閉合復位經皮空心釘內固定術中空心釘數量對股骨頸患者骨折力學穩定性及功能恢復的影響

蒙永暉,馬平,莫貴康,黃國財

(賀州廣濟醫院骨科,廣西 賀州 542899)

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是發生于股骨頭下至股骨頸基底部間的骨折,患者常因骨折后血供破壞嚴重和局部剪力增大導致骨折固定效果差,出現骨折不愈合和股骨頭壞死[1-2]。目前70歲以下的老年FNF患者臨床治療方案主要以閉合復位經皮空心釘內固定術為主,可在復位后植入空心釘進行骨折內固定[3-4]。劉少華等[5]研究發現,2枚空心釘應在股骨頭、頸內呈上下平行關系,通過連接壓力、張力骨小梁形成內張力帶固定,達到最長有效固定的目的。何曉君等[6]則認為,2枚空心螺釘內固定與3枚空心螺釘內固定對Pauwels角為30 °和50 °的FNF患者力學穩定性幾乎相同,但3枚空心螺釘內固定對Pauwels角為70 °的FNF患者力學穩定性更好。目前國內外對FNF閉合復位經皮空心釘內固定術治療研究的重點在于空心釘的規格和直徑上[7],少見不同數量對FNF患者骨折力學穩定性影響的報道。本研究重點探討不同空心釘數量對FNF患者骨折力學穩定性及功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2022年12月賀州廣濟醫院收治的110例FNF患者為研究對象。納入標準:(1)年齡18～70歲;(2)符合FNF診斷標準[8],經影像學檢查證實;(3)均為首次發病且單側骨折;(4)Pauwels角30 °;(5)骨折后7 d內完成閉合復位經皮空心釘內固定手術;(6)臨床資料完整。排除標準:(1)合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關性疾病;(2)存在手術禁忌癥;(3)合并凝血功能障礙;(4)合并其他部位骨折;(5)合并惡性腫瘤或心理、精神疾病。根據閉合復位經皮空心釘內固定術中植入空心釘數量分為A組(n=47)和B組(n=63)。A組植入2枚空心釘;B組植入3枚空心釘。兩組FNF患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 兩組FNF患者一般資料比較

1.2 方法

兩組FNF患者均接受閉合復位經皮空心釘固定術治療,術前均常規患肢皮牽引,在骨科牽引床取仰臥位,使用C臂正側位透視觀察患者骨折情況,在X線透視下調整骨折閉合復位滿意后,常規消毒鋪巾,進行經皮空心釘內固定術。A組FNF患者植入2枚空心釘,操作方法:使用骨科牽引床持續牽引患肢,輕度內收內旋行骨折端閉合復位,C臂正側位透視顯示骨折端復位成功。消毒鋪巾后,順股骨頭縱軸方向經皮緊貼股骨頸前壁插入1枚克氏針至股骨頭表面,經皮從股骨近端外側壁正中經股骨矩上緣向股骨頭內置入第1枚空心釘導針,在導向器引導下置入另2枚導針,測深后擰入7.3 mm空心釘妥善固定。B組FNF患者植入3枚空心釘,操作方法:在骨科牽引床上牽引,內收、內旋患肢進行內折端閉合復位,C臂正側位透視顯示骨折端復位成功。在股骨轉子下4 cm處選定進針點,沿股骨頸的軸線并貼近股骨距鉆入第1枚空心螺釘導針,正側位透視滿意后,于其上方1.2 cm處貼近前方并與其平行鉆入第2枚、第3枚空心螺釘導針,3枚導針呈倒“品”字型分布。測量其長度后置入7.3 mm松質骨加壓螺釘至股骨頭關節軟骨面下0.5 cm,拔除導針,再次透視確定骨折對位、對線良好,內固定螺釘位置滿意。兩組術后24 h內均使用二代頭孢類抗菌素預防感染,術后第1天給予低分子肝素鈉至出院,以預防下肢深靜脈血栓發生。見圖1。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料收集 根據醫院電子病歷系統,收集患者臨床診療相關資料,包括手術一般情況、骨折恢復情況,其中手術一般情況指標包括手術切口、手術時間、術中出血量、X線透視次數、住院時間、負重時間;骨折恢復情況指標包括股骨頭頸部直徑、骨折愈合時間。

1.3.2 骨折力學穩定性及生活質量評估 采用自制的骨折力學穩定性評分表[9]對患者術前和術后12個月的骨折力學穩定性進行評估,內容包括靜力學、動力學和穩定性等方面,滿分100分,評分越高表示患者骨折力學穩定性越好。采用簡明健康調查(the MOS item short from health survey,SF-36)量表[10]評估患者術前和術后12個月生活質量變化情況,滿分100分,評分越高,表示患者生活質量和生存能力越好。

1.3.3 關節功能評估 采用Harris髖關節評分量表[11]對患者術前和術后1、6及12個月的髖關節功能進行評估,滿分100分,其中90分以上表示患者關節功能良好,70分以下表示患者關節功能較差。

