臨床藥學服務在MDT院內血糖管理模式的研究與應用

馮淑嫻，黎雅清，于思源，馮志平，陳新嬋

〔江門市中心醫院（中山大學附屬江門醫院）1.藥學部2.內分泌科，廣東 江門 529000〕

2019 年IDF 全球糖尿病地圖顯示，中國目前約有1.164 億成人糖尿病患者，居全球患者數首位，且在未來10 年將繼續保持全球首位[1]?？梢?，我國的糖尿病防治形勢十分嚴峻[2]。隨著近年來人們生活水平及生活方式的大幅改變，糖尿病患者的數量呈井噴式增長[3]，在糖尿病及糖尿病前驅癥狀發病率不斷提升的背景下，到非內分泌科就診的患者中，合并2 型糖尿病患者的數量越發增多[4]。此類患者一般至少合并2 種疾病，然而在常規管理中，因不同科室的專業性差異，導致非內分泌科醫護人員對高血糖識別及血糖監測缺乏規范性，使患者的血糖管理面臨較大挑戰。血糖異常對住院患者臨床預后具有不容忽視的影響，是造成住院患者不良結局和住院時間增加的一個重要危險因素[5]。我國的糖尿病患者眾多且分散在醫院各個科室，傳統的管理模式，如會診模式很難做到及時、連續、優質和專業化的血糖管理，同時非內分泌科醫務人員血糖管理經驗相對不足，可導致血糖控制不佳，影響患者疾病預后，增加醫療成本。因此，打通科室之間的壁壘，建立多學科協作(MDT) 的院內血糖管理模式，對住院患者的血糖進行規范有序的管理，是非常有必要的。在MDT 管理模式中，臨床藥師能夠發揮重要作用，可以為患者提供用藥指導及咨詢服務，實施全面的藥物管理，其參與的MDT 院內血糖管理模式，可以更為系統、更為高效地為患者提供血糖干預服務。為探究臨床藥學服務在MDT 院內血糖管理模式中的應用價值，本研究選取非內分泌科室收治的2 型糖尿病患者80 例，以隨機分組、對照分析的方式展開探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月至2023 年5 月江門市中心醫院非內分泌科收治的2 型糖尿病住院患者80 例，采用隨機分組法分為對照組及觀察組（各40 例）。本研究經過醫院倫理委員會批準。患者來自風濕免疫科、神經外科、心血管內科、康復醫學科、眼科、泌尿外科、介入醫學科、神經內科、消化內科、呼吸與危重癥醫學科、心血管內科、四肢關節骨科等眾多科室。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、GHb、FPG 及2hPBG的差異均不顯著（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）患者為非內分泌科收治，符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年）》[6]中的診斷標準并被確診；（2）需住院治療，住院24 h 以上；（3）年齡在18 歲以上，75 歲以內；（4）表達能力、溝通能力正常；（5）患者、家屬對研究內容完全知情，自愿參與研究。

1.2.2 排除標準 （1）本次住院新診斷的2 型糖尿病患者；（2）存在應激性或繼發性血糖升高的患者；（3）存在嚴重的呼吸衰竭、心力衰竭、陷入昏迷或有重癥感染的患者；（4）存在癌癥、肝腎功能明顯受損的患者；（5）不能遵醫囑治療的患者。

