新生兒輸液外滲管理研究現(xiàn)狀

黃俊松　董慧敏　胥琰梨　張?bào)銔?/p>

【摘要】? 輸液外滲是新生兒輸液治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于新生兒群體的特殊性，輸液外滲損傷一般較成年人更為嚴(yán)重。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)新生兒輸液外滲管理領(lǐng)域的文獻(xiàn)研究，分析國(guó)內(nèi)新生兒輸液外滲管理的研究進(jìn)展，為新生兒輸液外滲管理工作提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 新生兒； 輸液外滲管理； 護(hù)理干預(yù)

Research status of neonatal transfusion extravasation management

Huang Junsong，Dong Huimin，Xu Yanli，Zhang Xiaolan*. The School of Nursing of Dali University，Dali，Yunnan 671000

【Abstract】? Transfusion extravasation is the most common complication in neonatal transfusion treatment. Due to the particularity of neonatal population， transfusion extravasation injury is generally more serious than that of adults. This paper reviews the research progress of neonatal transfusion extravasation management in China through the literature research in the field of neonatal transfusion extravasation management， and provides reference for neonatal transfusion extravasation work.

【Key words】 Newborn； Management of extravasation； Nursing intervention

中圖分類(lèi)號(hào)：R248.4? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-1721（2023）27-0128-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.042

2014年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，自2014年5月1日起正式實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)輸液外滲的類(lèi)別分別作了定義，藥物滲出、藥物外滲、藥物外溢統(tǒng)稱(chēng)為輸液外滲。在3種輸液外滲類(lèi)型中，藥物外溢對(duì)機(jī)體損傷最小，研究較少，藥物外滲損傷最強(qiáng)，結(jié)局預(yù)后最差，研究成果也最多。輸液外滲的管理是指采取各種措施對(duì)輸液外滲進(jìn)行預(yù)防、干預(yù)、治療的過(guò)程，包含預(yù)防其出現(xiàn)、限制其發(fā)展、減小其損傷三方面的內(nèi)容。本文綜合國(guó)內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于新生兒輸液外滲預(yù)防、應(yīng)急處理、損傷治療方面的研究進(jìn)展，以期為新生兒輸液外滲管理提供參考依據(jù)。

1? ? 研究方法

1.1? ? 納排標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)新生兒或早產(chǎn)兒；外周靜脈通道輸液過(guò)程中發(fā)生的藥液外滲，包括但不限于藥物外滲、藥物滲出、藥物外溢；包括但不限于影響因素研究、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究、案例分析、護(hù)理體會(huì)；書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言為中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文章；無(wú)法獲得全文的文章。

1.2? ? 檢索策略? ? 以關(guān)鍵詞“新生兒”“早產(chǎn)兒”“輸液外滲”“輸液滲漏”“藥物外滲”“藥物滲出”“藥物滲漏”“藥物外滲管理”“輸液外滲管理”“輸液滲漏管理”檢索數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、CNKI、萬(wàn)方、維普、YALU中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2022年11月9日。

1.3? ? 文獻(xiàn)篩選? ? 由2名研究人員分別以相同的檢索策略對(duì)上述數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行獨(dú)立檢索，然后將所得文獻(xiàn)索引信息導(dǎo)入EndNote軟件進(jìn)行去重，共同進(jìn)行文獻(xiàn)初步篩選，排除無(wú)法獲得全文與重復(fù)的文章。

2? ? ?結(jié)果

2.1? ? 新生兒輸液外滲影響因素研究? ? 在不斷探索的過(guò)程中，國(guó)內(nèi)學(xué)者們通過(guò)原因總結(jié)、案例分析、統(tǒng)計(jì)推斷等方法，分析出外滲發(fā)生的影響因素，為降低外滲發(fā)生率探尋出很多可行方向。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，外滲的影響因素可總結(jié)為以下4種：（1）護(hù)理人員因素[1]? 。護(hù)士對(duì)新生兒靜脈輸液相關(guān)操作了解程度較低，對(duì)置管方法、穿刺部位及血管選擇、藥物使用方法等知識(shí)了解程度不夠，反復(fù)穿刺等是與護(hù)士相關(guān)的影響因素。相關(guān)知識(shí)、技能的缺乏會(huì)加劇護(hù)理操作對(duì)靜脈的刺激，增加外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。袁紅連等[2]的調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)，“護(hù)士工作年限<5年”是新生兒輸液外滲發(fā)生的高危因素。護(hù)士的工作年限一定程度反映了護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握程度、專(zhuān)業(yè)技能熟練程度，護(hù)士的相關(guān)能力水平會(huì)對(duì)輸液外滲管理效果產(chǎn)生直接影響。（2）藥物因素[3] 。藥物的滲透壓、pH值、離子及本身具有的特性會(huì)干擾血管的正常功能，導(dǎo)致其通透性改變。新生兒的血管耐受性較成人更為脆弱，對(duì)藥物的刺激應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，因此更易發(fā)生輸液外滲。（3）患兒因素。新生兒血管細(xì)小，靜脈通道建立難度大，早產(chǎn)兒置管難度則更高，反復(fù)穿刺會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使血管萎縮[4]。此外新生兒血管壁耐受性較差，易受藥物、針具的刺激，長(zhǎng)時(shí)間的輸液持續(xù)刺激血管，更易影響血管壁通透性，造成輸液外滲。新生兒皮下組織較少，對(duì)輸液通道固定作用較弱。新生兒無(wú)意識(shí)的活動(dòng)容易造成針管脫落[5]。（4）物理因素。輸液速度、輸液量、藥液溫度、環(huán)境溫度、溶液微粒管也與輸液外滲的發(fā)生相關(guān)[6-7]。

