治療“多囊”，從科學減重開始

文/林海依 曜影醫療內分泌代謝及甲狀腺中心醫生助理

指導專家/曲伸 上海市第十人民醫院內分泌代謝中心主任、同濟大學醫學院肥胖癥研究所所長

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案例故事：不是簡單的“多囊”，找到原因才能解決問題

小陳今年1月初到內分泌科就診時，是一位17歲在校女高中生，由于平時學習壓力大，生活作息不規律，身高164厘米但體重已達到85.7千克。剛開始小陳的媽媽對此還不當回事，覺得青春期的女生胖一點也很正常。

但漸漸地，小陳發現自己月經開始不規律了，小陳的媽媽則發現小陳頸后處發黑，用力洗也洗不清、遮不住，四肢毛發開始增多。家門口的醫院根據停經、多毛診斷為多囊卵巢綜合征，小陳反復嘗試了調經、減重和限食等多種中西醫治療，都難以奏效，一系列的癥狀反而更嚴重了。外貌上的變化讓小陳感到很自卑，學習成績也隨之下降了。

眼看不能再拖了，小陳的媽媽下定決心把她帶到上海，找到了上海市第十人民醫院內分泌代謝中心的曲伸教授。就診當日，曲伸教授先讓小陳進行了人體成分分析InBody檢查，結果顯示小陳的BMI已達到31.9(BMI=體重（千克）/身高2（米2），而且體脂含量高達42.1%，內臟脂肪面積也大大超過正常范圍（正常<80厘米2）（見圖1）。

圖1 InBody檢查結果

曲伸教授仔細詢問了小陳的生活習慣和作息情況，并進行了詳細的內分泌檢查，結果發現她不僅有頸后的色素沉著（黑棘皮病），腹部還有輕度的紫紋，考慮是屬于壓力及炎癥所致的胰島素抵抗，繼發了月經不調，醫生建議她查一下代謝指標。不出所料，小陳的胰島素水平比正常人高出了十幾倍，還伴有多種代謝異常。

明確病因后，曲伸教授給小陳同學設計了具有針對性的治療方案來改善胰島素抵抗，疏肝通腸，采用提高代謝和抑制食欲的藥物，并調整作息時間和飲食習慣，在此基礎上讓營養師進行遠程指導和隨訪，循序漸進地進行減重和生活方式的改變。短短幾個月下來，小陳同學像換了一個人：體重恢復正常了，精神狀態變好了，學習成績也提高了（早先因為強制禁食和高胰島素導致的低血糖常無法集中精力學習），月經正常了。更讓醫生欣慰的是，她的胰島素水平降到了正常水平（見圖2），控制飲食，堅持運動對她來說也不是一件困難的事。

在調查對新農保政策的了解程度方面，調查對象中，有67人對新農保政策不太了解，比較了解的有43人，非常了解的僅10人。了解新農保政策的途徑方面，107人通過村干部宣傳了解，13人通過其他途徑了解。調研對象中，參加新農保的人數75人，參保檔次選擇100元的人數72人，其他檔次的只有3人，500元及以上檔次的沒有人參保。

圖2 小陳的胰島素變化圖

胰島素抵抗，會引發很多代謝問題

多囊卵巢綜合征是一種比較常見的內分泌疾病，可引發的臨床癥狀包括閉經、不孕癥、月經量少以及月經不規則等。接受彩超檢查就可以觀察到雙側或者單側卵巢存在大量的不成熟小卵泡。很大一部分多囊卵巢綜合征患者會出現胰島素抵抗，醫生通常會建議患者先調整飲食結構和增加運動，如果情況嚴重時，還會配合二甲雙胍等藥物協同治療。運動的主要益處是降低體重、改善糖代謝、減輕胰島素抵抗，間接降低雄激素水平和作用，以改善內分泌，恢復月經。肥胖的“多囊”患者必須要盡快減肥，因為肥胖會使胰島素受體部分喪失，胰島素敏感性低下。控制體重是防止胰島素抵抗的有效方式之一。

那么什么是胰島素抵抗呢？我們都知道胰島素是人體調節血糖的一種重要激素，但同時胰島素也可以增強脂肪細胞對游離脂肪酸的攝取，促成脂肪生成，胰島素還可以阻止脂肪組織被分解。當體內胰島素升高,時間久了會導致胰島素抵抗，身體其他組織對胰島素敏感性降低，對糖代謝調解作用減弱，導致胰島素代償性分泌增加，形成高胰島素血癥。

胰島素抵抗會導致很多代謝問題，如月經失調、黑棘皮病等。不解決體重問題，調經不會奏效，而且還會伴發停經后的繼發問題，如情緒不穩定、學習沒興趣、乏力不愿動等。在高胰島素血癥（導致食欲增加和低血糖）的狀態下，“管住嘴，邁開腿”也是一句空話，因為患者會因為強烈的進食欲望而無法堅持工作、學習，更別談運動了。

明確肥胖病因，才能對癥下藥

減重其實是一種非常科學的醫療行為，現在真正有效的藥物不多，但是方法很多。公說公有理，婆說婆有理，往往短期減輕了體重就以為減重成功了，事實并非如此。減重應該不引起患者生活質量下降，不引起相關并發癥的發生，持久、緩慢、心情愉快地改善代謝紊亂，這才是真正的減重治療。

減重成功與否取決于是否明確了肥胖的病因，確定病因后才能精準管理。月經不調和肥胖的原因有很多，一定要診斷清楚再治療，否則缺乏針對性，一來難以奏效，二來容易反復，長期以往，會使患者和醫生都產生倦怠情緒。例如在臨床上，醫生常常會碰到一些代謝異常的中年“大肚腩”，針對這類患者，有時減少脂肪的肝臟蓄積，改善內分泌激素的相對不足，補充維生素和微量元素，增加肌肉含量可能是減重的最優選擇。否則單純靠節食，拼命運動的不合理干預會適得其反，體重雖然降下來了，但身體變得更虛弱了。對于重度肥胖并伴有多種代謝異常（包括糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征，以及呼吸睡眠暫停綜合征），應采取積極的代謝手術干預，防止進展為心衰及腎功能、肝功能受損不失為最佳選擇。

醫生總結

肥胖是一種病因復雜的慢性代謝性疾病，需要詳細分析病因，進行科學的管理和有針對性的治療，切莫自說自話，擅自減重。那些盲目地下決心、訂計劃、一過性喊口號式的運動式減重往往適得其反。遵從醫學規律，配合醫生進行科學減重才會取得良好的效果。