“六經八綱方證辨證”在偏頭痛診療中應用的探討

楊琳琳，胡 蓉

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院， 貴州 貴陽 550001）

《傷寒論》是萬世醫門之規矩準繩，是一部基于癥狀反應總結出的治病經驗集。中國近代著名醫家胡希恕總結了其獨特的傷寒辨證體系：即以癥狀反應為基礎，以八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）對疾病的病位、病性加以分析及綜合歸納，并尋找最終對證方劑。胡希恕認為六經源于八綱，八綱是看辨證的屬性問題，方證乃辨證頂端，故提出六經八綱方證辨證。該理論可廣泛運用于各科疾病的診療中。偏頭痛是臨床常見及多發病，但中醫對其辨證施治尚無統一標準。本文主要是總結偏頭痛的六經八綱方證辨治要點，以期擴展相關臨床思維和運用。

1 六經八綱方證辨證

六經辨證論述各異，有臟腑說、經絡說、氣化說、階段說、八綱說等[1]，各家釋六經不同，但臨床均可獲益。筆者認為，胡希恕所創建的六經八綱方證辨證效如桴鼓。更可貴的是，其所創理論簡明實用，至道不繁。胡希恕先生乃近代傷寒論宗師。其推陳出新、自成一派。因晉·皇甫謐在《針灸甲乙經》中云：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草》以為湯液……仲景論廣伊尹《湯液》為數十卷，用之多驗”，故其認為仲景所創《傷寒論》取藥于《神農本草經》，取方于《湯液經》。胡希恕認為《傷寒論》序言中提到的撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》的說法乃王叔和整理時編撰[2]。《黃帝內經素問·熱論》首提六經，認為六經實質或為臟，或為腑，或為經絡。因此，后世醫家論六經多從臟腑經絡論述。而胡希恕先生則認為：中醫治病即是尋求患者證候反應與藥物之間的對應規律[3]；仲景所創《傷寒論》，亦是在方與證之間搭上橋梁，病機、法亦承載于橋梁之上。胡希恕結合自己獨特的認識及臨床經驗，認為六經源于八綱[4]，因任何疾病均不出八綱之囿。而《傷寒論》中常以八綱辨證為總綱（八綱即陰陽、表里、寒熱、虛實）。例：“病有發熱惡寒者，發于陽，無熱惡寒者，發于陰也[5]。”“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯[6]。”“夫實則譫語，虛則鄭聲[7]。”陰陽是相互對立的雙方，積極為陽，消極為陰，興奮、發熱為陽，抑制、沉衰為陰，太過為陽，不及為陰。由此將疾病分為陰陽兩大類[8]。表即是人體外在軀殼，由皮膚、筋骨、肌肉構成。若病邪發生于此處則為表證。里即包含食管、胃、小腸等消化器官，若正邪相爭于此則為里證。既不屬于表，也不屬于里則為半表半里，乃表之內，里之外，即諸臟器所在之地的胸腹兩大腔間（包括孔竅黏膜、胸腹腔間、兩臟間、三焦之間等），若病邪發生于此處則為半表半里證。寒證為機體表現出一派寒性的證候，例如畏寒、體痛、嗜睡等癥。熱證為機體表現出一派熱性的證候，例如發熱口渴、便秘溲赤等。虛證為機體反應出虛衰表現，例如倦怠、少氣等。實證為機體反應出充實表現，例如譫語、便秘等。太陽病為表病系統，病證反應引發表現為陽性癥候，反應部位在表可稱之為太陽病。少陰病為表病系統，病證反應引發表現為陰性癥候，反應部位在表可稱之為少陰病。陽明病為里病系統，病證反應引發表現為陽性癥候，反應部位在里可稱之為陽明病。太陰病為里病系統，病證反應引發表現為陰性癥候，反應部位在里可稱之為太陰病。少陽病是三陽半表半里系統，病證反應引發表現為陽性癥候，反應部位不在表里即為少陽病。厥陰病是三陰半表半里系統，病證反應引發表現為陰性癥候，反應部位在表里之間即為厥陰病。《傷寒論》中記載了大量上述方證。例如：第13 條文太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之；第102 條文傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之，第379 條文嘔而發熱者，小柴胡湯主之。胡希恕老先生融匯古今、銳意革新，提出了基于《傷寒論》的獨特診療模式，即方證辨證。其認為方證為辨證頂端。因不管何種辨證施治，最終都得落實到方證上，中醫治療有無療效，關鍵在于尋求方證是否準確。方證即方的適應證。經方治病需直入主題，將相應的證候和經方精準匹配。辨證即是某方證與人體正邪相交所反映出的證候[9]。“方證辨證”不是“對號入座”。漢方醫學認為證即包括證候、癥狀、體質病變等[10]。“方證辨證”包含“機證方”三者之辨識。見“證”知方，因“方”識證[11]。若“方”針對確定之病機兩者相吻合，即：方證相應。“方證相應”指的就是一個方劑的功效、方劑內的藥味及配伍關系與其所對應的“證”之間存在高度的統一性和針對性[12]。有是證，即用是方。《傷寒論》所論述方有其明確的六經歸屬范圍以及適應證。例如麻黃湯所述身體痛、骨節痛等，其所發病部位為表，病性為陽，故當屬太陽病；證見：發熱體痛、喘而咳等。又如大承氣湯所述腹痛拒按、潮熱譫語等，其所發病部位為里，病性為陽，故當屬陽明病，證見：大便不通，口干燥。六經八綱方證辨證即通過四診收集病邪與人體正氣相爭所表現出的證候群。分析證候群，明確疾病最終歸經，進一步尋得合適方劑。