1.3 方法

對照組采用傳統血糖管理模式，方法是：患者的降糖治療無臨床藥師參與，由所在科室的主治醫師根據臨床診療指南進行管理，必要時內分泌科醫師通過會診模式協助診療，輔助確定降糖治療方案。觀察組采用包括臨床藥學服務的MDT 院內血糖管理模式，方法是：（1）構建MDT 院內血糖管理團隊：對國內外已有研究進行借鑒，結合醫院實際情況，建立臨床藥師參與其中的多學科協作院內血糖管理模式。組建院內血糖管理小組，小組成員共4 名，分別是本科室主治醫師、內分泌科主任醫師、內分泌科?？婆R床藥師及護士，并對全體成員進行全方位的培訓。（2）優化管理流程：在現有治療流程基礎上進行以下優化：①接診：通過醫院的信息系統平臺獲取患者的基本信息，確認接診。管理團隊的成員均可在醫院信息管理系統中對患者的信息進行查看，并且可查看患者的過往就診史。②初次管理：由全院血糖管理小組進行床邊問診，了解患者現病史、糖尿病病史，根據血糖水平制定治療方案。③日常管理：在患者住院期間，管理團隊成員對患者治療情況、血糖波動情況密切關注，根據血糖變化情況，對降糖方案進行及時調整。④出院管理：患者出院時，管理團隊提出出院后的降糖方案，藥師進行出院用藥教育，提醒患者定期到內分泌科復診。（3）明確臨床藥師工作職責：①內分泌?？婆R床藥師為患者提供藥學問診，開展藥學評估，了解患者此前所用降糖方案，根據具體情況，對用藥方案提出適當調整建議，將可能影響血糖的藥物明確標注，做好說明。②在患者整個住院治療期間，臨床藥師為其加強藥學監護，嚴格審核醫囑，對血糖波動情況進行監測，當出現血糖明顯波動或醫囑不合理時，及時向醫師提供更合理的用藥建議。③對患者住院期間不良反應情況進行監測，一旦發現不良反應，做好記錄并上報。④為患者開展用藥指導，說明遵醫囑用藥的必要性，告知藥物應用方法，講解低血糖癥狀及預防方法。（4）其他成員職責：明確其他成員的工作職責，其中主治醫師負責制定患者原發疾病的治療計劃，督促治療計劃的落實，觀察患者病情的改善情況，根據需要隨時調整治療方案；內分泌科主任醫師負責制定2 型糖尿病的治療方案，在這一過程中，需和主治醫師溝通協商，同時和臨床藥師進行溝通，提高用藥合理性。護士負責患者住院治療期間糖尿病方面的健康教育，包括糖尿病知識、遵醫囑用藥知識、飲食方案、運動方案等，定期為患者監測血糖，做好病情觀察及記錄。

1.4 觀察指標

（1）統計治療后患者的FPG、2hPBG 水平。（2）記錄患者的血糖達標時間、住院時間。（3）對患者的血糖控制效果進行評價，FPG 評定標準：優：4.4 ～6.1 mmol/L ； 良：6.2 ～7.8 mmol/L ； 中：7.9 ～10.0 mmol/L ；差：10.0 mmol/L 以上。2hPBG評定標準：優：6.1 ～7.8 mmol/L；良：7.9 ～10.0 mmol/L；中:10.1 ～13.9 mmol/L；差：13.9 mmol/L 以 上。（4）觀察患者的低血糖發生情況。

1.5 統計學分析

用SPSS 20.0 分析數據，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果分析

治療后，觀察組的FPG、2hPBG 均明顯低于對照組，血糖達標時間及住院時間均明顯短于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療效果分析（±s）

表2 治療效果分析（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2hPBG（mmol/L） 血糖達標時間（d） 住院時間（d）對照組（n=40） 7.27±1.60 9.35±1.71 7.23±2.44 12.48±6.01觀察組（n=40） 6.50±1.08 8.36±1.49 3.58±1.17 10.18±3.87 t 值 2.514 2.761 8.513 2.036 P 值 0.014 0.007 ＜0.001 0.045

