缺血性腦卒中TCD檢查評估腦血流動力學與患者認知功能及近期預后的關系

譚麗梅,祖艷穎,蘭希發

(秦皇島市第一醫院神經內科,河北 秦皇島 066000)

全球疾病譜研究[1]顯示,腦卒中已成為影響人類健康的主要問題。缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)指各種原因導致腦血管狹窄或閉塞,腦組織正常血液供應中斷,腦組織缺氧缺血壞死,引起神經功能缺損的一種腦血管疾病[2]。IS具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特征,嚴重威脅患者生命安全[3]。認知障礙為腦卒中主要并發癥之一,相關研究顯示IS患者癡呆患病率達到無卒中病史患者的3.5～5.8倍。目前,如何有效預防IS發生,降低疾病致殘致死率已成為臨床研究熱點和難點。經顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasonography,TCD)檢查具有簡單、無創、易重復等特點,可連續監測大腦動脈血流動力學,反映機體血流灌注和血管硬化情況[4]。本研究通過TCD檢查評估IS患者急性期、康復期血流動力學變化,分析其與患者認知功能和近期預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2022年2月秦皇島市第一醫院收治的80例IS患者為研究對象。其中男性43例,女性37例;年齡(65.38±7.14)歲;梗死部位:腦干7例,小腦5例,丘腦20例,側腦室旁8例,基底節區36例,腦葉4例。納入標準:(1)符合腦血管學術會議修訂的IS診斷標準[5];(2)年齡≥18歲;(3)首次發病,發病至入院時間<24 h;(4)病發前患者不存在認知功能障礙相關癥狀;(5)醫院倫理委員會批準,患者家屬知情同意。排除標準:(1)由于遺傳、中毒、感染、代謝性疾病等引發的認知障礙,如甲狀腺功能低下、帕金森病等;(2)失語、聽力或視力障礙不能有效配合研究者;(3)既往腦外傷、出血性腦血管疾病發生史;(4)合并自身免疫性疾病、血液疾病、全身性感染性疾病;(5)合并惡性腫瘤;(6)存在焦慮、抑郁等障礙者;(7)臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢測 所有患者均于急性發病后3 d及隨訪3個月后采用經顱多普勒儀(以色列RIMED,Digi-lite)檢測,患者平臥,顳窗涂適量耦合劑,探頭(2 MHz)水平置于顳側,深度40～65 mm,記錄雙側大腦中動脈收縮期、舒張期血流速度,計算平均血流速度(Vm)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)。屏氣實驗在安靜環境下進行,受試者仰臥位,顳窗置脈沖探頭,取理想大腦中動脈信號,記錄雙側大腦中動脈流速,4 min后,被檢者于正常吸氣后屏住呼吸約30 s,記錄大腦中動脈平均流速,重復試驗1次,取均值,屏氣指數(BHI)=[(屏氣后-靜息狀態)平均血流速度]/靜息下平均血流速度×100%/屏氣時間。

1.2.2 認知功能障礙評估 卒中后3個月,采用蒙特利爾認知(MoCA)量表[6]評分評估,包括執行控制、瞬時與5 min延遲記憶、視空間功能、語言功能等。若被檢者受教育年限<12年,則在原始分上加1分校正。執行控制、視空間功能檢測通過畫鐘試驗,要求患者畫圓,直徑10 cm左右,標記刻度(1～12點),并標出某一時間點時準確時針、分針位置,五分制計分;語言功能檢測采用詞語流暢性試驗,1 min內,患者盡可能說出動物名稱,以5分制計分;記憶和注意檢測采用數字廣度測驗,要求患者先后以順序、倒序的方式復述一組位數漸增數據,順序和倒序最高位數相加即為最后得分。得分越高代表患者認知功能越佳,<26分代表存在認知功能障礙。

1.2.3 疾病預后評估 卒中發生后3個月,采用改良Rankin量表(mRS)[7]評分評估,無癥狀計0分;患者具有部分相關癥狀,但未表現出明顯的功能障礙,且日常的生活和工作均能夠順利完成計1分;輕度殘疾,且對于疾病前可完成的活動不能順利完成,可在他人幫助下照料自身計2分;中度殘疾,患者部分活動需要借助他人幫助,但仍可進行獨立行走計3分;中重度殘疾,患者不能夠進行獨立行走,需在他人的幫助下進行日常生活計4分;患者處于重度殘疾狀態,需保持臥床,且出現大小便失禁,日常生活完全依賴他人幫助計5分;死亡計6分。將≤3分者為預后良好,>3分者為預后不良。

1.3 觀察指標

(1)IS患者急性期和康復期血流動力學參數;(2)不同預后IS患者急性期血流動力學參數;(3)隨訪生存患者中不同預后狀態者康復期血流動力學參數;(4)隨訪生存患者中不同認知狀態者急性期及康復期血流動力學參數;(5)mRS評分、康復期血流動力學參數及認知功能障礙的相關性;(7)急性期血流動力學指標水平對IS患者預后不良的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者急性期和康復期血流動力學參數比較

80例IS患者中,康復期死亡8例。IS患者康復期Vm、BHI水平較急性期升高,PI、RI水平較急性期降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者急性期和康復期血流動力學參數比較

2.2 不同預后患者急性期血流動力學參數比較

隨訪3個月,預后良好者53例,預后不良者27例。預后良好患者急性期PI、RI水平低于預后不良者,BHI水平高于預后不良者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后患者急性期血流動力學參數比較

