四價HPV疫苗預防CIN錐切術后疾病復發的機制研究

吳麗麗，徐 倩，鄭 飛

（義烏市婦幼保健院婦科，浙江 金華 322000）

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌先兆階段，可分為高級別鱗狀上皮內病變（high.grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及低級別鱗狀上皮內病變（low.grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）兩類，其中前者有20%可在10 年內發展為宮頸癌[1]。故及時識別HSIL 并應用錐切術治療有助于預防宮頸癌的發生。但有證據表明CIN 錐切術后約17% 的患者可出現持續性感染或復發，且患者在10 ～20 年內進展為宮頸癌的風險為健康人群的5 ～10 倍[2]。故為有效預防宮頸癌發生，除在CIN錐切術后進行嚴密隨訪外，有效減少術后持續性病變或復發為臨床關鍵。人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）疫苗于2006 年問世，哥斯達黎加HPV疫苗試驗證實其對未感染HPV 女性有確切的保護效力[3]。近期的相關研究表明錐切術后患者接種四價HPV 疫苗有助于降低其復發風險[4]。但截至目前，臨床上對于四價HPV 疫苗是通過何種機制預防錐切術后患者疾病復發尚不清楚。持續性HPV 感染是宮頸癌發生的先決條件，有研究證實錐切術后HSIL 復發與持續性HPV 感染密切相關[5]。本文對2018 年12月至2021 年11 月在義烏市婦幼保健院經組織學檢查確診CIN 并行錐切術治療的124 例患者進行研究，旨在探討四價HPV 疫苗預防CIN 患者錐切術后疾病復發的機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018 年12 月至2021 年11 月在義烏市婦幼保健院經組織學檢查確診CIN 并行錐切術治療的患者124例，納入標準：（1）符合錐切術指征[6]：①經陰道鏡定向活檢或宮頸內膜刮除術診斷為HSIL/CIN2.3；②經組織學診斷為LSIL/CIN1 或無病變，但間隔6 個月液基薄層細胞學檢查（Thin.Cytologic Test，TCT）至少出現2 次重復HSIL 細胞學結果；（2）年齡20 ～45 歲，術前未接種二價、四價HPV 疫苗；（3）患者及家屬對研究知情同意。排除標準：（1）妊娠期女性；（2）存在心肝腎重度原發疾病；（3）對疫苗成分過敏；（4）免疫功能低下；（5）精神認知異常，無法配合研究。剔除標準：（1）錐切術后經組織學檢查確診為宮頸癌；（2）中途失訪；（3）未完成術后3 劑四價HPV 疫苗接種。于研究期間，本院納入符合條件（根據納入及排除標準）且行錐切術治療的患者共計132 例，2 例錐切術后經組織學檢查確診為宮頸癌，5 例失訪，1 例未完成術后3 次四價HPV 疫苗接種，故被剔除，最終研究對象為124 例。按四價HPV 疫苗接種情況分作疫苗接種組（n=64）及疫苗未接種組（n=60）。本研究通過了倫理委員會審查，且在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號為ChiCTR1800019008。

1.2 治療方法

兩組均行錐切術治療。疫苗接種組于術后1 周、2 個月及6 個月完成3 劑四價HPV 疫苗接種，并行嚴密隨訪，術后前2 年間隔6 個月復查1 次，而后每年復查1 次，隨訪截止時間2023 年3 月，疫苗未接種組錐切術后不作處理，僅行嚴密隨訪，隨訪方式同上。每次隨訪時均行HPV 檢測和TCT，必要時行陰道鏡下活組織檢查。HPV DNA 檢測由我院檢驗科完成，細胞學檢查、活組織病理檢查由我院病理科完成。

