多學科團隊參與譫妄三級管理模式預防PICU患兒譫妄效果觀察

馬彩霞,石曉霞,倪 婷,王 玉,史長松,程東良,韓曉櫓

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 河南鄭州450000)

譫妄是重癥監護病房(ICU)常見并發癥,是由多種疾病所致意識與認知功能障礙,其臨床表現多以精神運動活動為主,患者可在短期內出現意識混淆、思維紊亂、注意力缺損等癥狀。兒童重癥監護病房(PICU)收治的患兒通常病情危重、變化快,由于PICU患兒自身免疫力較差,同時合并較嚴重的基礎疾病,受病情嚴重程度和治療復雜程度的影響,譫妄發生率更高[1-2]。因此,早期識別高風險人群,實施針對性干預措施可有效改善患兒預后。目前,國內對譫妄的研究多集中于譫妄認知和評估方面,在譫妄的管理規范與流程方面研究較少。三級管理護理最初是由Layne等[3]提出,在老年術后譫妄患者的應用效果良好,可早期識別譫妄,改善患者預后[4]。由于PICU患兒處于年齡特殊期,還需結合患兒自身特點與病情制訂干預措施,而我國PICU大部分處于人力資源不足狀態,還需結合多學科團隊共同參與到譫妄管理的決策制訂與執行中[5]。基于此,本研究探討多學科團隊參與譫妄三級管理模式在預防PICU患兒譫妄發生中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年3月1日～2023年3月31日收治的182例PICU患兒作為研究對象。納入標準:PICU患兒;年齡<14歲;預計PICU住院時間≥1 d;兒童早期預警評分(PEWS)>3分[6];患兒家長均知情同意。排除標準:入住PICU后處于持續昏迷或深鎮靜狀態;智力障礙或精神疾病;存在視覺、聽覺、語言功能障礙;入住PICU前即存在譫妄。根據隨機數字表法分為干預組和對照組各91例。對照組男50例、女41例,年齡4～13(8.24±2.03)歲;PEWS評分4～9(6.14±1.03)分;基礎疾病:循環系統疾病19例,呼吸系統疾病27例,神經系統疾病15例,外科術后20例,其他10例。干預組男48例、女43例,年齡3～14(8.63±2.51)歲;PEWS評分4～10(6.35±1.14)分;基礎疾病:循環系統疾病21例,呼吸系統疾病30例,神經系統疾病13例,外科術后19例,其他8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受住院期間常規護理干預。①密切監測PICU患兒體溫、心率、血壓等基礎生命體征變化,準確填寫記錄單。②嚴格按照“三查七對”核對患兒服藥、注射時的基本信息,遵醫囑給予各項治療。③檢查醫療器械是否出現故障,導管是否存在脫落和扭曲,觀察患兒皮膚受壓情況,避免交叉感染。④進行常規健康教育,幫助患兒進行早期肢體活動。

1.2.2 干預組 采取多學科團隊參與譫妄三級管理模式。①組建多學科管理小組。小組成員包括1名護理部主任(經愛荷華循證護理實踐模式培訓),負責最佳證據審核、臨床核查和轉化的質量控制;1名PICU科室護士長(經JBI循證護理培訓),負責方案設計、證據轉化和護士培訓計劃的設計;4名護士骨干(經JBI循證護理培訓),負責證據檢索、文獻質量評定、對科室其他23名護士進行培訓等;其他護士負責數據收集、干預方案實施等;1名兒科主治醫師,負責協助證據轉化和干預方案意見指導。所有成員經培訓后均熟練掌握譫妄相關知識與技能。②最佳證據確定。計算機檢索PubMed、中國知網、維普、萬方數據知識服務平臺、JBI循證衛生保健中心數據庫中的PICU譫妄管理相關文獻,提取最佳證據,制訂PICU患兒的譫妄三級管理方案。③臨床實踐。a.加強相關知識與技能的培訓:由兒科主治醫師對組員以講座、床邊案例教學、情景教學等形式進行培訓,培訓內容包括PICU譫妄概念、病因、臨床表現、診斷、治療方式、危險因素、預防措施及應對方式等,培訓后進行考核,組內成員均考核合格。b.PICU患兒譫妄的評估篩選:患兒入住PICU后,護理人員即采用ICU意識錯亂評估方法(CAM-ICU)[7]進行評估,入住期間每8 h評估1次,病情危重者每4 h評估1次,感知或意識水平改變時需重新評估,準確記錄評估結果。c.譫妄三級管理:根據CAM-ICU評估結果分為無譫妄高危因素(CAM-ICU陰性,意識正常)、譫妄高危因素(CAM-ICU陰性,意識波動)、CAM-ICU陽性3個等級,分別采取一級、二級和三級管理。譫妄一級管理:鼓勵家長定期視頻探視,增加家長與患兒的情感交流,告知家長具體治療和護理方案;定期播放動畫、音樂等,為患兒提供感知刺激;對患兒每日排便情況進行觀察,若3 d內無大便則需及時告知醫生。譫妄二級管理:為患兒提供安靜的環境,醫護人員需控制說話聲調,調試燈光柔和;了解患兒具體睡眠情況,盡可能在其清醒時進行護理操作,避免影響患兒的正常睡眠;根據患兒身體可耐受情況進行早期主動、被動鍛煉,協助患兒完成早期活動;盡早拔除導管,減少不必要的約束。譫妄三級管理:嚴格按要求監測血氧飽和度、電解質等生命體征,遵醫囑增加氧療、使用鎮痛劑等,以鎮靜程度評估量表(RASS)[8]為評價標準,給藥后每30 min評估1次,以RASS評分-2～0分為鎮靜目標;患兒無法進食時,遵醫囑給予腸內營養支持或腸外營養支持;加強對患兒家長的健康指導,及時告知其患兒基本狀況,安撫家長和患兒的情緒。④反饋與總結。每周統計管理檢查表中存在的問題,對三級管理模式中的薄弱環節進行反饋,及時修訂管理流程缺陷。

