成人重癥監護室病人隨訪研究進展

董俊蘭，江智霞，袁曉麗，楊曉玲，游琳琳，李絲靜，羅 娟

1.遵義醫科大學，貴州 563000；2.貴州護理職業技術學院；3.遵義醫科大學附屬醫院

隨著重癥醫學的發展，入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）治療的病人數量不斷增多，ICU 病人存活率達到了90%[1-2]。然而，ICU 出院后1 年的死亡率仍然很高，為10%～30%[3-5]。此外，ICU 病人經常出現身體、心理和認知障礙，這些障礙被歸為重癥監護后綜合征（PICS）[6-7]。PICS 對ICU 病人出院后的生存軌跡有顯著影響，包括病人死亡率和再入院率增加、無法回歸社會或工作崗位，從而導致嚴重的健康相關的生活質量受損。ICU 病人出院后并發癥較多，基層醫療機構功能不足，家庭負擔重，照護者經驗不足，給病人出院后的居家康復造成了很大程度的困擾，并發癥的發生對病人生活質量影響較大。ICU 病人需要通過隨訪直接識別和滿足健康需求或提供額外的醫療保健服務幫助解決各種各樣的問題。科學有效的隨訪能改善身體、心理、認知和社會地位，并降低死亡率和醫療需求（即住院、門診咨詢）[8]，但目前ICU 隨訪尚未系統化，內容缺乏規范性、科學性，管理形式化，隨訪影響因素較多，導致ICU 病人隨訪效果不理想。因此，系統地了解國內外ICU 病人出院后隨訪的現狀及其影響因素，為后期開展系統化、科學化、規范化、個性化的隨訪方案有指導意義。

1 概述

隨訪又稱隨診，是指醫院的醫務人員通過電話或其他方式定期了解曾在醫院就診的病人病情變化和指導病人康復的一種方法[9-10]。研究顯示，隨訪不僅能在一定程度上降低PICS 的發生風險，還能改善病人生理、心理、認知，并降低死亡率和醫療需求（即住院、門診咨詢）[8,11-12]。

2 ICU 病人隨訪主體

ICU 病人傳統的隨訪主要是以護士為主體，但現在越來越多的研究表明傳統的隨訪無法滿足病人的需求，病人需要多學科的護理、康復指導以及心理咨詢，隨訪主體逐漸向多學科、團隊式合作模式轉變。ICU病人出院后的并發癥涉及維度廣，常伴隨生理、心理、認知功能障礙，不同病人疾病種類及并發癥不盡相同，隨訪時所給予的指導、護理、康復需考慮不同病人的個體化需求和優先順序。指南建議對ICU 病人提供個體化評估、康復、多學科的隨訪服務[13-14]。Schandl 等[15]進行的一項隨機對照研究得出，由ICU 護士、醫生、物理治療師組成的多學科隨訪服務能有效減少病人的焦慮、抑郁以及創傷后應激障礙的發生。Lasiter 等[16]介紹的ICU 隨訪方案優勢在于根據護士收集的基線資料，由多學科團隊評估后通過會議討論為病人制定個性化的隨訪計劃，當病人有需要時，向其提供自我監測的認知和家庭康復指導；隨訪期間，安排門診就診，在此期間病人認知、功能均有顯著改善。國內的隨訪主體也逐漸從護士過渡到多學科團隊。袁莉萍等[17]探討基于隨訪的延續性護理對ICU 病人護理滿意度的影響，根據病人需求成立的干預組由責任護士、實習護士和帶教老師、護士長以及總帶教老師組成。牟丹等[18]研究了延續性護理對轉出ICU 的神經重癥病人的影響，由ICU 護士、ICU 聯絡護士、ICU 護士長、ICU 醫生組成的延續性護理小組可有效降低病人ICU 重返率及并發癥發生率，減輕病人家屬的遷移應激反應，縮短康復進程，提升護理滿意度。

3 ICU 病人生活質量的影響因素

ICU 病人轉出ICU 后通常會經歷認知、生理、心理功能方面新出現或加重的一系列功能障礙，從而降低病人的生活質量。影響ICU 病人生活質量的因素還包括疾病因素、治療因素、睡眠狀況、慢性疼痛、年齡等[19]。此外，缺乏足夠的社會支持會加重焦慮、抑郁，影響病人身心健康和社會功能[20]。Orwelius 等[21]研究了影響ICU 轉出病人生活質量的既往病史，得出癌癥、糖尿病、心力衰竭、哮喘、血液系統疾病、腎臟疾病、精神疾病、神經系統疾病或任何其他慢性疾病是影響ICU 轉出病人生活質量的重要因素。姚麗等[22]對ICU病人出院后生活質量研究指出，ICU 病人出院后6 個月生活質量受年齡、總住院時間、ICU 停留時間影響。Friedman 等[8]通過多中心隨機對照研究探究多學科隨訪對ICU 病人生活質量的影響，多學科團隊評估和治療ICU 后并發癥，制定隨訪方案優化病人行為，改善心理障礙，從而提高病人整體生活質量。