2 水、食、瘀血三毒

水、食、瘀血三毒，或是人體水液氣化失司，失暢聚結；或是血行不通，滯于脈中，溢出脈外；或是中焦無力運化，水谷戀于中焦[13]。三毒均為人體自身之毒，常伏隱于人體中。由其他誘因觸動而致發病。仲景書中謂濕、飲、水氣者，皆為水毒之屬。但同源異流，一般來說：清者為水，稀薄者為濕，稠濁為痰，均為津液代謝失調而致液體廢物無以排除，積少成多，蓄積而成的病理產物（同時也是致病因素）[11.12]。《金匱要略·水氣病》中記載了大量水毒致病條文，例如第14 條：“太陽病……脈沉而細者，此名濕痹……”；第15 條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。食毒指飲食無節致宿食停留，或大便不下不得及時排除進而形成的中毒證[14]。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第22 條：“脈數而滑者……宜大承氣湯”。人體瘀毒常因外傷、飲食不節、起居無常以致氣機停滯，氣滯導致血脈不暢而產生。仲景論瘀血，蔚為大觀。例如《金匱要略·婦人雜病》第9 條：“……瘀血在少腹不去……當以溫經湯主之[15]”。由此可見，三毒為具體病因病機。亦包含在六經之內，乃六經內涵之擴充[16]。可單獨致病，亦可聯合致病。根據其證候群可深探其證候不同，進一步辨證為何毒，從而辨證施治。例如水毒證見咳嗽咳痰、腸鳴腹瀉等；食毒證見噯腐吞酸、腹痛納差等；瘀毒證見固定部位針刺樣疼痛、月經血塊等。

3 六經八綱三毒辨治偏頭痛

偏頭痛祖國醫學稱之為“腦風、首風”。該病是一種以頭側部的反復劇烈疼痛為特征，呈周期性發作的神經血管性頭痛。該病發病率高，青春期多見，患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，勞累、精神、環境變化和不良生活習慣是其加重因素[17]。該病發作時常有惡心、嘔吐、畏光等全身癥狀。無病即無證候，無從辨證。有證候必定能反映疾病的病位與病性兩方面。中醫之本在于整體，之魂在于辨證。總之不外尋求疾病病證的規律性反應[18]。不管外感疾患或是內傷雜病，其以結果出現的證候群必定有相對的發病部位、病變性質以及致病因素。抓住其病因施治，無需困于何病。換而言之，即異病同治。因此，根據六經八綱方證辨證，四診合參。對偏頭痛患者所表現出的一系列證候群先定性，再定位。明確其所在六經歸屬，繼辨三毒，即血、水、食，最終求得方證的適應證，給予適方[19]。可具體闡述如下：

