醫療費在侵權責任和保險責任之間的重復賠償問題

常 曉

新疆宇通律師事務所，新疆 伊寧 835000

當侵權責任事故中的受害人同時是各類保險的受益人時，醫療費用在侵權責任和保險責任之間的重復賠償問題在保險理論界和司法實踐中爭議頗大，筆者認為，對于因侵權產生的醫療費用，被侵權人同時作為保險受益人能否就醫療費用重復獲得賠償的問題，應當根據保險的種類區別分析。

一、基本醫療保險中醫療費用的支付與侵權產生的醫療費損失賠償之間的重復賠償問題

（一）基本醫療保險概述

改革開放40 多年來，醫療保障制度體系取得長足發展，逐步建立并完善了基本醫療保障體系。基本醫療保險由城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和大病基本醫療保險三部分構成。基本醫療保險法律關系主要由《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）進行調整。

（二）侵權人先行賠付醫療費的情形

根據《社會保險法》第三十條第一款第二項規定應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。可見，在存在人身損害侵權責任的前提下，侵權人即第三人應賠償的醫療費不屬于基本醫療保險基金的支付范圍。在侵權人先行賠付醫療費的情形下，被侵權人無法基于參保的基本醫療保險獲得醫療費的重復賠償。

（三）基本醫療保險先行支付醫療費的情形

《社會保險法》第三十條第二款規定了在依法應當支付醫療費用的第三人不支付或者無法確定第三人的情況下，基本醫療保險基金可以先行支付醫療費用。基本醫療保險基金在先行支付后有權向第三人追償。可見，法律規定了在侵權人不進行賠付時對參保人的救濟方式，此時，被侵權人是否有權要求侵權人對基本醫療保險已支付的醫療費用進行賠付曾經存在較大爭議。主要的觀點有以下兩種：第一種觀點認為：“基于損害填補原則，賠償權利人已經獲得了社會保險報銷的費用，不能再次從侵權人處獲得賠償，否則受害人即獲得雙份賠償，即賠償義務人只賠償尚未報銷部分的醫療費。”第二種觀點認為：“賠償權利人的社會保險和人身損害賠償分屬不同的法律關系，受害人雖然已從社會保險機構獲得部分醫療費用，但不妨礙其基于人身損害賠償關系獲得賠償。”以上兩種觀點長期存在，審判實踐也一度難以統一。但是最高人民法院民事審判第一庭明確提出社會保險制度是基于被侵權人參保獲得的一種基本的社會保障，社會保險制度設立的目的并不包括分擔侵權人的侵權責任，侵權人應承擔的侵權責任不因被侵權人所獲得的社會保險給付而產生減輕甚至免除的法律后果。［1］可見在審判實踐中第二種觀點逐步占據上風，即在基本醫療保險先行支付醫療費的前提下，被侵權人仍可就醫療費用向侵權人索賠，獲得重復賠償。

但需要注意的是，這并非說明被侵權人可以最終獲得醫療費的重復賠償。根據《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條的規定，當參保人已經從侵權人處獲得醫療費用時，應當主動將社會保險先行支付的醫療費用退還，社會保險經辦機構不再向侵權人追償，參保人拒不退還的，社會保險經辦機構可以采取從參保人后期相關社保待遇中扣減相應費用，也可以提起訴訟。此規定充分強調了參保人退還先行支付醫療費的主動性，這也導致審判實踐中被侵權人常常主動放棄對基本醫療保險已支付部分的侵權賠償請求，而社會保險經辦機構又不能及時對侵權人進行追償，造成侵權人事實上減輕了侵權責任。當然，無論是被侵權人在獲得醫療費的重復賠償后向基本醫療保險基金退還，還是被侵權人放棄向侵權人主張基本醫療保險基金已支付的醫療費后由基本醫療保險基金向侵權人追償，被侵權人終究只能獲得醫療費的單次賠償。

二、工傷保險中醫療費用的支付與侵權產生的醫療費損失賠償之間的重復賠償問題

（一）工傷保險概述

工傷保險屬于社會基本保險范疇，是當勞動者在工作中或在其他法定情形下，遭受意外傷害或者罹患職業病，產生喪失勞動能力甚至死亡的后果時，勞動者本人或者其遺屬能夠通過社會統籌途徑獲得物質幫助的一種保險。工傷保險法律關系主要由《社會保險法》和《工傷保險條例》進行調整。

