血清Periostin蛋白水平在指導低位直腸癌的安全保肛距離中的應用價值

江敏,蔣世海,唐華,劉桂,呂永昌,韋永焦,李雪婷,劉晶晶

(廣西科技大學第二附屬醫院普通外科,廣西 柳州 545000)

低位直腸癌是指病灶位于直腸下方1/3且距齒狀線<5 cm的一種癌癥類型,在所有直腸癌中占比>60%[1]。目前,低位直腸癌的治療仍以手術切除為主,腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)長期以來被作為直腸癌治療的“金標準”,但該術式需永久性造口,給患者的日常生活、社交帶來極大不便[2]。隨著對低位直腸癌病理、解剖的深入研究,保留肛門功能的低位直腸癌根治術逐漸取代了Miles手術[3]。部分低位直腸癌患者存在近端浸潤,若腫瘤切除不徹底,極易發生局部復發或轉移,故保肛術應在保證根治性切除的基礎上,最大限度保留肛門括約肌功能,術中應保留足夠的下切緣長度,以減少復發。而低位直腸癌保肛術的安全手術切緣目前尚無統一標準,過去國際上下切緣長度常取4 cm,但近年NCCN相關指南中推薦的下切緣長度為3 cm,既往關于下切緣長度對局部復發率影響的相關報道也有不同結論[4]。研究[5]發現,直腸癌血清中Periostin蛋白水平異常升高,與直腸癌的浸潤、轉移及臨床預后均有一定相關性。本課題組在既往報道的基礎上,結合對Periostin蛋白在惡性腫瘤中的作用機制的分析,推測可將其作為指導低位直腸癌保肛術安全切緣距離的參考指標。本研究旨在探討血清Periostin蛋白水平在低位直腸癌安全切緣距離中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年9月廣西科技大學第二附屬醫院收治的80例接受直腸癌保肛術的低位直腸癌患者為研究對象,根據保肛術下切緣長度分為3 cm組和4 cm組,每組各40例。3 cm組中,男性25例,女性15例;年齡(57.29±7.32)歲;高血壓史4例,糖尿病史3例,高脂血癥史4例,吸煙史9例。4 cm組中,男性24例,女性16例;年齡(57.73±7.59)歲;高血壓史5例,糖尿病史2例,高脂血癥史6例,吸煙史11例。本研究符合赫爾辛基宣言要求。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合低位直腸癌診斷標準[6],并經手術病理確診;(2)在廣西科技大學第二附屬醫院接受直腸癌保肛術;(3)患者及家屬知悉治療方案,自愿配合治療與定期隨訪;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并嚴重的臟器功能損傷或其他惡性腫瘤者;(2)合并其他嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、性別、病史、吸煙史、臨床病理資料(臨床分期、分型、分化程度、浸潤深度)等。

1.2.2 切緣距離測定 在腫瘤周圍放置鈦夾作為標記,手術過程中采用立體測量法結合顯微鏡測量尺對切緣距離進行精確測量。

1.2.3 血清Periostin蛋白水平測定 分別于手術當日及術后3 d清晨,采集患者空腹外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心4 min分離血清,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)法測定血清Periostin蛋白水平,試劑盒由合肥萊爾生物科技公司提供。

1.2.4 局部復發判定標準[7]術后隨訪中經影像學檢查或(和)組織學證實的真骨盆腔內復發即判定為局部復發。

1.3 觀察指標

(1)術前術后血清Periostin蛋白水平;(2)不同臨床病理特征、預后患者術前血清Periostin蛋白水平;(3)血清Periostin蛋白水平對術后1年局部復發的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術前術后血清Periostin蛋白水平比較

術前,兩組患者血清Periostin蛋白水平無統計學差異(P>0.05)。術后,兩組患者血清Periostin蛋白水平均降低(P<0.05),且4 cm組低于3 cm組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清Periostin蛋白水平比較

2.2 不同臨床病理特征、預后患者術前血清Periostin蛋白水平比較

中低分化、浸潤型/潰瘍型、腫瘤分期Ⅲ-Ⅳ期、浸潤程度T3～T4、局部復發患者血清Periostin蛋白水平分別高于高分化、腫塊型、腫瘤分期Ⅰ-Ⅱ期、浸潤程度T1～T2、未局部復發患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同患者術前血清Periostin蛋白水平比較