4 ICU 病人隨訪內容

國內外針對ICU 轉出病人的隨訪內容尚未標準化，大多數針對PICS 癥狀的生理、心理、認知方面進行隨訪干預，或進行綜合性的隨訪干預。Jackson 等[23]對21 例出院時存在認知或功能障礙的ICU 病人利用遠程醫療結合多學科隨訪，其干預內容主要包括認知訓練、康復運動和功能恢復。Jensen 等[24]研究中選擇190例成人ICU 病人為研究對象，根據病情嚴重程度為其制定了個性化的心理護理、認知和運動訓練方案并進行為期1 年的隨訪，探究對其生活質量的影響。此外，還有一些研究以解決ICU 病人某些特定的創傷后應激障礙為目的。Wang 等[25]對重癥病人進行心理方面的電話隨訪，在病人轉出ICU 后l 周為其詳細講解ICU 日記的內容，并于病人轉出ICU 后1 個月通過電話隨訪讓其重溫ICU 日記。隨訪內容也不僅針對癥狀進行干預。Walsh 等[26]通過持續監測ICU 病人的癥狀為其提供物理治療、運動訓練、職業治療、信息支持、營養支持，進行為期12 個月的隨訪，結果顯示有效改善了病人對隨訪的滿意度。國內主要針對病人進行認知訓練以及心理社會干預的隨訪[27-28]。王爍[27]通過ICU 日記對心臟外科術后病人進行隨訪，研究發現ICU 日記不僅能改善病人創傷后應激障礙的癥狀，還能顯著改善病人的睡眠障礙。O'Neill 等[29]通過訪談了解到ICU 病人相關的支持性需求，人們關注的是ICU經歷對身體、心理、情感的影響，其需求內容包括信息、情感、工具以及精神方面的支持性需求。張琦等[30]對ICU 病人進行心理體驗的質性研究，經過對8 例受訪者資料進行整理、分析、比較、歸納提煉出3 個主題：ICU 的病人生理需求不能得到及時的滿足、缺乏愛與歸屬感、對疾病的過分擔憂。

5 ICU 病人隨訪形式

目前，國內外ICU 病人隨訪形式多樣化，如家訪、ICU 后門診、電話隨訪以及網絡隨訪（微信、QQ、APP）等。Demiselle 等[31]對ICU 機械通氣的老年病人進行了以家訪為基礎的老年綜合評估，即在征得病人同意的基礎上，出院1 年內居家對病人進行評估，不取消原有的醫療保健服務，結果顯示88%的病人生活質量明顯提高。付顯芬等[32]提出基于奧馬哈系統的延續護理模式對ICU 獲得性衰弱病人進行個性化隨訪指導，出院后根據護理問題每周電話隨訪1 次，2 周上門隨訪1次，為病人及家屬科普疾病知識提升疾病認知度，對病人病情恢復、康復鍛煉實施情況進行實時評估。家訪能夠直接看到病人居家護理環境，在居住空間內直接對病人進行評估，給予面對面的護理、康復指導以及心理咨詢，但需要耗費大量的醫療資源，對于外地病人具有一定局限性。電話隨訪省時、省力，不局限于距離，廣泛用于隨訪，但由于無法直接與病人面對面接觸，無法觀察病人，不能真正了解病人所處的護理環境、病人的病情變化、康復情況以及心理狀態，一定程度上限制了隨訪的效果。在國外，ICU 病人的隨訪主要是通過ICU 后門診實現，ICU 后門診由護士、康復師、心理咨詢師、藥劑師以及醫生共同組成的多學科團隊實施，旨在為ICU 轉出病人提供專業幫助[19,33]。ICU 隨訪門診對病人及其親屬很重要，能提高病人滿意度，降低PICS 發生風險[34]。萬娜等[35]研究指出，采用ICU 后門診的隨訪方式能滿足病人處理多元康復問題的需求，促進病人身體及社會功能恢復，對改善病人遠期預后、提高生活質量有重要意義。ICU 后門診通過多學科的診療模式，對ICU 出院病人進行綜合評估，制定康復方案并指導實施，能使病人得到更好的康復，但很多病人對其重要性認識不足，會存在斷訪或失訪的情況。網絡隨訪的創新為親自隨訪提供了新的選擇，使醫務人員能夠方便、便捷地聯系病人，為偏遠地區病人的隨訪提供了便利。Boehm 等[36]應用遠程醫療多學科ICU康復診所（ICU-RC），病人出院12 周內通過安全的網絡會議平臺與ICU 藥劑師、ICU 醫生和心理醫生進行了ICU-RC 交流，通過對遠程醫療ICU-RC 對話的分析，確定病人問題和解決方案，結果顯示，該方案為病人提供了便捷，改善了病人整體生活質量。楊鳳玲等[37]對ICU 老年拔管伴吞咽障礙的病人出院后延續性護理研究顯示，通過微信視頻進行每周1 次、共1 個月的隨訪，提高了病人社會支持及自我護理能力，提升了病人生活質量。在ICU 病人的隨訪中使用網絡隨訪增加了病人獲得醫療保健的機會，降低了醫療成本，為病人帶來了極大便利，但也存在相關設備要求高、應用人群限制、平臺運營等方面的局限性。

