CRRT不同濾過劑量在重癥合并急性腎損傷患者治療中的應用效果及安全性研究

楊 洵

（貴航貴陽醫院，貴州 貴陽 550027）

重癥合并急性腎損傷（AKI）是在各種病理、生理因素的相互/ 共同作用下引發的一組以腎功能進行性下降為主要病理特點的臨床常見危急重癥，其致死率高達50%。連續性腎臟替代治療（CRRT）作為現代先進的體外血液凈化技術，是重癥及終末期腎臟疾病、免疫代謝疾病臨床治療體系的重要組成部分，其主要原理是通過半透膜的選擇性、特異性濾過功能，將患者體內的代謝廢物、毒性物質、炎性細胞因子等有效清除，在維持患者循環代謝功能的基礎上防止上述有害物質所介導的多器官功能障礙，是挽救重癥合并AKI 患者生命的重要方法[1]。然而，在長期的臨床實踐中，關于CRRT 濾過劑量的研究一直是臨床爭議的熱點，部分觀點認為大劑量濾過CRRT 對患者體內炎性細胞因子的清除效果更佳，且對患者免疫平衡的重建效果更好，但存在患者營養丟失及增加腦水腫、肺水腫并發癥發生風險的問題。也有部分觀點認為小劑量濾過治療下患者所獲得的安全效益更高，但其對患者體內炎性細胞因子的清除效果及免疫平衡的重建效果不甚理想[2]。因此，不同濾過劑量CRRT 對疾病治療效果及安全性的影響已成為當前醫學者探討的重要課題。鑒于此，本文選擇我院收治的70 例重癥合并AKI 患者為研究對象，對比性探討高劑量濾過CRRT 與低劑量濾過CRRT 的臨床治療效果及安全性，以期為臨床合理選擇濾過劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料

根據本研究前瞻性設計路徑，于我院收治的重癥合并AKI 病例中選擇70 例納入本研究，患者在本院就診的時間段為2020 年1 月至2023 年3 月。納入標準：（1）符合重癥合并AKI 的診斷標準；（2）患者或其家屬知悉本研究內容，且本研究的開展取得其同意；（3）納入研究病例所收集的病歷信息符合本研究的開展需求；（4）符合CRRT 治療適應證。排除標準：（1）對本研究所用的治療方法有禁忌證者；（2）近期有免疫抑制劑應用史者；（3）合并精神疾病或意識障礙者；（4）合并其他重要器官嚴重疾病者。研究病例納入后，于隨機路徑下予以臨床分組，分為DJL 組和GJL 組，各35 例。DJL 組：男20 例，女15 例；年齡27 ～75歲，平均（56.62±3.54）歲；原發?。褐匕Y肺炎13 例，重癥胰腺炎12 例，膿毒癥10 例。GJL 組：男21 例，女14 例；年齡27 ～75 歲，平均（57.13±3.22）歲；原發?。褐匕Y肺炎14 例，重癥胰腺炎11 例，膿毒癥10 例。對兩組的基線資料予以統計錄入及統計學比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

DJL 組和GJL 組入院后開展一致的常規治療，主要包括病因對癥治療、生命體征持續監測及維護、糾正水電解質紊亂、營養支持、免疫調節、抗感染、器官功能保護、液體復蘇、氧療支持、抗休克等。在此基礎上，兩組均開展CRRT。

1.2.1 DJL 組 DJL 組35 例 患 者 于CRRT 中 行 低 劑量（20 mL?kg.1?h.1）濾過。采用醫療專用血液凈化裝置及其配套的中心靜脈雙腔血透導管、血濾器。Seldinger 技術下予股靜脈穿刺置管，根據患者的具體情況配置置換液：生理鹽水3000 mL+ 葡萄糖注射液500 mL+ 滅菌水500 mL，碳酸氫鈉根據患者的情況臨時加用。治療頻率1 次/d，每次持續15 h 左右。治療過程中加強對患者進行凝血功能監測，針對有嚴重出血傾向者予以枸櫞酸體外抗凝。

