新生兒輸液外滲管理研究現狀

黃俊松　董慧敏　胥琰梨　張筱嵐

【摘要】? 輸液外滲是新生兒輸液治療中最常見的并發癥之一，由于新生兒群體的特殊性，輸液外滲損傷一般較成年人更為嚴重。通過對國內新生兒輸液外滲管理領域的文獻研究，分析國內新生兒輸液外滲管理的研究進展，為新生兒輸液外滲管理工作提供參考依據。

【關鍵詞】? 新生兒； 輸液外滲管理； 護理干預

Research status of neonatal transfusion extravasation management

Huang Junsong，Dong Huimin，Xu Yanli，Zhang Xiaolan*. The School of Nursing of Dali University，Dali，Yunnan 671000

【Abstract】? Transfusion extravasation is the most common complication in neonatal transfusion treatment. Due to the particularity of neonatal population， transfusion extravasation injury is generally more serious than that of adults. This paper reviews the research progress of neonatal transfusion extravasation management in China through the literature research in the field of neonatal transfusion extravasation management， and provides reference for neonatal transfusion extravasation work.

【Key words】 Newborn； Management of extravasation； Nursing intervention

中圖分類號：R248.4? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-1721（2023）27-0128-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.042

2014年原國家衛生和計劃生育委員會發布《靜脈治療護理技術操作規范》，自2014年5月1日起正式實施，標準中對輸液外滲的類別分別作了定義，藥物滲出、藥物外滲、藥物外溢統稱為輸液外滲。在3種輸液外滲類型中，藥物外溢對機體損傷最小，研究較少，藥物外滲損傷最強，結局預后最差，研究成果也最多。輸液外滲的管理是指采取各種措施對輸液外滲進行預防、干預、治療的過程，包含預防其出現、限制其發展、減小其損傷三方面的內容。本文綜合國內現有關于新生兒輸液外滲預防、應急處理、損傷治療方面的研究進展，以期為新生兒輸液外滲管理提供參考依據。

1? ? 研究方法

1.1? ? 納排標準? ? 納入標準：研究對象為國內新生兒或早產兒；外周靜脈通道輸液過程中發生的藥液外滲，包括但不限于藥物外滲、藥物滲出、藥物外溢；包括但不限于影響因素研究、隨機對照實驗研究、案例分析、護理體會；書寫語言為中文。排除標準：重復發表的文章；無法獲得全文的文章。

1.2? ? 檢索策略? ? 以關鍵詞“新生兒”“早產兒”“輸液外滲”“輸液滲漏”“藥物外滲”“藥物滲出”“藥物滲漏”“藥物外滲管理”“輸液外滲管理”“輸液滲漏管理”檢索數據庫CBM、CNKI、萬方、維普、YALU中文期刊數據庫，檢索時間為數據庫建立至2022年11月9日。

1.3? ? 文獻篩選? ? 由2名研究人員分別以相同的檢索策略對上述數據庫進行獨立檢索，然后將所得文獻索引信息導入EndNote軟件進行去重，共同進行文獻初步篩選，排除無法獲得全文與重復的文章。