3.1 偏頭痛之太陽病型

《傷寒論》第263 條中記載：“太陽之為病，頭項強痛……”。疾病集中反應于表，且所反應證候為陽證即太陽病。該證型患者平素少汗或無汗。頭痛部位常連項背，疼痛劇烈且發病急，伴畏風寒，苔薄白，脈多浮緊。治療代表方為麻黃湯，可加用川芎、蘇葉等增強開玄府之力。

3.2 偏頭痛之少陰病型

《傷寒論》第281 條中記載：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。此為表陰證，該證型患者平素畏寒甚，精神萎靡，存在或腫或痛或尿頻等較多全身癥狀。頭痛部位以巔頂為主，常伴煩躁不寧，干嘔吐涎沫，舌淡苔白，脈沉。治療代表方為吳茱萸湯，臨證可合用四逆湯以增強溫陽之功。

3.3 偏頭痛之少陽病型

《傷寒論》第263 條中記載：“少陽病，口苦……”。疾病集中反應于諸臟器所在的胸腹兩大腔間，且證候表現為陽證即為少陽病。該證型患者平素常有精神類證候，或焦慮或急躁，胸脅部時感塞滿，嘔或口苦，或腹痛或腹瀉或便秘。偏頭痛常表現為兩側頭部疼痛，常伴頭暈，煩躁，舌紅脈弦。治療代表方為小柴胡湯，常與甘麥大棗湯合用，見瘀毒合用抵擋丸、桂枝茯苓丸，若食毒嚴重可加大黃或者用大柴胡湯。

3.4 偏頭痛之厥陰病型

《傷寒論》第326 條中記載：“厥陰之為病……心中疼熱……”。厥陰病為半表半里陰證，該型見上熱下寒之證。頭痛發作時患者常感口干、口苦，有舌苔黃膩上熱之象，又見正氣衰弱之象，如疲倦、四逆、脈沉、便溏下寒之象。治療代表方為烏梅丸，以上熱為主合用三黃瀉心湯增加清熱之功，以下寒為主合用四逆湯，或加用巴戟天、仙茅等以驅散里陰之邪，見瘀血合用桂枝茯苓丸。

3.5 偏頭痛之陽明病型

《傷寒論》第180 條中記載：“陽明之為病，胃家實是也”。陽明為里陽之證。該證型以體質強實男性患者多見，平素常飲食不節，口渴多飲，便秘溲赤。頭痛部位以前額、頭面部為主，常伴口干甚，大便味臭，面紅赤，舌紅苔少，脈滑數。治療代表方為白虎湯，食毒較甚，可加大黃、厚樸增加通腑之力；若見水毒日久化熱，可合用梔子柏皮湯或茵陳蒿湯。

3.6 偏頭痛之太陰病型

《傷寒論》第273 條中記載：“太陰之為病……自利益甚……”。該證型以體質偏虛弱之女性多見，常感面色蒼白無華，或腹痛，或下利，或納差，或倦怠，伴手腳不溫，月經延遲、量少色淡。頭痛常于月經期加重，伴腹瀉便溏，自汗，食欲欠佳，舌淡脈弱，苔潤，脈弦細。治療代表方為當歸芍藥散，因太陰病常伴水、血兩毒，故常與五苓散或桂枝茯苓丸合方應用。