6 ICU 病人隨訪成本效益

ICU 病人并發癥的問題日益突出，日益增長的隨訪需求與有限的醫療衛生資源的矛盾越發突出，隨訪服務作為醫療衛生保健的一部分，其質量是醫療衛生保健和效益的關鍵。Cook 等[38]對澳大利亞ICU 后隨訪診所調查研究顯示，提供ICU 隨訪服務的9 個診所中，56%沒有資金資助，33%由研究預算資助，只有1所診所獲得了專門資助。ICU 后隨訪診所建立前期的資金與醫療資源投入較大，缺乏資金是不提供ICU 隨訪診所的常見原因。國內ICU 后門診運行較晚，病人認知度不高，就診率不高，護士對出診收費及報銷存在疑問，會導致部分醫療資源的浪費。Xiao 等[39]在一項系統評價中指出，網絡隨訪護理可以為病人提供及時和安全的咨詢，提高了病人的滿意度，該方式能節約醫療成本。網絡隨訪通過ICU 病人身臨其境的評估為病人制定解決問題的方案，節約了醫療成本，使醫療資源分配更加合理化[36]。未來可對ICU 隨訪團隊進行成本分析，以有效和具有成本效益的方式探索不同的隨訪模式。

7 ICU 病人隨訪管理

7.1 建立和完善ICU 后隨訪管理標準的重要性

英國國家衛生與臨床優化研究所發布的指南建議為重癥監護出院后的危重癥病人提供更全面的康復服務，重癥監護后病人的管理需要專家和多學科團隊參與，需要支持危重癥病人的重癥監護后或出院后康復，采用統一的隨訪標準和護理流程，確保所有病人實現盡可能好的康復。2020 年國家衛生健康委員會提出對出院病人進行跟蹤隨訪和健康管理的一系列要求，要求細化跟蹤隨訪工作流程，科學有序地落實跟蹤隨訪措施，充分運用信息手段開展隨訪。因此，根據病人病情程度的分級，構建以病人需求為基礎、可持續、系統化、信息化的隨訪模式至關重要并且十分緊迫。

7.2 ICU 病人隨訪的多學科性

多學科團隊協作的診療和照護模式已經成為衛生保健領域的重要模式之一，其主要依靠多學科團隊合作和溝通建立利于診療、護理的規范化、標準化、延續性的方案，確保有效和安全的病人護理。研究指出，醫療保健中的多學科團隊合作可以提高病人的安全及滿意度[40]。由于轉出ICU 后的病人危險因素多，并發癥較為復雜，對生活質量影響較大，其出院后的隨訪指導需要多學科團隊的共同參與。目前，國內外研究證實了ICU 病人隨訪多學科參與的重要性，而國內ICU 出院病人的隨訪服務仍以護士為主體。以護士為主體的隨訪往往由于自身能力與專業的限制，無法滿足病人的康復指導需求以及心理障礙診療需求等，導致病人及家屬對隨訪的滿意度不高。因此，ICU 病人的隨訪應朝著以護士為主導、多學科團隊合作的方向發展。護士是隨訪的主要實施者、多學科團隊的協調者，更是病人及家屬與多學科團隊的溝通者、隨訪管理與開展的統籌者，以護士為主導、多學科團隊合作的隨訪能夠使醫療資源有效分配，提高病人的生活質量，推動ICU后隨訪的發展。

7.3 ICU 病人隨訪內容的科學性

目前，尚無指南或證據為ICU 出院病人的隨訪提供指導方案和標準化的流程。以往的隨訪實踐中，由于隨訪的內容缺乏科學性，導致隨訪人員在干預指標、癥狀干預方面存在巨大差異。因此，有必要制定一個ICU 病人系統化的隨訪流程，以病人具體指標實施相應的隨訪內容。根據病人的隨訪需求調查分析，結合ICU 醫護人員的照護經驗以及相應的循證證據，制定ICU 病人隨訪內容，提高ICU 病人生活質量。另外，通過隨訪對病人進行風險分級，高風險病人定時評估與指導，低風險病人按時報告，可篩查病人風險，減少不良事件的發生。

7.4 ICU 病人隨訪形式的多樣性

目前，ICU 出院病人隨訪形式多樣化，每種隨訪形式都有其優勢與不足。隨訪應考慮病人的年齡、疾病診斷、出院時間、文化程度、是否獨居以及病人對隨訪的需求，還要考慮病人居住地與醫院的距離、居住地的社會環境、醫療資源以及設備的實際情況。在隨訪實踐中，應該了解病人隨訪需求，全面評估，綜合應用各種隨訪形式，考慮隨訪服務的效率及效果，結合病人自身需求，體現隨訪工作的個性化。

8 小結

目前，國內外尚無統一的ICU 病人隨訪模式，無法保證隨訪效果，嚴重影響病人的生活質量與疾病結局。今后ICU 隨訪模式的構建要注意隨訪病人的需求及隨訪主體的多學科性，制定標準化及科學化的隨訪內容，實現隨訪模式的高效性及個性化，還要對ICU病人隨訪模式進行成本效益分析，以有效和具有成本效益的隨訪方式開展ICU 病人隨訪服務。