（二）不存在第三人侵權的情形

對于不存在第三人侵權情形下的工傷事故，用人單位在工傷事故中既是侵權責任主體又是工傷保險責任人，此時勞動者即被侵權人卻不能自由選擇用人單位承擔侵權責任或是工傷保險責任。因為根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第三條第一款的規定不論用人單位是否實際參加工傷保險統籌，只要勞動者是因工傷事故受到人身損害的，應按《工傷保險條例》的規定處理，勞動者如對用人單位提起民事賠償糾紛訴訟，人民法院不予受理。顯然，在不存在用人單位以外的第三人侵權的情況下，已明確用人單位應承擔工傷保險責任，工傷職工方不能以侵權責任主張權利，醫療費部分不存在重復賠償的可能性。

（三）存在第三人侵權的情形

當工傷是由于第三人的侵權行為導致的情況下，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第三條第二款的規定勞動者即被侵權人要求侵權人承擔民事賠償責任的訴訟請求應當予以支持。同時《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條第三款也規定了在第三人侵權導致工傷的情況下社保經辦機構不得以勞動者已取得侵權人的賠付為由拒絕支付工傷保險待遇，但是特別提出了侵權人已支付的醫療費除外。《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》規定在第三人侵權導致工傷的情況下勞動者有權從用人單位處獲得除侵權人已支付的醫療費之外的工傷保險待遇，如果用人單位先行支付的，可就醫療費向侵權人追償。由此可知，工傷職工即被侵權人依法可以從工傷保險理賠和侵權賠償兩個渠道獲得兩方面的賠償，這兩種渠道的賠償項目、賠償標準雖然不同，但是都有醫療費用。只是司法實踐中早已特別明確，賠償項目中的醫療費不能重復主張。至于工傷職工已先行領取工傷保險基金支付的醫療費用后又向侵權人主張賠償醫療費損失的情況，與基本醫療保險的追償及主動退還規定一致，在此不再贅述。以上規定可以看出，在社會保險領域，參保人無法最終獲得醫療費的重復賠償。

三、商業保險中醫療費用的賠付與侵權產生的醫療費損失賠償之間的重復賠償問題

（一）商業保險的種類

1．保險法的分類：財產保險和人身保險。《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）將保險合同分成為財產保險合同和人身保險合同。

（1）財產保險是以財產及其有關利益為保險標的保險，《保險法》第九十五條規定的財產保險業務范圍為財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等；在財產保險領域，理賠的基本原則是損失補償原則，即保險人因保險事故發生損害時，其從保險人處所能獲得的賠償以其實際損失為限。《保險法》財產保險合同章節中關于限制超額保險無效的規定、重復保險賠償總額的規定等都是損失補償原則的體現。《保險法》財產保險合同章節中的第六十條第一款賦予了保險人代位行使被保險人向第三者即侵權人的賠償請求權，第二款明確了第三者即侵權人已賠償的金額可以從保險金中扣減。因此，在財產保險合同中，醫療費不可以獲得重復賠償。

《保險法》第九十五條將責任保險劃入財產保險業務范圍，而財產保險中存在醫療費賠付項目的較為典型的業務為機動車第三者責任險。該責任險的保險標的是被保險人對第三者的損害賠償責任，即被保險人就是事故中的侵權人而非被侵權人，因此當然不會存在醫療費重復賠償的可能。

（2）人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險，《保險法》第九十五條規定的人身保險業務范圍為人壽保險、健康保險、意外傷害保險等。通常理解認為人的壽命和身體價值是不能用金錢來衡量的，因此人身保險并非為了補償被保險人遭受的實際損失，而屬于給付性的保險。《保險法》人身保險合同章節第四十六條規定在被保險人因第三人侵權行為而發生保險事故的情況下，保險人向保險受益人給付保險金后不享有對第三方侵權人的追償權。可見，法律并未賦予人身保險合同關系中的保險人代位求償權，而是肯定了被保險人有從保險合同責任及侵權責任中獲得雙倍賠償的權利。

因此，在人身保險中損害賠償請求權和保險金請求權并行不悖，不因受害人自己投保人身保險合同而減輕侵權人的賠償責任，不適用損失補償原則。當有第三方侵權人存在時，人身保險的受益人可以從保險人和侵權人處獲得醫療費的雙重賠償。但事實上，各類醫療費用保險或者說保險合同中的醫療費賠付項目是否明確屬于人身保險業務范圍是一個廣有爭議的話題。這就涉及保險理論界對保險的另一種分類標準。