2.3 血清Periostin蛋白水平對術后1年局部復發的預測價值

ROC曲線分析顯示,血清Periostin蛋白水平預測術后1年局部復發的截斷值為59.80 ng/mL,曲線下面積(AUC)為0.948。見圖1及表3。

表3 血清Periostin蛋白水平對術后1年局部復發的預測價值分析

3 討論

低位直腸癌可能存在近端局部浸潤,若病灶切除不徹底,極易發生局部復發,因此保肛術應選擇合理的下切緣長度,在保證下切緣陰性的基礎上,盡可能不損傷肛門括約肌功能。

低位直腸癌保肛術下切緣長度的取值尚未形成統一標準,目前認可度最高的取值為3～4 cm[8]。下切緣長度的取值應充分考慮直腸癌近端局部浸潤情況,近端局部浸潤可累及淋巴結、血管、腸系膜淋巴管、外周神經,分為淋巴結、淋巴管、血管浸潤等不連續型浸潤,以及沿腸壁的連續型浸潤[9]。研究[10]顯示,直腸癌分化程度越低,不連續型浸潤發生率越高,因此中低分化的腫瘤難以通過肉眼識別腫瘤邊界,需要更長的下切緣安全長度。低分化直腸癌近端局部浸潤常>3.6 mm,故下切緣長度至少需要4 cm[11]。Periostin蛋白是一種細胞黏附分子,Periostin蛋白中的氨基酸成束蛋白結構域可形成細胞黏附區域,調節細胞間黏附,進而參與腫瘤細胞生長、凋亡及新生血管生成[12-13]。近年來的研究發現其在多種惡性腫瘤組織及血清中高表達,可作為惡性腫瘤上皮間質轉化標志物,但目前鮮有血清Periostin蛋白與直腸癌臨床病理特征及術后局部復發關系的相關報道[14]。本研究結果顯示,兩組患者術后血清Periostin蛋白水平均較術前降低(P<0.05),分析血清中的Periostin蛋白主要來自于腫瘤細胞的分泌。3 cm組患者術后血清Periostin蛋白水平均高于4 cm組(P<0.05),提示直腸癌術后血清Periostin蛋白水平下調,且其下調程度與保肛術下切緣長度有關,可能原因是血清中的Periostin蛋白主要來源于腫瘤組織分泌,手術切除后腫瘤殘留差異導致血清Periostin蛋白水平差異[15]。

本研究結果顯示,中/低分化、浸潤型/潰瘍型、腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期、浸潤程度T3～T4、局部復發患者血清Periostin蛋白水平分別高于高分化、腫塊型、腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期、浸潤程度T1～T2、未局部復發患者(P<0.05),提示低位直腸癌患者術前血清Periostin蛋白水平與其臨床病理特征密切相關。由此可見,Periostin蛋白可能在直腸癌的發生發展及侵襲、轉移中發揮重要作用,可作為病情及預后的評價指標,與影響低位直腸癌保肛術安全保肛距離的因素存在一定相關性。既往研究[16]也顯示,Periostin蛋白可與Periostin蛋白拮抗劑-特異性配體PNDA-3特異性結合,進而促進直腸腫瘤細胞黏附、侵襲及轉移,隨著腫瘤浸潤程度加深,Periostin蛋白增加。ROC曲線分析顯示,血清Periostin蛋白水平預測術后1年局部復發敏感度、特異度分別為84.20%、82.00%,AUC為0.948,提示當患者術前血清Periostin蛋白水平大于59.800 ng/mL時,可考慮增加下切緣長度,根據患者實際情況選擇合理術式,保證根治性切除,降低術后局部復發率。

綜上,低位直腸癌下切緣長度3 cm、4 cm手術前后血清Periostin蛋白水平變化存在明顯差異,且血清Periostin蛋白水平與患者臨床病理特征及術后局部復發情況密切相關,術式及安全切緣距離的選擇可參考術前Periostin蛋白水平檢測值進行確定。