1.3 觀察指標 ①譫妄情況。比較兩組患兒譫妄發生率、譫妄持續時間、PICU住院時間。譫妄為意識模糊量表(CAM-ICU)結果陽性,于干預12 h后評估兩組譫妄發生率,譫妄持續時間為CAM-ICU結果陽性至轉陰時間。②譫妄相關不良事件。比較兩組PICU住院期間譫妄相關不良事件發生情況,常見不良事件包括跌倒/墜床、意外拔管等。③臨床癥狀。比較兩組重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)[9]各癥狀發生情況,該量表共8個項目,按照“不存在該癥狀”計0分,“存在該癥狀”計1分,統計兩組癥狀發生情況,總分≥4分為存在譫妄,統計兩組ICDSC各癥狀發生率。④護理滿意度:采用我院自制PICU護理滿意度調查問卷進行評分,以現場問卷調查形式發放給患兒家長,經核對后回收問卷。問卷包括服務態度、專業操作、管理方式、護理效率等方面,每項滿分均為100分,分數越高表示家長滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組譫妄情況比較 見表1。

表1 兩組譫妄情況比較

2.2 兩組譫妄相關不良事件發生率比較 見表2。

表2 兩組譫妄相關不良事件發生率比較[例(%)]

2.3 兩組ICDSC各癥狀發生情況比較 見表3。

表3 兩組ICDSC各癥狀發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組PICU護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組PICU護理滿意度評分比較(分,

3 討論

目前,臨床對PICU患兒缺乏規范化管理,受各類并發癥相關危險因素影響,導致PICU并發癥頻發。譫妄是危重患者常見的并發癥之一,其主要表現為腦功能障礙,不利于PICU患兒原發疾病和各組織器官功能的恢復[10]。指南指出,重癥患者譫妄的早期預防和診斷對改善患者預后尤為重要[11]。因此,實施規范化的管理模式以降低譫妄發生率,促進患者康復十分必要。

譫妄三級管理以ICU譫妄監測與評估工具CAM-ICU為分級標準,該方法被視為ICU譫妄篩查的金標準,通過定期評估和分級管理增強干預的時效性和針對性,有效防止病情進一步惡化[12]。但由于PICU患兒病情復雜,譫妄的誘發因素可能出現在住院期間的各個環節,而PICU人力資源有限,難以全面評估其風險因素。多學科團隊可全面評估患兒基本情況,從不同角度為患兒提供個性化干預措施,通過多學科之間的合作交流可有效促進各項護理工作的有序開展,提高護理質量[13]。本研究采取多學科團隊參與譫妄三級管理模式,結果顯示,干預組譫妄發生率、ICDSC各癥狀發生率均低于對照組(P<0.05);干預組譫妄持續時間、PICU住院時間均短于對照組(P<0.05);兩組譫妄相關不良事件總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明多學科團隊參與譫妄三級管理模式可降低PICU患兒譫妄發生率,改善相關臨床癥狀,促進患兒康復。分析原因:①本研究利用譫妄篩查工具對PICU患兒進行分級,對沒有高危因素的患兒采取一級管理,旨在規避潛在危險因素,以促進患兒感知和定向力恢復[14]。②對存在高危因素的PICU患兒采取二級管理,目的是及時對危險因素進行干預,以降低譫妄發生率,改善患兒譫妄相關臨床癥狀,與高珊等[15]研究結果一致。③對CAM-ICU陽性者采取三級管理,旨在處理潛在病因。有研究顯示,感染、鎮靜、缺氧、代謝紊亂是導致譫妄發生的常見危險因素,當PICU患兒出現譫妄時,實時監控和管理導致譫妄的潛在病因,可有效縮短譫妄持續時間,進而改善預后[16-17]。本研究結果顯示,干預組PICU護理滿意度各維度評分均高于對照組(P<0.01)。本研究在開展護理干預措施前,采用案例教學、情景模擬教學等一系列護士樂于接受的方式進行培訓,加強其對譫妄相關知識與技能的掌握度,進一步提高培訓效果[18]。每周反饋管理過程中出現的問題和薄弱點,及時進行修正,保證管理流程的質量處于動態控制過程,不斷提高護理質量,進而提高患兒家長滿意度。

綜上所述,多學科團隊參與譫妄三級管理模式可規范PICU護理工作,提升護士的譫妄護理能力,保證PICU患兒的護理質量,有效降低譫妄發生率,改善患兒譫妄相關臨床癥狀,提高家長的護理滿意度。