1.3 觀察指標

比較兩組的臨床特征、錐切術后首次隨訪（術后6 個月）及末次隨訪的臨床檢查結果。臨床特征包括年齡、錐切術指征、HPV 基因型、術后切緣等。錐切術后首次隨訪的臨床檢查結果：（1）持續性HSIL（組織學證實為HSIL/CIN2.3）；（2）持續性LSIL/HPV（顯示任何級別細胞學異常和/ 或HPV 陽性，若有活檢，證實為LSIL/CIN1 或陰性）；（3）無疾病：TCT 檢查陰性、HPV 陰性，若有活檢，結果呈陰性。錐切術后末次隨訪的臨床檢查結果：（1）持續性/ 復發性HSIL（組織學證實為HSIL/CIN2.3，或間隔6 個月TCT 檢查至少出現2 次重復HSIL 結果及HPV 陽性）；（2）持續性復發性LSIL/HPV（TCT 檢查顯示LSIL、Ascus細胞學結果持續異常，單次細胞學結果顯示HSIL 異常或HPV 陽性但組織學診斷為HSIL/CIN2.3）；（3）無疾病：TCT 檢查、HPV 陰性，若有活檢，結果呈陰性。隨訪時間：從接受錐切術至診斷為持續性/ 復發性SIL 或隨訪截止時間（2023 年3 月）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床特征的比較

兩組的年齡、錐切術指征、HPV 基因型及術后切緣性質比較差異不明顯（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征的比較

2.2 兩組錐切術后首次隨訪的臨床檢查結果

兩組的錐切術后首次隨訪持續性HSIL 發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組錐切術后首次隨訪的臨床檢查結果[例(%)]

2.3 兩組隨訪結束后臨床結果

截至末次隨訪，疫苗接種組隨訪時間20（10,45）個月，疫苗未接種組隨訪時間26（8，48）個月，經比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；經分層發現，錐切術后首次控制結果患者的隨訪中位時間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；疫苗接種組末次隨訪的持續性/ 復發性HSIL 發生率為4.69%，低于疫苗未接種組的18.33%（P ＜0.05）。見表3 ～4、圖1 ～2。

圖1 疫苗分層Kaplan.Meier 風險曲線

圖2 錐切術后首次控制分層Kaplan.Meier 風險曲線

表3 不同分層CIN 錐切術后患者累計風險

表4 兩組錐切術后末次隨訪的臨床檢查結果[例(%)]

2.4 COX 回歸多因素分析

COX 回歸多因素分析結果顯示：影響CIN 錐切術后患者累計風險的因素為錐切術后首次控制結果為持續性復發性LSIL/HPV 及持續性HSIL，保護因素為疫苗接種，且統計錐切術后首次控制及隨訪結束臨床結果發現，錐切術后首次控制結果為無疾病患者接種疫苗后，截至隨訪結束無1 例發展至持續性/ 復發性HSIL，與未接種疫苗比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；錐切術后首次控制結果為持續性復發性LSIL/HPV、持續性HSIL 患者接種疫苗后截至隨訪結束的臨床結果與未接種疫苗比較，差異不顯著（P ＞0.05）。見表5、表6。

