通障礙者；⑥不配合研究者。

1.4 方法

對照組實施開腹手術。進行全身麻醉，于患者的上腹正中處作一切口，對其膽囊三角進行解剖，將膽囊管與膽囊動脈結扎、切斷，順行切除膽囊，對暴露的膽總管進行解剖，縱行切開膽總管前壁1～2 cm，用取石鉗將可見的結石清除干凈，膽道鏡探查，確保無可見結石之后，應用0.9%氯化鈉注射液，對患者的膽總管進行仔細清洗，在膽總管切口內留置T 管，縫合，網膜孔留置引流管。術后1 個月，通知患者復查，若無結石殘留，將T 管拔除。

觀察組患者采用ERCP+EST 術后早期行LC 術。入院后，患者均接受抗感染、糾正水電解質平衡等對癥處理，叮囑術前禁飲禁食。ERCP+EST 術后，叮囑患者常規禁食，并進行抗感染、止血等治療，持續觀察2～5 d，確保患者血常規、血尿淀粉酶正常后，進行LC 術切除膽囊，術前禁飲禁食8 h，仰臥，氣管插管全麻，三孔操作法進入腹部觀察，分離膽囊三角，夾閉膽囊動脈、膽囊管，對膽囊作切除處理，對其創面進行止血。術后1～2 d，鼻膽管造影無異常，拔除引流管。

1.5 觀察指標

①對比兩組患者手術成功率、結石殘留率。

②對比兩組手術情況。包括手術中的出血總量，手術所用的時間，術后第1 次肛門排氣時間、下床活動時間及住院的時間。

③對比兩組術后不同時間點疼痛程度。于手術后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法，以10.0 cm 滑動游標尺作為評估工具，最左端0 分表示無痛，最右端10 分表示劇痛，分值高低與疼痛程度呈正相關[5]。

④對比兩組術后并發癥發生情況。包括出血、切口感染。

⑤復查血常規、肝功能均恢復正常情況。

1.6 統計方法

以SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，以例數（n）和率（%）表示計數資料，進行χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，均服從正態分布，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率、結石殘留率比較

與對照組比較，觀察組手術成功率更高，結石殘留率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術成功率、結石殘留率比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術情況比較

與對照組比較，觀察組術中出血量更少，術后肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間均更短，手術時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛程度比較

術后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較[(±s，分]

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較[(±s，分]

組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t 值P 值術后6 h 4.50±1.05 4.02±1.00 2.306 0.023術后12 h 3.95±0.80 3.01±0.75 5.971＜0.050術后24 h 2.90±0.45 2.38±0.48 5.502＜0.050術后48 h 2.02±0.25 1.40±0.30 11.046＜0.050

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組的并發癥發生率（2.04%）低于對照組（18.75%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

2.5 兩組患者血常規、肝功能比較

術后3 d，復查患者血常規及肝功能，兩組患者各項指標均已恢復正常。

3 討論

膽囊結石女性多于男性，在40 歲之后，發病率會隨著年齡的增加而不斷上升，此病中大約有10%的患者還患有膽總管結石，增加了治療難度，極易引起腸道梗阻，對患者身體健康造成極大危害[6]。傳統開腹手術雖可清除結石，但手術時間長，術中出血量多，術后并發癥多，患者恢復較慢，治療效果具有局限性。臨床發現，在治療該病中，應用內鏡技術有助于保證膽管完整，保護患者的消化道生理功能，減輕對患者的損傷[7]。EST 取石效果好，操作簡單，患者接受度更高。LC 具有創傷小、手術時間短、可精細解剖、術后并發癥少等優勢，在臨床上應用廣泛。

侯瀟峰等[8]學者報道發現，觀察組術后住院時間（7.0±15）d 短于對照組的（8.8±1.5）d（P＜0.05）。本研究結果顯示，對照組患者住院時間為（7.30±1.02）d，觀察組為（5.09±0.75）d，觀察組更短（P＜0.05），這與其研究一致。本文研究還發現，與對照組比較，觀察組手術成功率更高，結石殘留率更低，手術中未出現較多的出血量，患者手術后肛門排氣更早、術后下床活動時間均更短（P＜0.05）。分析原因，ERCP 可使醫師明確膽管、膽囊管走形及變異情況，可最大程度地減少腹腔鏡手術對膽道造成的損傷[9-10]。聯合EST手術可避免膽總管切開，減少醫源性損傷。早期行LC 術，充分利用了微創技術，術后無須留置T 管，可確保膽道完整者、正常生理功能，且操作簡單，所用時間短，還可降低術后并發癥發生風險[11-12]。先進行ERCP+EST 手術更加符合傳統外科手術治療原則，早期行LC 術，可提高手術效果，降低手術難度，確保手術安全性[13]。而觀察組手術時間更長的原因可能是，ERCP 操作會增加手術所用時間。

本研究數據顯示，在手術后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分均更低（P＜0.05）。提示ERCP+EST 術后早期行LC 術患者，術后疼痛減輕更明顯，并發癥更少，手術安全性更高。ERCP+EST 術后早期行LC術對患者的創傷小，對機體的傷害性刺激更小，患者術后病情恢復較快，疼痛逐漸減輕，且手術中使用ERCP，可以為主刀醫師提供更加清晰的手術視野，操作精準度更高，避免損傷周圍正常組織，手術并發癥更少，可促進病情盡快恢復[14-15]。

綜上所述，ERCP+EST 術后早期行LC 術，對于治療膽囊結石合并膽總管效果較好，結石成功率高，手術更加安全，患者手術后可更快地恢復。