我國(guó)學(xué)者在新生兒輸液外滲影響因素研究的基礎(chǔ)上，著眼于輸液外滲護(hù)理程序的干預(yù)，探索了品管圈[8]、預(yù)見(jiàn)護(hù)理[9-10]、前饋控制理論[11]、DI評(píng)估聯(lián)合PAOE護(hù)理[12]等方法應(yīng)對(duì)輸液外滲，取得了一定成效。

2.2? ? 新生兒外滲損傷干預(yù)研究? ? 輸液外滲發(fā)生后及時(shí)正確護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕患兒損傷程度。在外滲損傷的干預(yù)研究中，以相關(guān)的護(hù)理體會(huì)居多，關(guān)于藥物干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照研究較少，可能與新生兒群體的特殊性、實(shí)驗(yàn)倫理等原因有關(guān)。對(duì)外滲的干預(yù)措施根據(jù)是否使用藥物干預(yù)可分為非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)兩類(lèi)。

2.2.1? ? 非藥物干預(yù)措施? ? 外滲發(fā)生時(shí)的通用處理措施無(wú)特定的干預(yù)對(duì)象，目的在于減少外滲液在機(jī)體內(nèi)的積聚。（1）立即停止輸液。（2）盡量回抽滲液。減小組織間壓力，《重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚管理指南》[13]推薦的方法為，分離輸液針頭后不拔出針頭，連接空注射器引流外滲藥液。（3）理療。冷敷的作用原理為抑制局部組織活動(dòng)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞抗損傷能力，減輕疼痛與炎癥反應(yīng)，基于原理分析具有可行性，但尚無(wú)研究提出準(zhǔn)確適用范圍。熱敷的作用原理為局部升溫，加快血液循環(huán)減輕水腫，適用于血管收縮藥物外滲，有利于加快外滲藥物的吸收，對(duì)化療藥物外滲熱敷則禁用（熱敷可能會(huì)導(dǎo)致化療藥物擴(kuò)散，對(duì)機(jī)體造成更大傷害）。

2.2.2? ? 藥物干預(yù)措施? ? 藥物干預(yù)作為非藥物干預(yù)的補(bǔ)充，有針對(duì)性地對(duì)特殊類(lèi)型藥物的外滲進(jìn)行拮抗。國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將常見(jiàn)高危外滲藥物進(jìn)行簡(jiǎn)單分類(lèi)：血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素等具有收縮血管作用的藥物）、高滲性藥物（滲透壓<400 mOsm/L為低度危險(xiǎn)，400～600 mOsm/L為中度危險(xiǎn)，>600 mOsm/L為高度危險(xiǎn)，高度危險(xiǎn)的藥物可在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎，常見(jiàn)的有靜脈營(yíng)養(yǎng)液、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%氯化鉀、靜丙等）、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物（pH值<4.0或>9.0的藥物，如葡萄糖酸鈣、萬(wàn)古霉素、氨芐西林等）、離子型藥物（如鈣劑、鉀鹽等）。新生兒群體涉及化療藥物較少，故此次綜述未納入相關(guān)文獻(xiàn)。

