基于JBI臨床證據轉化的骨科住院患者便秘管理循證實踐

張小蒙,王靈曉,張 琴,黃 莉

(南方醫科大學珠江醫院 廣東廣州510282)

便秘主要表現為持續排便困難、排便不盡感或排便次數減少。其中排便困難包括排便量少、干結、排便費時和費力、排便不盡感,甚至需要用手法幫助排便。排便次數減少指每周排便次數少于3次或長期無便意[1]。便秘是骨科住院患者常見的并發癥之一,發生率為50%～70%[2],主要由于生活習慣的改變、情緒、藥物、飲食等因素所致[3]。便秘如管理不善則會使患者腸內毒素被吸收,出現惡心、嘔吐、食欲下降、失眠、誘發心腦血管疾病,甚至導致腸梗阻發生等,從而延長住院時間,影響術后快速康復,降低患者的生活質量[4]。本研究旨在將骨科住院患者便秘管理的最佳證據應用于臨床護理實踐中,提高護士識別便秘風險和對便秘患者的管理能力,降低骨科住院患者的便秘發生率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院骨科中心128例住院患者作為研究對象。納入標準:骨科手術住院患者;年齡≥18歲;患者知情同意,依從性較好。排除標準:結直腸器質性病變致便秘者;慢性便秘者;神經源性腸道功能障礙者;脊柱疾病者;依從性差,不能按要求遵循便秘管理者。選取2020年9月1日～11月30日69例患者設為對照組,男35例、女34例,年齡(49.61±17.82)歲;手術部位:上肢11例,下肢58例;臥床時間(3.22±1.56)d。選取2021年2月1日～4月30日59例患者設為觀察組,男27例、女32例,年齡(50.14±19.76)歲;手術部位:上肢12例,下肢47例;臥床時間(3.36±1.70)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規便秘管理方法,包括對患者進行便秘預防和管理的健康教育,如飲食指導、腹部按摩,藥物使用等常規護理,未形成規范統一的標準,護士往往憑借臨床經驗進行健康教育與護理。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上,遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據臨床應用程序,對健康教育的內容進行標準化、分階段管理,同時對護士進行規范化培訓,采用便秘風險評估量表(CRAS)[5]進行便秘評估,對引起患者便秘的原因進行分析、記錄,規范瀉藥的使用。于2020年9月1日～2021年4月30日對骨科住院患者進行便秘管理,包括證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據應用后再審查3個階段。

1.2.2.1 組建證據應用項目小組 小組成員共7名:1名為JBI循證中心的導師,負責循證項目的系統培訓及證據的提供;1名為護理部主任,負責保障項目的資源及循證項目過程的指導;2名為病區護士長,其中1名護士長為循證項目組長,負責制訂項目計劃及策略,同時協調各部門間的協作與人力資源的支持;3名為病區護士,其中骨科專科護士1名,負責對護士的培訓及數據的收集分析。護士培訓選擇關節骨科與創傷骨科病房護士32名,其中男1名、女31名,年齡22～45歲;職稱:主管護師3名,護師16名,護士14名;受教育程度:本科21名,大專11名。由循證小組中的2名成員對全體護士進行基于循證的便秘預防與管理最佳證據實踐內容培訓。

1.2.2.2 最佳實踐證據的獲取與總結 本次骨科住院患者的便秘管理證據總結來源于JBI循證保健中心,通過檢索JBI數據庫中住院患者便秘評估與管理的證據總結及證據應用推薦意見,共獲得兩篇證據總結,包含7條最佳證據實踐。采用JBI證據推薦級別系統(2014版)[6]對證據進行評價,最佳證據總結及推薦級別見表1。

表1 住院患者便秘評估與管理最佳證據

1.2.2.3 確立審查指標 基于JBI循證保健中心現有的最佳證據,結合臨床情況與專業判斷,共制訂了5條審查指標。指標1為使用標準化工具NRAT[7]或CRAS評估住院患者的便秘情況;指標2為了解詳細的病史,以確定便秘患者的病因;指標3為提供關于便秘預防與管理的患者教育;指標4為便秘的初期管理,包括飲食和生活方式的改變(例如逐漸增加膳食纖維的攝入量,充足的液體攝入量以及適量的物理鍛煉);指標5為如果初期管理失敗,則為患者提供大便成形的瀉藥或滲透性瀉藥。

