他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的臨床療效分析

王 瑞

（十堰市鄖陽區(qū)人民醫(yī)院，湖北 十堰 442500）

腎病綜合征是一組臨床綜合征，主要由免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)所致[1]。雖然本病患者的病因和病理改變不同，但均存在不同程度的腎小球濾過率增加、蛋白尿、水腫、血脂異常、低蛋白血癥等表現(xiàn)[2]。腎病綜合征給患者的腎臟功能造成了嚴重的損害，可引起蛋白代謝紊亂。在腎病綜合征的臨床治療中，糖皮質(zhì)激素占有重要地位[3]。但本病患者普遍病程較長，長期大量使用糖皮質(zhì)激素會出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。因此，近年來臨床一直在尋找更好的聯(lián)合治療方案，在保證治療效果的同時減少糖皮質(zhì)激素的用量，進一步提高治療的安全性。他克莫司可以通過調(diào)節(jié)免疫細胞的活性減輕免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而起到治療腎病綜合征的作用[4]。本研究就他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的臨床療效進行探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2021 年7 月開始，從本院收治的腎病綜合征患者中選取研究對象，截至2022 年6 月，共獲得研究對象104 例。納入標準：（1）臨床確診腎病綜合征；（2）存在蛋白尿、水腫等癥狀；（3）能夠配合完成治療和研究；（4）知曉研究內(nèi)容，并自愿參與。排除標準：（1）患繼發(fā)性腎病綜合征；（2）存在嚴重感染；（3）合并嚴重的心、腦、肺、肝疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）有藥物使用禁忌。隨機將患者分入對照組和觀察組中，每組各52 例。對照組中男28 例，女24 例；年齡在27 ～71 歲之間，平均（47.28±5.62）歲；病程在0.5 ～7 年之間，平均（2.79±0.41）年。觀察組中男27 例，女25 例；年齡在26 ～70 歲之間，平均（47.22±5.53）歲；病程在0.5 ～7 年之間，平均（2.81±0.42）年。兩組上述資料對比，P ＞0.05。

1.2 方法

對照組采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合足量糖皮質(zhì)激素治療。環(huán)磷酰胺：靜脈注射，隔日1 次，每次400 mg。糖皮質(zhì)激素選用強的松，口服，每日1 次，每次1 mg/kg，之后每2 周減量一次，每次減量5 mg，在減量達到10 mg/d 時維持該劑量不變。觀察組采用他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療。他克莫司：口服，每日2 次，每次0.25 mg/kg，治療3 個月后改為每日2 次，每次0.025 mg/kg。糖皮質(zhì)激素選用強的松，口服，每日1 次，每次0.5 mg/kg，之后每2 周減量一次，每次減量5 mg，在減量達到5 mg/d 時維持該劑量不變。兩組均持續(xù)治療6 個月

1.3 療效判定標準與觀察指標

（1）臨床療效。分別于治療2 個月后、治療4 個月后及治療6 個月后評估兩組的臨床療效，依據(jù)治療后臨床癥狀體征的改善程度及腎功能的恢復(fù)情況判定療效。顯效：經(jīng)治療蛋白尿、水腫等癥狀體征消失，腎功能基本恢復(fù)正常。有效：經(jīng)治療蛋白尿、水腫等癥狀體征明顯減輕，腎功能有所改善。無效：經(jīng)治療蛋白尿、水腫等癥狀體征未減輕，腎功能無改善。將顯效和有效納入總有效，計算總有效率并進行組間比較。（2）蛋白代謝指標。比較兩組治療前后的蛋白代謝指標，包括24h 尿蛋白定量（24hUPQ）、血清白蛋白（ALB）、血漿總蛋白（TP）。收集患者的24 h 尿液，采用尿蛋白自動分析儀檢測24hUPQ。在患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血，離心分離血清和血漿，采用全自動生化分析儀檢測ALB、TP。（3）腎功能指標。比較兩組治療前后的腎功能指標，包括血肌酐（Scr）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血尿素氮（BUN）。在患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血，離心后獲得血清，采用全自動生化分析儀檢測Scr、BUN ；對收集到的尿液采用尿液分析儀檢測尿肌酐濃度，根據(jù)24 h 尿量計算每分鐘尿量，之后根據(jù)尿肌酐濃度、Scr 濃度和每分鐘尿量計算Ccr。Ccr= 尿肌酐濃度（μmol/L）× 每分鐘尿量（mL）/Scr（μmol/L）。（4）不良反應(yīng)。觀察并記錄兩組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，計算不良反應(yīng)發(fā)生率并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示、行t 檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示、行χ2 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后三個時間段臨床療效的對比

治療2 個月后，兩組的臨床總有效率相比無明顯差異，P ＞0.05。治療4 個月及6 個月后，觀察組的臨床總有效率均顯著高于對照組，P ＜0.05。詳見表1。

表1 兩組治療后三個時間段臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后蛋白代謝指標的對比

治療前，兩組的24hUPQ、ALB、TP 相比無明顯差異，P ＞0.05。治療后，兩組的24hUPQ 均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組的ALB、TP 均較治療前升高，且觀察組均高于對照組，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后蛋白代謝指標的對比（±s）