2．保險理論分類：定額給付型保險和費用補償型保險。保險理論上用保險金的給付性質作為標準將保險分為定額給付型保險和費用補償型保險。

（1）定額給付型保險，即保險合同雙方當事人事先協商確定一定數目的保險金額，保險人在發生保險事故時依照約定的保險金額承擔給付責任。大多數的人身保險合同都屬于定額給付型保險，但保險理論認為醫療保險屬于費用補償型保險。［2］

（2）費用補償型保險也稱損害填補型保險。指在保險事故發生后，由保險人評定被保險人的實際損失從而支付保險金的一種保險類型。此類型的保險以財產保險合同居多，與財產保險合同一樣適用損失補償原則。

（二）醫療費用保險的屬性

根據《保險法》第九十五條之規定，醫療保險應當屬于人身保險的范圍，不適用損失補償原則。但是《健康保險管理辦法》第五條將醫療保險按保險理論進行了分類，即醫療保險按保險金的給付性質可分為費用補償型和定額給付型，費用補償型醫療保險保險金的給付以約定的標準根據被保險人實際發生的醫療費用支出確定，適用損失補償原則；定額給付型醫療保險保險金的給付按照約定的數額確定與實際發生的醫療費無關。因法律和保險理論對保險種類的劃分不統一，產生了最具爭論性的焦點問題：醫療費用保險是否適用損失補償原則，能否與侵權責任中的醫療費損失重復賠償。如前文所述，按《保險法》分類醫療費用保險可以重復賠償，但按保險理論的分類，只有定額給付型醫療保險才能獲得保險人和侵權人的醫療費重復賠償。費用補償型醫療保險應當適用損失補償原則，不得重復賠償醫療費。對此，有不少研究者提出在《保險法》中對保險種類的劃分基礎上增加所謂“中間性保險”“第三種類保險”［3］的特別規定，明確人身保險中也有適用“損害補償”原則的部分，比如最典型的健康保險及意外傷害保險中的醫療費用保險，此種類型的保險也可適用財產保險的損失補償原則，賦予保險人代位追償權，被保險人不得獲得醫療費的重復賠償。

（三）健康保險及意外傷害保險中的醫療費用保險與侵權產生的醫療費損失賠償之間的重復賠償問題

根據保險標的、現有保險產品的模式等因素，與侵權責任之間最易發生醫療費重復賠償爭議的即健康保險或意外傷害保險中的醫療費用保險。根據筆者的分析，保險理賠和侵權賠償的先后順序，也成為醫療費能否重復賠償的因素之一。

1．當侵權責任人先行賠付醫療費時，保險受益人理賠時保險人通常會以類似“醫療費在扣除社會基本醫療保險或任何第三方已經補償或賠付部分后對其余按約定給付醫療保險金”的條款來拒賠。但類案在訴諸法律后判決結果大相徑庭難以統一。部分判決以保險條款違反《保險法》第四十六條規定，或者保險條款未向投保人盡到提示說明義務為由認定保險條款約定無效，保險受益人獲得醫療費的重復賠償；部分判決認為保險條款不違反法律禁止性規定，應充分尊重商事行為中的當事人自治，保險條款有效，保險受益人無法獲得醫療費的重復賠償。

2．當保險人先行賠付醫療費時，保險受益人即被侵權人提起的是侵權責任之訴，侵權人對其侵權行為給被侵權人造成的醫療費損失理應承擔全部賠償責任。被侵權人獲得的保險賠付是基于其參保和支付保費的行為產生的保險合同責任，與侵權責任并不屬于同一種法律關系，不應成為減輕侵權人的責任的理由。由于此種情況下適用《保險法》第四十六條的規定，保險人不享有代位追償權，因此保險受益人可以從侵權人處重復獲得醫療費賠償。

綜上所述，在社會保險領域醫療費用無法重復獲賠，而在現有法律體制下，在商業保險領域醫療費存在重復獲賠的可能性。但筆者認為醫療費在人身保險項目中確實有其特殊的屬性，醫療費是明確具體的而非不可估量的，明顯具有損失補償性。實踐中應避免簡單將醫療費保險劃入人身保險業務范圍進而推定不適用損失補償原則，現有保險法律制度應進一步完善，達到審判結果統一的效果。