1.2.2.4 數據收集與結果評價 根據確立的5條審查指標收集數據。①訪談法:訪談護士是否能夠識別便秘風險并正確使用便秘評估量表(NRAT/CRAS)評估(標準1),是否了解便秘初期對患者進行飲食和生活方式的指導具體包括哪些內容(標準4);訪談患者是否有護士對自己進行口頭或書面健康教育(標準3),便秘初期是否有護士對其進行飲食和生活方式的指導(標準4)。②查看護理記錄或電子病歷是否有引起患者便秘的病史與記錄(標準2),查看護理記錄是否使用CRAS進行評估(標準1),查看醫囑對初期管理無效的便秘患者是否給予大便成形的瀉藥或滲透性瀉藥(標準5)。③知識問卷調查法:通過自行設計的便秘預防知識問卷,分別對護士及患者進行評估,了解護士與家屬對便秘知識的掌握情況。實施證據前進行基線審查,2020年9月1日開始由小組成員逐條進行質量審查。

1.2.2.5 證據的臨床應用 根據審查結果,了解骨科住院患者的便秘管理情況,查找其與審查標準之間的差異,小組成員基于審查結果提煉出障礙因素,包含以下內容:臨床未使用標準化的便秘風險評估工具進行便秘風險評估;醫護人員缺乏便秘預防及管理的相關知識;患者缺乏便秘相關知識,部分患者不愿意使用瀉藥;科室缺乏骨科患者便秘管理的流程與指引。審查小組根據障礙因素進行分析,提出相應對策,尋求可利用的有效資源,包括護理部和醫生的支持、培訓等管理資源,將現有的最佳證據應用到實踐變革的過程中。①使用標準化的便秘風險評估工具。根據JBI證據循證中心的最佳證據推薦,使用標準化工具(NRAT/CRAS)進行便秘風險評估。NRAT評估內容包括醫療狀況、患者的藥物、廁所設施、行動能力、營養攝入量和每日液體攝入量,分數越高表明患者發生便秘的風險越高。但目前該量表的內容尚無有效性和可靠性測試。CRAS是一種基于系統評價結果開發的評估工具,其便秘風險評估項目主要包含患者循環功能、自理能力、生理心理狀態和藥物應用4個維度,共10個條目,分為3個風險等級,1～2分為低危、3～4分為中危、≥5分為高危,分數越高說明便秘風險越高,該量表的Cronbach′s α為0.91,CVI為0.82[8]。有研究表明,CRAS的標準涵蓋了一半已識別的風險因素,而其他工具提供的信息很少與便秘風險因素相關[9]。因此,選用CRAS進行便秘風險評估,同時制訂了該量表的使用指引,并對護士進行培訓,護士完全掌握后方可進行評估。于入院時、術前、術后1 d、術后2 d、術后3 d、出院前、病情變化時對骨科住院患者進行便秘風險評估。②開展便秘預防及管理的相關知識培訓。小組成員基于JBI循證的便秘知識及參考便秘相關指南共識等[1,10-11]制訂護士便秘知識培訓內容,包括便秘的概念、病因、評估與檢查方法、便秘的健康指導等內容,對醫生進行便秘用藥知識培訓,以PPT的形式對醫護人員進行統一培訓,并通過問卷星的形式進行考核,以提高其掌握程度。護理組長每天對護士的執行情況進行質控,專門設立1名便秘質控員每個月對便秘管理落實情況進行2次質控分析,護士長進行監督管理,每周審查1次,并將審查結果反饋給護士,以保障持續質量改進。③加強對患者便秘的健康教育。護士對患者進行階段性便秘知識教育,入院24 h內完成便秘評估,指導患者使用排便日記進行自我監測。根據評估情況進行口頭或書面健康教育,發放便秘預防健康教育手冊,給予飲食指導,纖維素攝入>25 g/d,液體攝入量2000～3000 ml/d[2],實施腹部按摩、肛門括約肌訓練術、盆底肌訓練術等運動療法。向患者講解藥物治療的目的及作用方法,消除患者床上排便的顧慮。健康教育聯合腸道管理可提高患者認知度和自我效能感,減輕便秘癥狀,減少便秘發生,改善生活質量[12]。④修訂科室便秘評估與管理的流程指引。制訂便秘風險評估工具(CRAS)的使用指引,修訂骨科便秘預防與管理的流程與指引,同時制作預防便秘的健康教育宣傳手冊、藥物使用指引。對3 d未排大便者(禁飲食情況除外),采用藥物干預:第一步,給予大便成形的瀉藥,如車前子、糠、甲基維素等;第二步,第一步無效則啟用滲透性瀉藥,如聚乙二醇、乳果糖、鎂類瀉劑等;第三步,第二步無效則啟用刺激性瀉藥,如番瀉葉、比沙可啶等;第四步,以上步驟無效時建議請專科醫生會診后處理。對于糞便硬結或栓塞患者,可先進行潤滑性瀉藥(如甘油、液狀石蠟)或清潔灌腸,之后再采用容積性或滲透性瀉藥;對于慢性傳輸型便秘,可采用促動力劑(普蘆卡必利等);若便秘仍未緩解,可采用直腸指力刺激促進患者排便。另外,完善護理文書書寫,護理記錄單上需記錄患者便秘相關病史、便秘處理情況及效果等內容。