2.2 血糖控制效果分析

觀察組的血糖控制優良率明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 血糖控制效果分析

2.3 低血糖情況

觀察組患者的低血糖發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 低血糖發生情況

3 討論

糖尿病為臨床常見慢性疾病，患者機體長期處于高血糖狀態，極易引發糖尿病相關眼病、腎臟疾病及心血管疾病[7]。2 型糖尿病是糖尿病中的最常見類型，占比高達90% 左右[8]，其發病和遺傳因素、缺乏運動、肥胖等因素密切相關。近年來，2 型糖尿病患者數量不斷增多，這導致各臨床科室收治的患者中，都有可能出現合并糖尿病的患者[9]。如本研究選取的80 例非內分泌科收治的2 型糖尿病患者，均是因為糖尿病以外的各種疾病住院，而這些患者既往已有2 型糖尿病病史。糖尿病是典型的生活方式病，和其他疾病不同的是，這一疾病需“三分治、七分管”，需要多學科加強合作管理，通過綜合治療，才能不斷強化治療效果[10.11]。然而現代醫院管理中，普遍采取細致的?？苿澐帧？浦委熌Ｊ?，患者需在不同科室間轉診，耗時耗力，同時還會增加醫療費用[12.13]。對于非因2 型糖尿病就診的患者，過去的管理措施是所在科室的主治醫師以臨床診療指南為依據制定降糖方案，內分泌科專科醫師可在必要時提供降糖治療方案調整的協助[14.15]。這種管理模式存在一個明顯的問題，即內分泌?？漆t師不能動態把握患者的血糖變化，在治療方案調整方面，可能不夠及時。另外，在這一管理模式下，患者并未得到專業的糖尿病知識指導，難以改變自身行為方式，這也不利于血糖控制。近年來，對于非內分泌科就診的2 型糖尿病患者，我院通過嘗試，提出臨床藥師參與在內的MDT 院內血糖管理模式。MDT 血糖管理團隊，是集合了本科室醫師、內分泌科醫師、內分泌科?？婆R床藥師及護士，借助醫院網絡信息平臺，對患者血糖情況進行監測，明確各成員工作職責，各司其職，從而為患者提供綜合的診療服務，實現多科室的共同合作。臨床藥師會對糖尿病患者進行糖尿病宣教、用藥監護及出院用藥教育等，能明顯提高患者的用藥依從性，保障用藥的安全性，提升血糖控制效果，為患者住院時間的縮短、醫療費用的降低提供有力保障。本研究結果顯示，經相應的血糖管理，觀察組的FPG、2hPBG 均明顯低于對照組，血糖達標時間及住院時間均明顯短于對照組（P ＜0.05）。觀察組的血糖控制優良率明顯高于對照組（P ＜0.05）。觀察組的低血糖發生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。由此可見，觀察組患者的血糖控制效果明顯優于對照組。臨床藥師全程參與的MDT院內血糖管理模式比較新穎，能夠切中2 型糖尿病患者的診療需求。對于血糖異常的患者，這一管理模式通過多學科協作，讓臨床藥師參與到血糖管理中，充分借助其專業性，提升降糖方案的科學性，并讓臨床藥師動態把握患者的血糖情況，隨時調整用藥方案，這有利于提升血糖控制效果[16.18]。臨床藥師在制定治療方案、選取治療藥物、提供藥物咨詢及指導等方面，均可發揮他人無法取代的作用。在這種管理模式下，傳統的僅局限于就診科室、內分泌科室的血糖管理方案被打破，通過多科室通力合作，可為患者提供規范而全面的血糖管理方式，讓血糖控制更加個性化、規范化。非內分泌科就診的2 型糖尿病患者若血糖控制情況不佳，將會影響到其他治療方案的實施，導致患者住院時間延長。計成等[19]在研究中選取擇期手術的300 例2 型糖尿病患者，對照組實施普通會診，干預組實施全員血糖管理（且有臨床藥師參與其中）。結果顯示，干預組的住院時間為（16.40±6.95）d，明顯短于對照組的（19.50±8.44）d。本研究將患者的住院時間作為觀察指標，結果顯示，觀察組的住院時間為（10.18±3.87）d，對照組的住院時間為（12.48±6.01）d，觀察組明顯更短，這和計成等人的研究結果一致?？梢?，有效的血糖管理方式對縮短患者的住院時間有積極作用。在實踐過程中，筆者發現，許多非內分泌科就診的2 型糖尿病患者，更需獲得專業的藥學指導。內分泌專科臨床藥師在為其提供藥學服務的過程中，首先應進行藥學問診與藥學評估，對患者的既往治療方案進行評估，進行藥物重整，了解患者的血糖控制情況，當發現存在異常時，及時提出用藥建議，以便讓患者得到最妥善合理的治療。另外，非內分泌科患者在治療過程中，可能出現低血糖現象，這就需要臨床藥師做好用藥前教育及藥物不良反應發生的預防及處理，并加強藥學監護，避免低血糖的發生影響到患者其他治療方案的開展。目前我院采用的臨床藥師全程參與MDT 院內血糖管理模式還不夠完善，在具體的管理流程及信息輔助系統配置方面，還具有很大的優化空間。而內分泌科專科臨床藥師的專業技術水平與工作技能，也可直接影響到管理效果。鑒于以上兩點，在后續的工作中，研究人員可以對管理流程進行進一步的優化，同時對臨床藥師加強培訓，不斷提升血糖管理質量。

綜上所述，在MDT 院內血糖管理模式中引入臨床藥學服務，可提升糖尿病患者的血糖控制效果，縮短住院時間，促使患者的血糖得到良好控制，應用價值顯著。本研究構建了本地區首個臨床藥師全程參與的MDT 院內血糖管理模式，且模式比較新穎；臨床藥師為醫生、護士及患者提供專業的用藥指導以及全面的藥物管理，既提升了臨床藥師的服務價值、優化了院內血糖管理模式，同時也為高質、高效、高水平的慢病管理提供了可借鑒的途徑。