2? ? ?結果

2.1? ? 新生兒輸液外滲影響因素研究? ? 在不斷探索的過程中，國內學者們通過原因總結、案例分析、統計推斷等方法，分析出外滲發生的影響因素，為降低外滲發生率探尋出很多可行方向。通過對相關文獻的研究發現，外滲的影響因素可總結為以下4種：（1）護理人員因素[1]? 。護士對新生兒靜脈輸液相關操作了解程度較低，對置管方法、穿刺部位及血管選擇、藥物使用方法等知識了解程度不夠，反復穿刺等是與護士相關的影響因素。相關知識、技能的缺乏會加劇護理操作對靜脈的刺激，增加外滲發生風險。袁紅連等[2]的調查研究還發現，“護士工作年限<5年”是新生兒輸液外滲發生的高危因素。護士的工作年限一定程度反映了護士專業知識掌握程度、專業技能熟練程度，護士的相關能力水平會對輸液外滲管理效果產生直接影響。（2）藥物因素[3] 。藥物的滲透壓、pH值、離子及本身具有的特性會干擾血管的正常功能，導致其通透性改變。新生兒的血管耐受性較成人更為脆弱，對藥物的刺激應激反應強烈，因此更易發生輸液外滲。（3）患兒因素。新生兒血管細小，靜脈通道建立難度大，早產兒置管難度則更高，反復穿刺會造成血管內皮細胞損傷，致使血管萎縮[4]。此外新生兒血管壁耐受性較差，易受藥物、針具的刺激，長時間的輸液持續刺激血管，更易影響血管壁通透性，造成輸液外滲。新生兒皮下組織較少，對輸液通道固定作用較弱。新生兒無意識的活動容易造成針管脫落[5]。（4）物理因素。輸液速度、輸液量、藥液溫度、環境溫度、溶液微粒管也與輸液外滲的發生相關[6-7]。

我國學者在新生兒輸液外滲影響因素研究的基礎上，著眼于輸液外滲護理程序的干預，探索了品管圈[8]、預見護理[9-10]、前饋控制理論[11]、DI評估聯合PAOE護理[12]等方法應對輸液外滲，取得了一定成效。

2.2? ? 新生兒外滲損傷干預研究? ? 輸液外滲發生后及時正確護理干預能夠有效減輕患兒損傷程度。在外滲損傷的干預研究中，以相關的護理體會居多，關于藥物干預效果的隨機對照研究較少，可能與新生兒群體的特殊性、實驗倫理等原因有關。對外滲的干預措施根據是否使用藥物干預可分為非藥物干預與藥物干預兩類。

2.2.1? ? 非藥物干預措施? ? 外滲發生時的通用處理措施無特定的干預對象，目的在于減少外滲液在機體內的積聚。（1）立即停止輸液。（2）盡量回抽滲液。減小組織間壓力，《重癥監護病房新生兒皮膚管理指南》[13]推薦的方法為，分離輸液針頭后不拔出針頭，連接空注射器引流外滲藥液。（3）理療。冷敷的作用原理為抑制局部組織活動增加血管內皮細胞抗損傷能力，減輕疼痛與炎癥反應，基于原理分析具有可行性，但尚無研究提出準確適用范圍。熱敷的作用原理為局部升溫，加快血液循環減輕水腫，適用于血管收縮藥物外滲，有利于加快外滲藥物的吸收，對化療藥物外滲熱敷則禁用（熱敷可能會導致化療藥物擴散，對機體造成更大傷害）。

2.2.2? ? 藥物干預措施? ? 藥物干預作為非藥物干預的補充，有針對性地對特殊類型藥物的外滲進行拮抗。國內學者結合臨床經驗，將常見高危外滲藥物進行簡單分類：血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素等具有收縮血管作用的藥物）、高滲性藥物（滲透壓<400 mOsm/L為低度危險，400～600 mOsm/L為中度危險，>600 mOsm/L為高度危險，高度危險的藥物可在24 h內造成化學性靜脈炎，常見的有靜脈營養液、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%氯化鉀、靜丙等）、強酸強堿藥物（pH值<4.0或>9.0的藥物，如葡萄糖酸鈣、萬古霉素、氨芐西林等）、離子型藥物（如鈣劑、鉀鹽等）。新生兒群體涉及化療藥物較少，故此次綜述未納入相關文獻。