常用的藥物包括多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）、硫酸鎂、酚妥拉明、透明質(zhì)酸酶、質(zhì)量分?jǐn)?shù)75%或95%酒精溶液、馬鈴薯片、蘆薈膠、中藥制劑等藥物，其中馬鈴薯片、酒精、蘆薈膠與中藥制劑缺少相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)支撐，其可靠性有待提高。喜遼妥使用較為廣泛，徐琨[14]的一項(xiàng)循證研究證明喜遼妥治療輸液外滲有效，能促進(jìn)腫脹消退，暫無(wú)明確禁忌證，在各種類(lèi)型輸液外滲中均有應(yīng)用。硫酸鎂與酚妥拉明外敷都能有效減輕輸液外滲所致組織腫脹，且酚妥拉明療效優(yōu)于硫酸鎂[15]。酚妥拉明可用于治療血管升壓藥外滲，通過(guò)作用于腎上腺受體而擴(kuò)張血管，能有效緩解組織缺血缺氧性改變。透明質(zhì)酸酶可用于高滲性藥物，作用原理為促進(jìn)透明質(zhì)酸與硫酸軟骨素分解，促進(jìn)藥物在組織間分散，減輕組織負(fù)擔(dān)。時(shí)富枝等[16]的研究證實(shí)了透明質(zhì)酸酶封閉注射在應(yīng)對(duì)新生兒鈣劑外滲中可促進(jìn)腫脹消退，避免組織壞死，并提出注射時(shí)間在1 h內(nèi)最佳，外滲發(fā)生5 h后使用已無(wú)明顯效果。研究還指出，透明質(zhì)酸酶在各種類(lèi)型的輸液外滲中均可使用，但因有擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤患者禁用；嚴(yán)禁在炎癥附近區(qū)域注射，以防感染擴(kuò)散，患者其余部位有感染時(shí)應(yīng)慎用[17]。酚妥拉明為腎上腺素受體阻滯劑，具有擴(kuò)張血管的作用，能增加血供，緩解組織缺血缺氧損傷。劉奕等[18]通過(guò)一項(xiàng)對(duì)照研究證明酚妥拉明對(duì)各類(lèi)型的輸液外滲如高滲性、鈣劑、血管活性藥物都有滿(mǎn)意療效，結(jié)合喜遼妥軟膏療效更好。朱麗興等[19]則將酚妥拉明濕敷應(yīng)用在新生兒脂肪乳外滲治療中，取得了較好療效。《重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒皮膚管理指南》推薦外用硝酸甘油可有效減輕輸液外滲所致的缺血表現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)硝酸甘油應(yīng)用在新生兒輸液外滲方面的應(yīng)用研究，可根據(jù)臨床情況選用。在指南[13]中，局部穿刺減壓與0.9%氯化鈉注射液皮下沖洗被推薦應(yīng)用于嚴(yán)重輸液外滲所致的組織腫脹。李平濤等[20]的研究將2種方法聯(lián)合應(yīng)用在新生兒鈣劑外滲治療中，取得了良好的療效。馮愛(ài)等[21]將其稱(chēng)為傘狀點(diǎn)刺減壓沖洗法，應(yīng)用于脂肪乳外滲中，也取得滿(mǎn)意療效。但局部穿刺減壓技術(shù)制造了創(chuàng)口，會(huì)增加患兒出血感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此該技術(shù)應(yīng)根據(jù)臨床狀況選用。

3? ? 外滲損傷的治療

現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)輸液外滲權(quán)威、統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輸液外滲損傷的程度與治療程度主要依靠醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)判斷。對(duì)于傷口的護(hù)理，借鑒傷口造口專(zhuān)業(yè)方面的知識(shí)，使用相關(guān)的新型敷料與藥物進(jìn)行治療，治療以保護(hù)創(chuàng)面、保持濕潤(rùn)環(huán)境、促進(jìn)皮損恢復(fù)為主要目的。較為權(quán)威的是濕性愈合理論，即將傷口保持在濕潤(rùn)清潔的狀態(tài)更有利于傷口的愈合[22]。

水膠體敷料是較為常用的創(chuàng)面敷料，一些銀離子的敷料除了維持傷口的濕潤(rùn)狀態(tài)外還具有抗菌作用，能夠保持傷口的清潔，降低感染概率，減輕了消毒時(shí)對(duì)肉芽組織的損傷。多項(xiàng)研究[23-26]都表示水凝膠傷口敷料能促進(jìn)新生兒輸液外滲腫脹消退，明顯縮短新生兒皮損修復(fù)時(shí)間，且不良反應(yīng)較少。其中銀離子的抗菌機(jī)理仍處于驗(yàn)證階段[27]，銀離子對(duì)機(jī)體的耐藥性與毒性尚不明確，相關(guān)產(chǎn)品應(yīng)在謹(jǐn)慎評(píng)估后再使用。

4? ? 小結(jié)

目前新生兒輸液外滲相關(guān)研究成果較多，影響因素研究已較為成熟，對(duì)護(hù)理流程上的優(yōu)化一定程度上減少了輸液外滲情況的發(fā)生，對(duì)護(hù)士個(gè)人能力的研究涉及較少。外滲的干預(yù)與外滲損傷的治療方面雖研究成果較多，但缺少針對(duì)新生兒群體的實(shí)證研究，一定程度上限制了相關(guān)護(hù)理措施的推廣。總體而言，我國(guó)新生兒輸液外滲管理發(fā)展較好，但在輸液外滲干預(yù)與治療方面還需更深入的研究，為建立科學(xué)、安全、有效的輸液外滲管理體系提供理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2023-06-10）