1.3 評價指標 比較兩組5條審查指標執行情況及便秘發生率。由小組成員采用單盲法進行評價,符合審查標準記“是”,不符合記“否”,不確定記“不確定”。便秘診斷標準采用Mantegazzi等[13]提出的便秘診斷標準。①滿足一項及以上即可診斷:3 d內沒有排便;排便困難;排便時疼痛。②滿足兩項及以上即可診斷:排便量減少;腹痛,腹脹,食欲缺乏。③使用了灌腸劑。

2 結果

2.1 兩組5條審查指標執行情況比較 見表2。

表2 兩組5條審查指標執行情況比較(例)

2.2 兩組患者便秘發生率比較 對照組發生便秘35例(50.7%),觀察組發生便秘14例(23.7%),觀察組便秘發生率低于對照組(χ2=9.81,P=0.002)。

3 討論

3.1 便秘管理最佳證據應用可提高護士對便秘知識的掌握程度,規范其行為 便秘是骨科臥床患者常見的護理問題之一,基線審查結果顯示,護士未對患者進行便秘風險評估,護理人員不了解基于循證的便秘相關知識,在對患者便秘預防與管理的健康教育方面沒有形成統一的規范。本研究基于JBI循證中心的住院患者便秘評估與管理的最佳證據實踐,對醫護人員進行統一培訓,修訂了便秘的護理常規,制訂了便秘評估與管理的指引以及健康教育手冊,同時規范了藥物的使用,骨科圍術期患者發生便秘后應合理選擇導瀉藥物[14],遵醫囑指導患者用藥,不能濫用,以防導致惡性循環[15]。本研究結果顯示,觀察組5條審查指標執行情況優于對照組(P<0.05)。

3.2 便秘管理的循證實踐可降低骨科臥床患者的便秘發生率,提高臨床護理質量 美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)2016版《便秘評估與管理臨床實踐指南》[16]中指出便秘相關量表或評分對便秘的性質、嚴重程度和對生活質量影響的評估是有效的。本研究基于循證的最佳證據應用,引入CRAS動態評估骨科患者的便秘風險,根據便秘風險等級進行相應干預,減輕了便秘引起的一系列不適癥狀,提高了患者的生活質量,促進了患者的早日康復。本研究結果顯示,觀察組便秘發生率低于對照組(P<0.05)。

3.3 便秘循證護理實踐促進了流程的更新與優化 由循證護理小組成員追溯證據的原始研究及結合便秘相關指南與專家共識[17],了解骨科住院患者便秘評估與管理的具體方法,結合基線調查情況了解患者對便秘的需求與現況,制訂便秘評估與管理的流程。在流程中體現了醫護一體化的便秘管理方式,在藥物使用上根據患者的具體情況采用層層遞進的治療方法,同時根據證據更新了便秘的評估方法,優化了便秘的管理流程。將證據應用于實踐過程中需不斷進行質量改進,將便秘管理納入每個月的質控指標中,月底進行質控分析與整改,從而督促護理行為,保持長期有效的質量審查,促進質量持續改進。

綜上所述,便秘評估與管理最佳證據的應用可降低骨科住院患者便秘的發生率,促進患者快速康復,同時提高護士便秘評估與管理的能力、規范行為,提升臨床護理質量。但護士在對患者進行便秘的專業體格檢查評估時存在一定難度,需要進行專業培訓與指導,臨床未做到對每例患者都進行專業檢查評估。在實踐變革過程中需不斷加強管理,持續質量改進,不斷更新證據的同時結合患者具體情況,分析證據的可行性與有效性,及時更新便秘護理流程與常規操作,改善護理結局。