表2 兩組治療前后蛋白代謝指標的對比（±s）

組別 24hUPQ(g) t 值 P 值 ALB（g/L） t 值 P 值 TP（g/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=52）5.41±1.22 2.56±0.67 14.765 ＜0.001 23.53±2.32 28.38±4.21 7.276 ＜0.001 49.26±4.34 59.07±5.01 10.672 ＜0.001觀察組（n=52）5.40±1.17 0.65±0.33 28.177 ＜0.001 23.50±2.17 38.56±5.23 19.179 ＜0.001 49.32±4.41 68.35±7.69 15.480 ＜0.001 t 值 0.043 18.441 0.068 10.934 0.070 7.291 P 值 0.966 ＜0.001 0.946 ＜0.001 0.944 ＜0.001

2.3 兩組治療前后腎功能指標的對比

治療前，兩組的Scr、Ccr、BUN 相比無明顯差異，P ＞0.05。治療后，兩組的Scr、BUN 均較治療前降低，且觀察組均低于對照組；兩組的Ccr 均較治療前升高，且觀察組高于對照組，P ＜0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標的對比（±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標的對比（±s）

組別 Scr（μmol/L） t 值 P 值 Ccr（mL/min） t 值 P 值 BUN（mmol/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=52）128.12±8.33 90.20±6.25 26.257 ＜0.001 76.35±4.57 89.44±5.91 12.635 ＜0.001 95.34±6.11 81.71±5.33 12.122 ＜0.001觀察組（n=52）128.17±8.62 80.23±6.26 32.450 ＜0.001 76.28±4.49 103.43±6.38 25.095 ＜0.001 95.25±6.38 70.75±4.99 21.812 ＜0.001 t 值 0.030 8.127 0.079 11.600 0.073 10.825 P 值 0.976 ＜0.001 0.937 ＜0.001 0.942 ＜0.001

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

治療期間，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%，顯著低于對照組的28.85%，P ＜0.05。詳見表4。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

腎病綜合征是危害人類健康和生命安全的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，我國參加腎臟活檢的病例中有20.36% 的患者患有腎病綜合征[5]。近幾年，老年人、糖尿病人、腫瘤患者和妊娠女性腎病綜合征的發(fā)病率有所增加[6]。高血壓、血脂異常、高血糖、肥胖、免疫力低下、用藥不規(guī)范是導(dǎo)致腎病綜合征發(fā)生的危險因素[7]。患者發(fā)病后，尿蛋白的排出量增加，引起血液中蛋白的含量降低，這是腎病綜合征患者最主要的臨床表現(xiàn)，但這一臨床表現(xiàn)不易被患者察覺，很多患者的就診原因是低蛋白血癥導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲出并積聚于組織間隙，引起眼瞼、下肢和腳踝水腫[8]。雖然臨床對腎病綜合征的發(fā)病機制尚不完全明確，但普遍認為與免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)引起的腎小球濾過率增加、腎小管功能損害有關(guān)[9]。臨床治療腎病綜合征的常用藥物是糖皮質(zhì)激素。但本病患者病程較長，治療難度較大，長期、大量使用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)及激素抵抗，治療的有效性和安全性偏低[10]。因此，目前在腎病綜合征的治療中，臨床醫(yī)生往往更傾向于聯(lián)合應(yīng)用，以減少糖皮質(zhì)激素的用量，保障治療的安全性。環(huán)磷酰胺是一種免疫抑制劑，可用于治療各種自身免疫性疾病。此藥進入人體后能轉(zhuǎn)化成羥基環(huán)磷酰胺，通過對淋巴細胞產(chǎn)生細胞毒性而起到免疫抑制的作用[11]。但環(huán)磷酰胺長期使用可引起惡心、感染、肝臟損傷、膀胱炎等不良反應(yīng)[12]。他克莫司是一種新型的強效免疫抑制劑，可對人體內(nèi)白細胞介素.2 的釋放起到抑制作用，減少炎性因子的釋放，影響鈣離子的傳導(dǎo)通路，特異性地增加細胞內(nèi)的鈣離子，使細胞去磷酸化的功能降低，活化的T 細胞無法正常發(fā)揮免疫功能，并減少B 細胞的產(chǎn)生，進而獲得良好的免疫抑制作用[13]。與環(huán)磷酰胺相比，他克莫司的免疫抑制作用更為高效，且引起的不良反應(yīng)更少[14]。將他克莫司與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時，他克莫司還能通過增強糖皮質(zhì)激素受體的親和力及應(yīng)答能力增強免疫抑制作用，從而獲得更好的療效。因此，兩者聯(lián)合使用時可適當減少糖皮質(zhì)激素的用量，以保證治療的安全性[15]。

本研究結(jié)果證實，他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征能有效緩解患者的病情，改善蛋白代謝及腎功能，且不良反應(yīng)少，治療的安全性高。