4 病例舉例

醫案一：楊某，女，25 歲，2022 年3 月5 日就診。初診主訴：反復發作性巔頂疼痛1+ 年，加重3 天。患者訴疼痛常于經期前1 ～2 天或勞累過度時發作，每次發作時間常持續2 ～3 天，發作時全身畏寒，惡心，嚴重影響工作生活，臥床休息后稍緩解，平素納差，體型稍偏胖，月經過少。患者曾就診于外院，行頭顱MRI 檢查示：未見明顯異常，診斷為：偏頭痛。囑患者頭痛癥狀發作時服用“雙氯芬酸鈉緩釋片”，服藥后疼痛可緩解3 ～4 小時，此后頭痛再次加重。無基礎疾病。刻診：月經第一天，巔頂頭痛，頭痛性質為針刺樣，時有惡心嘔吐，納差便溏，頭暈目眩，煩躁，舌淡苔滑，邊有齒痕，脈沉。辨證分析：頭痛為巔頂，便溏，納差，舌淡苔滑，邊有齒痕，脈沉，此為里陰證之太陰病。辨三毒：惡心嘔吐，頭暈目眩為水飲上犯，疼痛為針刺樣為瘀血。西醫診斷：偏頭痛；中醫診斷：頭痛。證型：太陰病之夾飲、夾瘀上犯證。治療上以補太陰之虛，化飲祛瘀為法。辨方證：當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、苓桂術甘湯加減：當歸20 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，蒼術15 g，澤瀉10 g，川芎10 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，丹皮10 g，益母草20 g。7 劑，水煎服，日一劑，分三次溫服。囑其保暖，忌生冷飲食，多休息，避免熬夜。二診：患者訴頭痛較前緩解，頭暈好轉，時感腹脹，無惡心嘔吐，精神可，飲食增進，效不更方，前方加厚樸10 g，14 劑。三診：患者訴頭痛明顯緩解，精神愉悅，飲食可，大便成型，余無特殊不適，繼服14 劑，不適隨診。隨后未見復診。

按語：患者為女性，根據偏胖、納差等可知其素體里虛（即太陰虛）。太陰虧虛，易生水毒，水毒不利則瘀血內生。水毒長期不化，夾瘀毒上犯，阻滯頭部經絡，不通則痛。故方用茯苓、蒼術等以補太陰之虛而化飲，用川芎、當歸等活血化瘀以通經。方證相應，補虛化飲祛瘀，經絡通暢而病瘥。

醫案二：陳某，男，28 歲，2022 年9 月5 日就診。初診主訴：頭面部疼痛1+ 月。患者訴1+ 月前飲酒后受風寒而出現頭面部疼痛。未予系統治療，此后感頭痛次數及癥狀逐漸加重。發作時食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹脹，進食冷飲后緩解。平素飲食不節，喜肥甘厚膩、辛辣刺激之品，長期飲酒，體胖，面部油膩。無基礎疾病。刻診：頭面部疼痛劇烈，頭痛性質為脹痛、針刺樣痛，噯腐吞酸，腹脹，惡心嘔吐，口干苦，煩躁至極，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證分析：頭脹痛，口干苦，惡心嘔吐，結合舌脈之象，此為里陽證之陽明病。辨三毒：噯腐吞酸，腹脹，此為飲食不節，加之脾胃運化不暢以致食毒，疼痛為針刺樣為瘀血。西醫診斷：偏頭痛；中醫診斷：頭痛，證型：陽明病之夾食、夾瘀上犯證。治療上以清陽明之熱，消食祛瘀為法。辨方證：白虎湯、桃仁承氣湯加減：石膏30 g，山藥20 g，知母10 g，炙甘草10 g，大黃10 g，桃仁10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，生山楂20 g。7 劑，水煎服，日一劑，分三次溫服。囑其清淡飲食，忌肥甘辛辣之物。二診：患者訴頭痛明顯緩解，腹脹明顯好轉，精神可，稍感惡心，可知藥已中病，繼服14 劑。三診：患者訴已無明顯頭痛，因飲食不節后再次感腹部不適。用半夏瀉心湯加減調理中焦寒熱以善后，再次囑其嚴格清淡飲食。

按語：該患者飲食失度以致食毒內留，濕毒生，加之飲熱性之酒，三者交結化熱以致濕熱壅盛，濕熱性上升，循經而上，壅滯頭部氣血，不通而引起偏頭痛。故方以石膏、知母等清陽明里熱，大黃、山楂等清理宿食之毒，桃仁活血化瘀以祛瘀毒。諸藥合用，方證相應，以達清熱消食，化瘀通經之力，故獲佳效。

基于胡希恕理論可知，以癥狀反應論治偏頭痛是對偏頭痛的辨證補充。臨證可見六經合病或并病，又當知犯何逆，隨證而治，靈活處方。以上所述僅為筆者初淺認識，今后還需更加深入地研究經方體系，結合實踐，不斷總結，才能更加全面精準地掌握偏頭痛的辨治方法。