1.2.2 GJL 組 GJL 組35 例 患 者 于CRRT 中 行 高 劑量（40 mL?kg.1?h.1）濾過。采用醫療專用血液凈化裝置及其配套的中心靜脈雙腔血透導管、血濾器。Seldinger 技術下予股靜脈穿刺置管，置換液配置及治療參數設置同DJL 組，治療頻率1 次/d，每次持續15 h 左右。治療過程中加強對患者進行凝血功能監測，針對有嚴重出血傾向者予以枸櫞酸體外抗凝。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎功能指標 比較兩組治療前后的腎功能指標，包括血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、24 h 尿量。

1.3.2 血清炎性細胞因子 比較兩組治療前后的血清炎性細胞因子水平，炎性細胞因子包括C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素.6（IL.6）、降鈣素原（PCT）。

1.3.3 免疫功能指標 比較兩組治療前后的免疫功能指標，包括CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞。

1.3.4 并發癥發生率 比較兩組治療期間的并發癥發生率，常見并發癥有出血、營養丟失、腦水腫、肺水腫等。1.3.5 臨床預后 比較兩組的臨床預后，包括治愈率、死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料、計量資料分別記為百分比（%）、均數± 標準差（±s），分別行χ2、t 檢驗，P ＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后腎功能指標的對比

治療前，兩組的SCr、BUN、24 h 尿量比較差異無統計學意義，P ＞0.05。治療后，兩組的SCr、BUN 均較治療前下降（P ＜0.05），24 h 尿量均較治療前升高（P ＜0.05），且在各指標的改善幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標的對比（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標的對比（±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h 尿量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后DJL 組（n=35） 581.42±34.24 374.38±24.17a 20.45±2.23 16.54±1.15a 747.48±35.34 1589.45±74.34a GJL 組（n=35） 578.18±35.34 320.48±20.43a 20.61±2.15 14.04±1.11a 743.28±36.18 1784.34±76.45a t 值 1.553 9.172 1.978 8.586 0.892 10.223 P 值 0.725 0.009 0.563 0.012 1.445 0.008

2.2 兩組治療前后血清炎性細胞因子水平的對比

治療前，兩組的血清CRP、IL.6、PCT 水平比較差異無統計學意義，P ＞0.05。治療后，兩組的血清CRP、IL.6、PCT 水平均較治療前下降（P ＜0.05），且在各指標的下降幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性細胞因子水平的對比（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性細胞因子水平的對比（±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 CRP（mg/L） IL.6（ng/L） PCT（μg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后DJL 組（n=35） 64.34±4.12 47.48±3.23a 75.49±5.11 60.48±4.25a 3.42±0.62 1.49±0.23a GJL 組（n=35） 65.38±4.32 23.28±2.53a 74.88±5.18 45.38±2.74a 3.43±0.61 0.68±0.11a t 值 1.912 10.887 0.189 10.112 1.675 9.667 P 值 0.365 0.008 1.223 0.009 0.758 0.011

2.3 兩組治療前后免疫功能指標的對比

DJL 組：治 療 前CD3+T 細 胞、CD4+T 細 胞、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞水平分別為（53.23±3.23）%、（28.12±2.12）%、1.03±0.12， 治 療 后CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞水平分別為（56.34±3.17）%、（29.23±2.21）%、1.21±0.13。GJL 組：治 療 前CD3+T 細 胞、CD4+T 細 胞、CD4+T細 胞/CD8+T 細 胞 水 平 分 別 為（53.41±3.19）%、（28.33±2.21）%、1.05±0.13， 治 療 后CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞水平分別為（60.14±3.09）%、（31.32±2.31）%、1.42±0.15。治療前，兩組的CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞水平比較差異均無統計學意義（t=1.283、0.937、1.923，P=0.763、1.223、0.584）；治 療 后，GJL 組 的CD3+T 細 胞、CD4+T 細 胞、CD4+T 細 胞/CD8+T 細 胞 水 平 均 高 于DJL 組（t=9.575、8.665、10.242，P=0.008、0.012、0.006）。

2.4 兩組治療期間并發癥發生率的對比

DJL 組治療期間發生出血2 例，營養丟失2 例，腦水腫1 例，肺水腫2 例，并發癥發生率為20.00%（7/35）；GJL 組治療期間發生出血1 例，營養丟失3 例，腦水腫2 例，肺水腫2 例，并發癥發生率為22.86%（8/35）。兩組治療期間的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.012，P=0.261）。