常用的藥物包括多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）、硫酸鎂、酚妥拉明、透明質酸酶、質量分數75%或95%酒精溶液、馬鈴薯片、蘆薈膠、中藥制劑等藥物，其中馬鈴薯片、酒精、蘆薈膠與中藥制劑缺少相關實驗研究數據支撐，其可靠性有待提高。喜遼妥使用較為廣泛，徐琨[14]的一項循證研究證明喜遼妥治療輸液外滲有效，能促進腫脹消退，暫無明確禁忌證，在各種類型輸液外滲中均有應用。硫酸鎂與酚妥拉明外敷都能有效減輕輸液外滲所致組織腫脹，且酚妥拉明療效優于硫酸鎂[15]。酚妥拉明可用于治療血管升壓藥外滲，通過作用于腎上腺受體而擴張血管，能有效緩解組織缺血缺氧性改變。透明質酸酶可用于高滲性藥物，作用原理為促進透明質酸與硫酸軟骨素分解，促進藥物在組織間分散，減輕組織負擔。時富枝等[16]的研究證實了透明質酸酶封閉注射在應對新生兒鈣劑外滲中可促進腫脹消退，避免組織壞死，并提出注射時間在1 h內最佳，外滲發生5 h后使用已無明顯效果。研究還指出，透明質酸酶在各種類型的輸液外滲中均可使用，但因有擴散腫瘤細胞的風險，腫瘤患者禁用；嚴禁在炎癥附近區域注射，以防感染擴散，患者其余部位有感染時應慎用[17]。酚妥拉明為腎上腺素受體阻滯劑，具有擴張血管的作用，能增加血供，緩解組織缺血缺氧損傷。劉奕等[18]通過一項對照研究證明酚妥拉明對各類型的輸液外滲如高滲性、鈣劑、血管活性藥物都有滿意療效，結合喜遼妥軟膏療效更好。朱麗興等[19]則將酚妥拉明濕敷應用在新生兒脂肪乳外滲治療中，取得了較好療效?！吨匕Y監護病房新生兒皮膚管理指南》推薦外用硝酸甘油可有效減輕輸液外滲所致的缺血表現，但國內還未見硝酸甘油應用在新生兒輸液外滲方面的應用研究，可根據臨床情況選用。在指南[13]中，局部穿刺減壓與0.9%氯化鈉注射液皮下沖洗被推薦應用于嚴重輸液外滲所致的組織腫脹。李平濤等[20]的研究將2種方法聯合應用在新生兒鈣劑外滲治療中，取得了良好的療效。馮愛等[21]將其稱為傘狀點刺減壓沖洗法，應用于脂肪乳外滲中，也取得滿意療效。但局部穿刺減壓技術制造了創口，會增加患兒出血感染的風險，因此該技術應根據臨床狀況選用。

3? ? 外滲損傷的治療

現階段國內尚無對輸液外滲權威、統一的分級標準，輸液外滲損傷的程度與治療程度主要依靠醫護人員工作經驗判斷。對于傷口的護理，借鑒傷口造口專業方面的知識，使用相關的新型敷料與藥物進行治療，治療以保護創面、保持濕潤環境、促進皮損恢復為主要目的。較為權威的是濕性愈合理論，即將傷口保持在濕潤清潔的狀態更有利于傷口的愈合[22]。

水膠體敷料是較為常用的創面敷料，一些銀離子的敷料除了維持傷口的濕潤狀態外還具有抗菌作用，能夠保持傷口的清潔，降低感染概率，減輕了消毒時對肉芽組織的損傷。多項研究[23-26]都表示水凝膠傷口敷料能促進新生兒輸液外滲腫脹消退，明顯縮短新生兒皮損修復時間，且不良反應較少。其中銀離子的抗菌機理仍處于驗證階段[27]，銀離子對機體的耐藥性與毒性尚不明確，相關產品應在謹慎評估后再使用。

4? ? 小結

目前新生兒輸液外滲相關研究成果較多，影響因素研究已較為成熟，對護理流程上的優化一定程度上減少了輸液外滲情況的發生，對護士個人能力的研究涉及較少。外滲的干預與外滲損傷的治療方面雖研究成果較多，但缺少針對新生兒群體的實證研究，一定程度上限制了相關護理措施的推廣?？傮w而言，我國新生兒輸液外滲管理發展較好，但在輸液外滲干預與治療方面還需更深入的研究，為建立科學、安全、有效的輸液外滲管理體系提供理論基礎。

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（收稿日期：2023-06-10）