鼻內鏡手術在AS治療中的應用及患者術后復發的相關因素

孫子慧,何雙八,張慶翔,魯志琴

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科·南京同仁耳鼻喉醫院,江蘇 南京 211102)

急性鼻竇炎(acute sinusitis,AS)的發病率較高,已成為全球范圍內的重要公共健康問題[1]。AS多繼發于上呼吸道感染,發病后患者會出現鼻塞、流鼻涕、頭痛、嗅覺降低等癥狀,影響患者生活質量[2]。臨床上AS一般采用藥物保守治療,保守治療無效的患者,則需采取手術治療[3]。鼻內鏡手術是治療AS的有效手術方式,可打開阻塞的鼻竇開口,改善鼻竇通氣和恢復粘膜纖毛功能。但研究[4]發現,鼻內鏡手術不可能去除整個顯微炎癥組織,且鼻和鼻竇炎癥組織的殘留,容易增加術后復發的風險。而術后復發會進一步影響患者的生活,在一定程度上影響患者預后。本研究旨在探討鼻內鏡手術在急性鼻竇炎(AS)治療中的應用效果及患者術后復發的有關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月東南大學醫學院附屬南京同仁醫院收治的106例AS患者為研究對象,其中男性60例,女性46例;年齡(40.52±15.15)歲。本研究經醫院倫理委員會的審核批準,患者及家屬知情同意。納入標準:(1)符合AS的相關診斷標準[5],并經鼻腔檢查、鼻竇X線片或鼻內鏡檢查等確診;(2)以前未進行過鼻腔手術;(3)保守治療無效;(4)接受鼻內鏡手術并具有手術指征;(5)入組前1個月內未使用過抗生素、免疫抑制劑、激素等藥物。排除標準:(1)凝血功能障礙;(2)妊娠期或哺乳期的女性;(3)異物、鼻外傷等因素所致的AS;(4)無法耐受手術;(5)慢性鼻竇炎患者;(6)合并其他急慢性感染性疾病;(7)合并心肺、肝、腦、腎等嚴重臟器疾病;(8)惡性腫瘤患者。

1.2 方法

所有患者均行鼻內鏡手術治療:患者取仰臥位,常規消毒皮膚、鋪巾,全麻。選用STORZ鼻竇內窺鏡,采用STORZ動力系統。將鼻腔、鼻竇內的病變組織和膿液進行徹底清理,如存在鼻息肉,先將息肉切除。在鉤突下緣處行弧形切口,緩慢剝離后對鉤突進行切除,然后開放篩泡,開放病變竇口,將鼻竇病變組織徹底清除。如果存在鼻中隔偏曲,需先進行矯正,盡量保留鼻甲。如果存在肥大或息肉樣變,先實施成形處理。術后在鼻腔內置入納吸棉,以避免出血。48 h后取出納吸棉,并用0.9%氯化鈉沖洗鼻腔。

1.3 觀察指標

(1)手術結果:圍術期指標(手術時間、術中出血量、住院時間);隨訪6個月并發癥(視力下降、鼻淚管損傷、鼻腔粘連)發生及復發情況,其中以術后再次出現鼻竇炎癥狀,并通過鼻內鏡檢查證實則判斷為復發。(2)病情:術前、術后3個月及6個月采用視覺模擬量表(VAS)評分評估,量表共5項內容,總分為0～10分,得分越低提示患者病情恢復越好。(3)臨床癥狀:術前、術后3個月及6個月采用鼻內鏡Lund-Kennedy評分[6]評估,包括鼻腔黏膜有無息肉、鼻漏、水腫、瘢痕及結痂,各項分值均為0～2分,雙側總分為0～20分,分值越高說明患者臨床癥狀越嚴重。(4)臨床資料:包括患者的年齡、性別、是否吸煙、是否飲酒、有無鼻息肉、有無變應性鼻炎、有無支氣管哮喘、有無糖尿病、VAS評分、Lund-Kennedy評分、竇口鼻竇復合體(OMC)評分。(5)影響AS患者經鼻內鏡手術治療術后復發的因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術結果

患者手術時間為(44.57±7.15)min,術中出血量為(52.34±6.81)mL,住院時間為(5.89±1.73)d。隨訪6個月,患者出現視力下降3例,鼻淚管損傷2例,鼻腔粘連8例,并發癥總發生率為12.26%(13/106);27例患者出現復發,復發率為25.47%(27/106)。

2.2 兩組患者病情比較

兩組患者術后VAS評分均隨時間推移而降低(P<0.05),且術后3個月、6個月復發組高于未復發組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者病情比較分)

2.3 兩組患者臨床癥狀比較

兩組患者Lund-Kennedy評分均隨時間推移而降低(P<0.05),且復發組術后3個月、6個月高于未復發組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀比較分)

2.4 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、飲酒、糖尿病比較,差異無統計學意義(P>0.05)。吸煙、鼻息肉、變應性鼻炎、支氣管哮喘、VAS評分、Lund-Kennedy評分、OMC評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床資料比較

2.5 影響AS患者經鼻內鏡手術治療術后復發的因素

回歸分析結果顯示,不吸煙、無鼻息肉、無變應性鼻炎、無支氣管哮喘是AS患者經鼻內鏡手術治療術后復發的保護因素(P<0.05);VAS評分高、Lund-Kennedy評分高、OMC評分高是患者術后復發的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響AS患者經鼻內鏡手術治療術后復發的因素