2.3 隨訪生存患者中不同預后者康復期血流動力學參數比較

27例預后不良者中死亡者8例。存活患者中預后良好者康復期Vm、BHI水平高于預后不良者,PI、RI水平低于預后不良者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 隨訪生存患者中不同預后者康復期血流動力學參數比較

2.4 隨訪生存患者中不同認知狀態者急性期及康復期血流動力學參數比較

隨訪3個月生存患者中,存在認知功能障礙者32例,無認知障礙者40例。認知功能障礙與非認知功能障礙者急性期血流動力學參數Vm、PI、RI、BHI水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。認知功能障礙患者康復期PI、RI水平高于非認知功能障礙患者,BHI水平低于非認知功能障礙患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4及表5。

表4 隨訪生存患者中不同認知狀態者急性期血流動力學參數比較

表5 隨訪生存患者中不同認知狀態者康復期血流動力學參數比較

2.5 mRS評分、康復期血流動力學參數及認知功能障礙的相關性

相關性分析顯示,隨訪3個月IS患者mRS評分與康復期Vm、BHI水平負相關(r=-0.297、-0.379,P<0.05),與PI、RI、BHI水平正相關(r=0.316、0.323,P<0.05);康復期PI、RI水平與認知功能障礙負相關(r=-0.324、-0.406,P<0.05),BHI水平與認知功能障礙正相關(r=0.383,P<0.05)。

2.6 急性期血流動力學指標對IS患者預后不良的預測價值

急性期PI、RI、BHI聯合預測IS患者預后不良ROC曲線下面積(AUC)為0.803,高于3項指標單獨預測(P<0.05)。見表6及圖1。

表6 急性期血流動力學指標對IS患者預后不良的預測價值

3 討論

近年來,隨著人口老齡化進程加快和人們飲食結構的調整和轉變,IS臨床發病率逐年升高,威脅患者生命安全[8]。IS發生機制為若側支循環及腦血流量不能維持腦灌注壓時,氧射血分數增加,腦代謝儲備發揮作用;當進展到腦代謝儲備機制失去其相應效應時,則發生IS。腦血流動力學檢測在IS疾病診斷、療效及預后評估中均具有重要意義[9-10]。TCD可無創檢測顱內大動脈血流,反映腦血流量,特異性和敏感性較高,具有實時檢測等優點,適合普查與篩選。既往研究[4]顯示,動態TCD可以準確測定血流速度、PI指數,有效評估患者病情變化。

本研究中,預后良好患者急性期時PI、RI水平低于預后不良者(P<0.05),BHI水平高于預后不良者(P<0.05),急性期時大腦中動脈PI、RI、BHI水平預測IS患者預后不良AUC為0.803,具有一定的預測價值。腦血流不足導致組織缺血嚴重,且上述不足越嚴重,導致的腦損傷也就越為明顯,隨著患者腦血供恢復,血液灌注改善,腦組織氧供也得到滿足,較大程度控制了神經損傷,改善患者預后。Fan等[11]研究顯示,IS患者肢體運動功能、日常生活能力的恢復與大腦血流量以及病灶和周圍區血流量增加呈正相關。本研究顯示,IS患者預后良好者TCD血流動力學監測大腦中動脈康復期Vm、BHI水平高于預后不良者(P<0.05),PI、RI水平低于預后不良者(P<0.05),表明患者血流動力學水平影響其預后狀態。IS患者梗塞灶周圍存在半暗帶,血供若得到及時恢復,組織突觸傳遞趨于正常,患者神經功能缺損改善,此外對于梗死區腦細胞,腦的可逆性、大腦功能重組可實現部分代償,因此腦血流恢復有利于患者預后恢復[12]。

認知功能障礙嚴重影響腦卒中患者預后,血管性癡呆更是已成為繼阿爾茨海默病之后引起癡呆的第二大原因。本研究采用MoCA量表評估IS患者認知功能,并以<26分者代表存在認知功能障礙,結果顯示,認知功能障礙患者康復期大腦中動脈PI、RI水平高于非認知功能障礙患者(P<0.05),BHI水平低于非認知功能障礙患者(P<0.05)。存在認知功能障礙者大腦中動脈血管阻力增加,大腦動脈供血包括頸內和椎基底動脈供血,頸內動脈供血與大腦顳葉、海馬、皮質下、額葉區域等連接,此類區域和機體記憶、執行功能、智力等關系密切;而椎基底動脈供血則直接與小腦、丘腦、枕葉、內耳等連接,具有平衡功能、信息傳遞、語言功能等效用,血流動力學變化直接影響到機體認知水平[13]。相關性分析顯示,康復期大腦中動脈PI、RI與認知功能障礙負相關(P<0.05),BHI水平與認知功能障礙正相關(P<0.05)。大腦中動脈為大腦皮層血液灌注主要來源,血管阻力增加減少腦血流量,前額葉、頂葉、顳葉血供降低,影響患者認知功能恢復。BHI水平可體現顱內微小血管擴張能力,同時也是反映腦血管反應性的重要指標,其數值降低,表明顱內微小血管受損,相應區域腦部供血不足,皮層信息認識與整合能力障礙,導致認知功能下降。因此,臨床上可通過顱內血流動力學調節改善患者認知,減輕疾病進展對患者認知產生的損害。

綜上,IS患者康復期Vm、BHI水平較急性期升高,PI、RI水平較急性期降低,急性期PI、RI、BHI水平可在一定程度上預測評估患者預后狀態,康復期高PI、RI與低BHI水平可能與患者認知功能障礙和不良預后相關。