表5 COX 回歸多因素分析

表6 錐切術后首次控制及隨訪結束臨床結果（例）

3 討論

從免疫學角度來看，CIN 患者行錐切術可通過降低促炎細胞因子水平消除持續性HPV 感染，原因是抗炎環境下不利于持續HPV 感染的發生[7]。但即便在完全切除（術后切緣陰性）情況下，仍具有一定術后持續性感染及復發風險，歸咎原因：CIN 患者行錐切術后僅切除了病灶組織，但殘余感染細胞經刺激后具有高敏感性，可迅速進行病毒復制，進而損傷鄰近細胞，導致短期內再次感染。因此，降低CIN 術后復發風險為目前研究的熱點。截至目前，已有多項回顧性、前瞻性研究證實四價HPV 疫苗接種可使錐切術后CIN 患者獲益。Gómez 等[8]的一項縱向觀察型研究證實錐切術后HSIL/CIN2.3 患者中未接種疫苗者的總體復發率高于接種疫苗者（9.4% VS 2.5% ；P=0.009），且后續復發累積風險為接種疫苗者的3.5倍。Casajuana.Pérez 等[9]的研究表明，與未接種患者比較，HSIL 錐切術后接種四價HPV 疫苗者的疾病復發率較低（4.3% VS 9.8% ；P=0.014），但上述研究均未闡明四價HPV 疫苗降低疾病復發率的具體作用機制。檢索既往文獻證據，闡釋四價HPV 疫苗相關作用機制的主流觀點如下：（1）產生特定抗體阻止持續性感染；（2）預防現有感染復發以及新的HPV 感染；（3）增強機體免疫應答。因宮頸癌發生的先決條件為持續性HPV 感染，且考慮到四價HPV 疫苗不具治療作用，故筆者贊同觀點（2）。由于第1 劑疫苗接種后需7 個月方可達到最大作用峰值，根據世界衛生組織（WHO）疫苗接種原則，可于術后1 周、2 個月和6 個月完成3 劑四價HPV 疫苗接種，以使疫苗發揮最大預防效力。本文統計錐切術后首次控制及隨訪結束臨床結果，由結果發現錐切術后首次控制時無論是否接種四價HPV 疫苗，HSIL 發生率均較低。由于四價HPV 疫苗接種后可實現長達12 年的持續保護，故推測原因可能與四價HPV 疫苗保護效力還未完全發揮有關。既往證據指出年齡、HPV 基因型為16 和/或18、術后切緣陽性等均可增加CIN 錐切術后復發風險，本文進行分層統計復發累積風險的結果證實年齡、HPV 基因型并不是CIN 錐切術后持續性HSIL 復發風險的影響因素。這與Jentschke 等[10]薈萃研究證實年齡〔低齡（RR 0.45）VS 高齡（RR 0.52）〕、HPV 基因型16 和/ 或18（RR 0.37）與持續性HSIL復發無相關性的結論一致。至于術后切緣性質這一明確影響持續性/ 復發性HSIL 因素亦未體現統計學意義的原因，本文推測是四價HPV 疫苗接種后可對該風險CIN 患者進行保護，因此影響程度有所降低。而疫苗接種（HR：0.521）與錐切術后首次控制結果〔持續性復發性LSIL/HPV（HR ：8.237）〕（附：因本文中錐切術后首次控制結果為持續性HSIL 例數過少，導致后續COX 分析中持續性HSIL 風險系數未知）均可對持續性/ 復發性HSIL 產生獨立影響。這與Del等[11]基于現實生活研究證實疫苗接種為持續性/ 復發性HSIL 保護因素（HR ：0.3）、錐切術后首次控制結果為持續性復發性LSIL/HPV 風險因素〔持續性復發性LSIL/HPV（HR ：4.1）、持續性HSIL（14.9）〕的觀點一致。本研究結果顯示：疫苗接種組的持續性/復發性HSIL 發生率低于疫苗未接種組，且接種疫苗后錐切術后首次控制結果為無疾病患者無1 例進展至持續性/ 復發性HSIL，而未接種疫苗則存在這種新發感染的可能。表明疫苗接種有助于降低CIN 患者錐切術后復發風險，且針對不同基因型HPV 均有效用，原因系與疫苗交叉保護效應有關。其作用機制是通過降低再感染率實現的。錐切術后首次控制結果為持續性復發性LSIL/HPV、持續性HSIL 并未體現出統計學意義，但從趨勢分析，疫苗接種對于錐切術后首次控制結果為持續性復發性LSIL/HPV 者進展至持續性/復發性HSIL 亦具有一定的預防作用。但因本文納入例數較少，僅124 例，尚待開展大樣本長期隨訪研究來進一步驗證。

綜上所述，CIN 患者錐切術后接種四價HPV 疫苗可降低疾病復發風險，其作用機制可能是通過降低HPV 持續性感染或再感染率實現的。