3 討論

AS是由細菌、病毒感染所引起鼻竇黏膜急性化膿性炎癥[7],患者會出現持續性流膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀;如果未能及時治療,疾病會進一步發展至下呼吸道感染,更甚者還會出現眶內感染、失明、顱內感染,威脅患者生命健康[8]。AS多采用藥物進行治療,但效果不夠理想。鼻位于面部中央,兼具通氣和美觀的功能,AS患者要求改善相關癥狀及鼻腔通氣功能的同時,對美觀度的要求較高[9]。因此對于保守治療無效的AS而言,鼻內鏡手術是其治療的最佳選擇。但鼻內鏡手術后的復發仍是困擾AS患者的一大問題。

本研究結果顯示,手術時間為(44.57±7.15)min,術中出血量為(52.34±6.81)mL,住院時間為(5.89±1.73)d;患者術后6個月并發癥總發生率為12.26%,復發率為25.47%,可見鼻內鏡手術治療AS患者具有手術時間短、創傷小、術后恢復快、安全性好等特點,可改善患者臨床癥狀及病情。鼻內鏡能夠直觀地觀察到鼻竇部內部構造,手術視野清晰,可準確進入狹窄鼻道及鼻腔結構,為手術操作提供便利,從而縮短手術時間。鼻內鏡手術可深入鼻腔及鼻道深部,利用腔內照明和局部放大功能,能夠看到整個鼻腔,精準定位出血處,并進行有效止血,有助于減少出血量。鼻內鏡手術中通過利用鼻內窺鏡,可直接觀察到鼻腔和鼻竇深處,并用特殊器械清理病變組織,可達到通暢引流、改善通氣的作用,從而促進鼻腔黏膜結構和功能的恢復[10-11]。鼻內鏡直視下可充分顯露鼻腔,可最大限度地將病變清除干凈,可使患者早日出院,并減少術后并發癥的發生及復發。

本研究結果顯示,兩組患者VAS評分、Lund-Kennedy評分均隨時間推移而降低(P<0.05),且復發組高于未復發組(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、飲酒、糖尿病比較,差異無統計學意義(P>0.05);吸煙、鼻息肉、變應性鼻炎、支氣管哮喘、VAS評分、Lund-Kennedy評分、OMC評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)?；貧w分析結果顯示,不吸煙、無鼻息肉、無變應性鼻炎、無支氣管哮喘均是AS患者經鼻內鏡手術治療術后復發的保護因素(P<0.05);VAS評分高、Lund-Kennedy評分高、OMC評分高均是患者術后復發的危險因素(P<0.05)。VAS評分、Lund-Kennedy評分均可用于判斷AS患者的疾病嚴重程度,其值越高提示患者病情越嚴重?；颊卟∏樵絿乐?鼻內鏡手術難度越大,病變越不容易徹底清除,因此術后復發的風險越高。OMC評分可判斷竇口鼻竇復合體是否阻塞。如果AS患者合并竇口鼻竇復合體阻塞,會容易導致鼻竇內分泌物淤滯,遭受細菌侵害,從而增加術后復發的可能性。香煙燃燒時會產生大量苯、甲苯等有害物質,會導致鼻腔黏膜的防御能力下降,進一步擴大炎癥反應,增加術后復發的風險[12]。合并鼻息肉的AS患者黏膜病變更為明顯,表現為基底膜明顯水腫、增厚,且嗜酸性粒細胞和炎性細胞含量多,會介導炎癥介質大量合成,影響鼻內鏡手術效果,因此易引起復發[13]。合并變應性鼻炎的AS患者,術后鼻腔和鼻竇黏膜依舊存在高反應性,黏膜持續腫脹,滲出物增加而造成竇口再次縮窄堵塞,導致竇腔內氧氣不足,易于細菌和病毒繁殖,從而導致病情反復[14]。支氣管哮喘是一種主要特征為氣道慢性炎癥的非特異性炎性疾病,其發病機制與嗜酸性粒細胞、肥大細胞等細胞密切相關[15-16]。合并支氣管哮喘的AS患者鼻腔解剖結構較為復雜,且支氣管哮喘反復發作,會導致鼻黏膜毛細血管擴張,促進腺體分泌,引起機體炎性反應,故術后容易復發。臨床應充分關注上述因素,并采取對應的解決措施。對于吸煙者,應囑其戒煙或少吸煙;若患者伴隨鼻息肉、變應性鼻炎及支氣管哮喘,應給予相應的抗炎、平喘等輔助治療;也需及時對患者病情程度進行評估,并及時處理,有助于改善預后;對于OMC評分高的患者,術中應糾正患者異常的解剖學結構。

綜上,鼻內鏡手術治療AS患者具有手術時間短、創傷小、術后恢復快、安全性好等特點,可改善患者臨床癥狀及病情。吸煙、鼻息肉、變應性鼻炎、支氣管哮喘及VAS評分、Lund-Kennedy評分、OMC評分均是AS患者術后復發的影響因素,臨床上應針對這些因素,采取相應干預措施,以減少術后復發。