單中心急性缺血性腦卒中機械取栓效果評價及預后影響因素分析

李筱姝 張宏偉 李志強

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是人類社會中最重要的致死及致殘性疾病[1]。對于時間窗內的AIS 患者，靜脈溶栓是目前臨床最主要的治療方法，但對于急性大血管閉塞引起的腦卒中，血管再通率不超過32%[2]。單純靜脈溶栓治療效果欠佳，五大臨床實驗證實，早期血管內介入治療（Endovascular treatment，EVT），盡早開通閉塞血管，恢復有效血流是治療急性前循環大血管閉塞性腦卒中的有效手段[3]。現對我中心2019年11 月～2021 年10 月接受機械取栓（Mechanical thrombectomy，MT）治療的患者的臨床資料進行分析總結，探討其臨床療效和預后的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019 年11 月～2021 年10 月在我院接受MT 治療的42 例AIS 患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18 歲；②NIHSS 評分≥6 分；③發病時間＜6h 或在6～24h 內且符合DAWN 或DEFUSE-3 研究標準[4]；④術前CT 排除出血，CTA、MRA 或DSA 證實為大血管（頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈A1 段、椎基底動脈）急性閉塞。排除標準：①發病前改良Rankin 量表（mRS）評分＞2 分；②發病時間＞24h 或不確定；③存在動脈瘤、動靜脈畸形，其他原因或不明原因引起的急性腦梗死；④凝血功能障礙，造影劑過敏，嚴重心、腎功能異常。

1.2 手術方式符合靜脈溶栓指征、無明顯靜脈溶栓禁忌、發病4.5h 內的患者，術前給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，并同步啟動血管內治療。有溶栓禁忌或發病超過4.5h 又符合納入標準的患者則快速啟動介入治療流程。手術在局部麻醉或鎮靜麻醉下進行，根據實際情況運用Solumbra 技術、SWIM 技術、ADAPPT 技術進行機械取栓，必要時輔助球囊擴張成型術、支架植入術進行補救。以Solumbra 技術前循環取栓為例：結合DSA 結果，經股動脈入路將6F/8F Envoy 導引導管（美國Cordis 公司）輸送至病變側頸內動脈C2段，將5F/6F 遠端通路導管（上海心瑋醫療科技有限公司）通過6F/8F FEnvoy 導引導管在微導管、微導絲引導下盡可能送至血栓近端，血管造影評估閉塞節段及側支代償等情況，Rebar18/27 微導管（美國ev3 公司）在Synchro（美國史賽克公司）微導絲引導下，小心通過閉塞段，通過微導管造影準確評估閉塞遠端血管及血栓遠端位置。選取合適規格的Solitaire AB 取栓支架（美國ev3 公司）經Rebar 微導管送達至血栓處，釋放支架工作長度需完整覆蓋血栓，維持至少5min；遠端通路導管跟進至血栓處持續負壓吸引下緩慢將支架連同血栓遠端通路導管一起回撤出體外。根據造影評估血流通暢情況，必要時可重復取栓。多次取栓后血管血流仍難以穩定者，可通過球囊擴張、支架植入術進行補救。術后復查頭顱CT 判斷有無出血、造影劑外滲等情況，根據病變血管及支架植入情況，可選用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（替羅非班）按0.4μg·kg-1·min-1負荷量、30min 后改0.1μg·kg-1·min-1持續泵入24h。術后24h 行頭顱CT 檢查，評估梗死范圍、高灌注、出血、梗死區水腫等情況，無出血及大面積腦梗死則常規單/雙聯抗血小板治療，口服阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d），口服他汀類藥物降脂治療。

1.3 觀察指標與隨訪①患者的一般資料：性別、年齡、基線NIHSS 評分，高血壓、冠心病等原發病史、醒后卒中、靜脈溶栓，發病至來院時間、來院至穿刺時間、TOAST 閉塞分型，責任血管、手術時間等。②閉塞血管成功再通：前向血流達到腦血管灌注分級（mTICI）2b 或以上。③癥狀性顱內出血：血腫體積慕上＞30ml、慕下＞5ml，占位效應明顯。術后即刻、6h 或24～72h、或神經功能出現惡化時行頭顱CT 復查。④門診或電話隨訪3 個月，評估病情并進行90d mRS 評分：預后良好為0～2 分，預后不良為3～6 分。

1.4 統計學分析采用Excel 表格和SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料符合正態分布采用描述，兩組間比較采用t檢驗；偏態分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。分類變量以頻數及百分比（n，%）表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。根據90d mRS 評分將患者分為預后良好組（mRS 評分0～2 分）和預后不良組（mRS 評分3～6 分）。采用多因素Logistic 回歸分析兩組患者預后影響因素。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

共42 例AIS 患者納入本研究，其中TOAST（ORG10172 急性腦卒中治療試驗研究）閉塞分型中大動脈粥樣硬化29 例（69.0%），心源性栓塞6 例（14.3%），其他已知的病因7 例（16.7%）；42 例患者取栓次數[3（2，3）]次，19 例（45.2%）患者獲90d 良好預后。32 例（76.2%）患者閉塞血管獲得成功再通，血流達mTICI 分級2b 級以上。2 例（4.8%）患者術后72h 內發生高灌注及癥狀性出血，其中1 例行去骨瓣減壓術，術后90d mRs 4 分；1 例放棄手術，術后3d 死亡。90d 全因死亡3 例（7.1%），其中因腦卒中相關因素2 例（高灌注癥狀性腦出血1 例，大面積腦梗死1 例），多臟器衰竭1 例。兩組基線資料比較，冠心病、高血壓、手術時長、取栓次數、閉塞血管成功再通在兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。因未統計取栓手術方式，單純取栓次數差異難以體現對預后的影響，所以未將取栓次數納入構建回歸方程，僅納入冠心病、基線NIHSS 評分、閉塞血管再通等構建多因素Logistic 回歸方程，結果見表1、2。