1.3.4 并發癥 統計兩組FNF患者術后感染、骨折不愈合、肢體縮短和股骨頭壞死等并發癥發生情況。骨折不愈合檢查及判斷標準:術后8～12個月,隨訪檢查可見骨折部位仍存在壓痛,X線見骨折線仍然清晰,未見連續性骨痂通過骨折線。肢體縮短檢查及判斷標準:術后8～12個月,X線片拍攝患側及健側股骨全長,雙側股骨長度的差值即為下肢縮短的長度,以下肢縮短超過2 cm判斷為存在肢體縮短。股骨頭壞死檢查及判斷標準:術后8～12個月,X線或CT檢查可見股骨頭囊性變、塌陷及變形,甚至出現脫位現象,即可判斷為出現股骨頭壞死。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組FNF患者手術一般情況比較

B組FNF患者手術時間長于A組,術中出血量、X線透視次數多于A組(P<0.05);兩組患者手術切口、住院時間、負重時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組FNF患者手術一般情況比較

2.2 兩組FNF患者骨折恢復情況比較

兩組FNF患者股骨頭頸部直徑比較,差異無統計學意義(P>0.05);B組骨折愈合時間短于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組FNF患者骨折恢復情況比較

2.3 兩組FNF患者SF-36評分和力學穩定性評分比較

術前,兩組FNF患者SF-36評分和力學穩定性評分比較,均無統計學差異(P>0.05)。術后12個月,兩組FNF患者SF-36評分、力學穩定性評分均高于術前(P<0.05),且B組高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FNF患者SF-36評分和力學穩定性評分比較分)

2.4 兩組FNF患者Harris評分比較

術前,兩組FNF患者Harris評分比較,無統計學差異(P>0.05)。術后1、6及12月,兩組FNF患者Harris評分均高于術前(P<0.05),且B組均高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組FNF患者Harris評分比較

2.5 兩組FNF患者并發癥發生率比較

兩組FNF患者骨折不愈合、肢體縮短和股骨頭壞死等并發癥比較,差異無統計學意義(χ2=0.037,P=0.847)。見表6。

表6 兩組FNF患者并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

FNF是由各種原因引起的股骨頸斷裂,是臨床常見的髖部骨折類型,具有患者年齡大、骨折部位剪力大、易發生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死和坍塌等特征[12-14]。FNF治療方案以閉合復位經皮空心釘內固定術最為常見,可有效改善骨折力學穩定性,預防骨折移位造成的二次傷害,恢復髖關節功能[15-16]。趙振華等[17]研究發現,在空心釘內固定術中貼近股骨頸后側和內側皮質植入2枚空心釘,即可充分發揮骨皮質的支撐效應,獲得滿意的治療效果。但羅盧華等[18]研究則認為,3枚平行螺釘可呈三維立體固定,更符合生物力學原理。本研究結果顯示,B組FNF患者手術時間長于A組,術中出血量、X線透視次數多于A組,與石興雷等[19]研究結果類似。說明在閉合復位聯合經皮空心釘內固定術中植入3枚空心釘,與植入2枚空心釘組比較,手術時間較長、出血量較多,增加了術中X線透視的次數,但對手術切口和術后恢復的影響較小。空心釘螺紋深、螺距大,具有較好的抗旋轉能力,應用于FNF內固定術中可將股骨頭應力分解為動態壓縮力,預防骨折端分離[20-21]。骨折端植入空心釘形成的動態壓縮力可刺激骨折端成骨作用,促進骨折快速愈合,保證骨折力學穩定性[22-24]。本研究中,在兩組股骨頭頸部直徑無差異的基礎上,B組骨折愈合時間短于A組,說明在閉合復位聯合經皮空心釘內固定術中植入3枚空心釘可有效提高FNF患者骨折力學穩定性。分析其原因,可能在于3枚空心釘可通過平行空心釘的三角穩定結構,對抗應力及應張力位置,發揮其抵抗骨折端剪切應力的固定作用,提高股骨頸穩定性,提高骨折愈合率。本研究結果顯示,兩組患者手術并發癥發生率無差異,說明閉合復位聯合經皮空心釘內固定術中植入3枚空心釘可在確保提供骨折愈合率的前提下,不增加并發癥的發生率,安全性較好。

本研究結果顯示,B組SF-36評分、力學穩定性評分高于A組,說明植入3枚空心釘可改善FNF患者骨折力學穩定性,提高其日常生活能力和生存質量。分析其原因,可能是植入3枚空心釘呈三角形排列,可在骨折端組成立體框架結構,增強股骨頸斷端的抗剪力、抗彎曲力和抗扭轉力,達到改善骨折力學穩定性的作用。本研究中,術后B組FNF患者手術后Harris評分均高于A組,說明閉合復位經皮空心釘固定術中植入3枚空心釘可促進FNF患者髖關節功能恢復,改善遠期預后。這一結論與Sun等[25]的研究結果類似,證實了閉合復位經皮空心釘固定術中植入3枚空心釘可更好的維持FNF患者股骨頸力學穩定性,改善關節功能。

綜上,閉合復位經皮空心釘固定術中植入3枚空心釘是治療FNF患者的有效方法,可縮短骨折愈合時間,提高骨折愈合率,有效改善骨折力學穩定性,促進關節功能恢復,安全性好。