2.5 兩組臨床預后的對比

DJL 組中治愈25 例，死亡10 例，治愈率為71.43%（25/35）， 死 亡 率 為28.57%（10/35）；GJL組中治愈29 例，死亡6 例，治愈率為82.86%（29/35），死亡率為17.14%（6/35）。GJL 組的治愈率高于DJL 組（χ2=8.443，P=0.006），死亡率低于DJL 組（χ2=7.576，P=0.013）。

3 討論

臨床上，重癥合并AKI 患者因內外循環代謝障礙，導致炎性細胞因子、氧化應激因子、毒性物質等大量釋放，成為誘發多器官功能障礙綜合征（MODS）并導致患者預后不良的主要病理因素。血液透析作為目前臨床上應用最廣泛、最重要的血液凈化技術，與呼吸、循環、營養支持一起并稱為重癥患者的四大支持技術，同時也是維持重癥合并AKI 患者生命所必需的腎臟替代治療方式。而相較于普通的血液透析技術，CRRT 具有“可床旁”和“連續性”兩大優勢，治療期間患者血壓波動幅度小，內環境更為穩定，能最大限度地減輕患者的器官負擔，減輕毒素對器官的侵害，促進各器官功能的恢復，降低了治療所帶來的風險[3]。但在CRRT 的治療劑量上，目前臨床尚無統一的標準及相應的指南指導。為提高重癥合并AKI 患者行CRRT 的效果及安全性，本研究采取對比性研究路徑，予DJL 組低劑量（20 mL?kg.1?h.1）濾過CRRT，GJL 組高劑量（40 mL?kg.1?h.1）濾過CRRT，對比結果顯示：治療后，兩組的SCr、BUN 均較治療前下降（P ＜0.05），24 h 尿量均較治療前升高（P ＜0.05），且在各指標的改善幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）；治療后，兩組的血清CRP、IL.6、PCT水平均較治療前下降（P ＜0.05），且在各指標的下降幅度上，GJL 組均大于DJL 組（P ＜0.05）；治療后GJL 組的CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞水平均高于DJL 組（P ＜0.05）。提示相較于低劑量，高劑量濾過CRRT 可更好地改善患者的腎功能、機體炎癥反應及免疫功能。與此同時，高劑量濾過CRRT 誘發的安全風險及患者的耐受性也是臨床考慮的重點。本研究中，DJL 組的并發癥發生率為20%，GJL 組為22.86%，兩組比較，P ＞0.05。說明相較于低劑量，高劑量濾過CRRT 并未明顯增加患者并發癥的發生率，具有較高的安全性。

臨床上，基于血液凈化原理，CRRT 的治療劑量越大對有害物質的清除速度越快，對炎性細胞因子、氧化應激因子、毒性物質等有害分子的清除率越高，故能在整體上提高患者的臨床治療效果[4]。但在實踐中，CRRT 的治療劑量為置換液量、透析液量和超濾量的總和，臨床在確定其治療劑量的過程中，需綜合考慮如下因素：一是通過對患者營養狀況、代謝狀況的評估，來決定如何調整CRRT 的治療劑量；二是根據患者的血管通路和血流量情況來設置濾過劑量；三是根據患者的凝血狀態予以凝血功能評估，若患者有出血傾向，通常會選擇高容量、高稀釋透析，減少抗凝劑的用量，降低出血的風險；四是要注意患者其他的不良反應，包括營養喪失等。通過這種綜合考量，可以確定患者CRRT 的治療劑量，對于指導CRRT 有一定幫助[5]。本研究中，在患者預后方面，DJL 組的治愈率為71.43%、死亡率為28.57%，GJL 組的治愈率為82.86%，死亡率為17.14%，GJL 組的治愈率高于DJL 組，死亡率低于DJL 組（P ＜0.05）。說明相較于低劑量，高劑量濾過CRRT 下患者的預后更好。

綜上所述，重癥合并AKI 患者行高劑量濾過CRRT 對炎性細胞因子的清除效果、腎功能的改善效果及免疫平衡的重建效果均優于低劑量濾過，且并未增加并發癥發生率，患者預后更佳。臨床上應通過對患者生理功能、凝血功能、營養狀況的綜合評估來確定及合理調整CRRT 的濾過劑量。