表1 預后良好組和預后不良組患者臨床資料比較

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內外大血管急性閉塞導致的AIS 往往病情重、預后差，有較高的致殘率和致死率[5]，盡快恢復有效再灌注是AIS 治療的關鍵。2015 年多中心、大樣本國際RCT 研究結果將MT 作為A 級證據用于治療急性前循環大血管閉塞[3]。2018 年DAWN研究及DEFUSE-3 研究結果更是將急性前循環大血管閉塞性腦梗死血管內治療的時間窗延長至16～24h[4]。取栓治療時間窗的進一步延長使越來越多的AIS 患者可以進行血管內取栓治療，但是臨床預后卻并不一致，而影響治療效果的因素很多，因此篩選出影響預后的因素具有重要的臨床意義。

本研究共納入42 例AIS 患者，90d 預后良好組19 例（45.2%），預后不良組23 例（54.8%），90d 全因死亡3 例（7.1%），與文獻報道一致[6]。合并冠心病、高血壓者在預后不良組占比更高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。手術時長、閉塞血管再通、取栓次數等手術相關因素在兩組間比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05），為了進一步驗證，我們納入冠心病、閉塞血管再通等構建多因素Logistic 回歸方程，基線NIHSS 評分是卒中評價的重要核心變量，盡管P值大于0.05，我們仍將其納入多因素Logistic回歸方程，結果發現：合并冠心病是預后不良的獨立危險因素（OR=0.01，95%CI：0.00～0.15，P＜0.05）；閉塞血管再通是預后良好的保護因素（OR=29.09，95%CI：1.39～611.02，P＜0.05）。雖然取栓次數在兩組間比較差異有統計學意義，但如果納入回歸方程，我們發現僅冠心病是預后不良的危險因素，其余變量均無意義。考慮到取栓方式未進行統計，可能取栓手術方式對取栓次數有直接影響，所以我們未將取栓次數納入回歸方程，此項缺陷也是本研究的不足之處。

心腦血管疾病有著相同的致病基礎，腦心同治在很多醫療機構也已開展[7，8]。應激狀態、補液等均可能加重心臟負荷，造成心臟損害，合并冠狀動脈粥樣硬化時進一步影響心肌供血，導致心肌發生不可逆損傷風險顯著增加，心源性死亡是腦卒中死亡的主要原因之一[9]。臨床工作中應重點關注合并冠心病史的患者，認識和重視此類高危人群，降低不良預后的發生率。本研究結果顯示，閉塞血管再通是預后良好的保護因素，手術相關因素除了患者自身血管通路條件外，與性能良好的手術材料、術者的技術水平等也有很大關系。規范的操作，良好性能的導管導絲、取栓支架，術者受過標準化的培訓，積極提升術者技術水平，保證更高的血管再通率，是良好預后的有力保障。本組42 例患者中閉塞血管成功再通32 例（76.2%），其中預后良好組18 例，預后不良組14 例。部分患者雖然開通血管，恢復血流，但神經功能恢復卻無明顯改善。文獻報道血管成功再通的患者中有40.5%～54.5%的患者為無效開通，轉歸仍較差[10，11]。神經功能損傷超過一定時間就難以恢復，雖然血流再通，但神經元已經發生不可逆的損傷甚至壞死，使神經功能難以恢復，這可能是無效再通的主要原因。盡快恢復血流，恢復有效灌注，優化卒中綠色通道各個環節，把時間就是大腦的觀念貫穿取栓治療的全過程。

本研究中，術后出現癥狀性出血者2 例（4.8%），其中1 例術后72h 行去骨瓣減壓術，術后90d mRs 4 分；1 例83 歲患者放棄手術，術后3d 死亡。國內一項多中心、前瞻性研究顯示[12]，急性腦卒中MT治療后24h 內癥狀性出血的發生率為18.26%，癥狀性出血是術后死亡的獨立危險因素。本研究術后癥狀性出血發生率低于文獻報道，可能是90d 全因死亡率（7.1%）偏低的原因之一。醒后卒中10 例（23.8%），靜脈溶栓橋接血管內取栓10 例（23.8%），兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。醒后卒中多為早晨發病的觀點已被廣泛接受[13]，但目前對醒后卒中發病時間的計算仍以最后正常時間為起點，時間統計可能存在偏差。接受靜脈溶栓橋接治療的患者發生癥狀性出血者1 例。文獻報道[14]，側支循環代償情況、NIHSS 評分、ASPECTS 評分、手術方式的選擇等因素也與預后相關，但本研究并未涉及或未得出相似結論。本研究所得結論是在單中心有限的研究條件下得出，需多中心大樣本研究進一步驗證。

綜上所述，MT 治療大血管病變所致AIS 安全有效，冠心病、閉塞血管再通情況影響AIS 患者MT治療的預后。