經靜脈內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR MRI內淋巴積水與外淋巴強化鑒別診斷梅尼埃病

王佳紅,廖小君,莊羽翔,鄧曉娟

(重慶醫科大學附屬第三醫院放射科,重慶 401120)

梅尼埃病(Ménière's disease, MD)是以發作性眩暈、耳鳴和聽力下降為特征的臨床綜合征,患病率為50/100 000～200/100 000,常見于40～60歲[1],可分為確定MD和可能MD;眩暈為發作期典型癥狀,但臨床難以借此與其他眩暈相關內耳疾病相鑒別。內淋巴積水(endolymphatic hydrops, EH)是MD常見病理改變,亦可見于突發性耳聾、遲發性膜迷路積水及健康耳等[2]。經靜脈內耳延遲增強MRI是目前唯一能直接顯示活體EH的無創MR技術[3]。近期研究[4]發現,外淋巴強化(perilymphatic enhancement, PE)或可作為診斷MD的新指標。本研究觀察經靜脈內耳延遲增強三維快速液體衰減反轉恢復序列(three-dimensional cube fluid-attenuated inversion recovery, 3D-CUBE-FLAIR)MRI 所示EH及PE用于鑒別MD與其他眩暈相關內耳疾病的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月—2022年10月重慶醫科大學附屬第三醫院因眩暈就診并接受經靜脈內耳延遲增強MR檢查的55例患者,男13例、女42例,年齡20～85歲、平均(51.7±14.7)歲。納入標準:①年齡≥18歲;②臨床資料完整。排除標準:①內耳手術史;②中樞性眩暈;③MR圖像質量差。根據2020年版MD臨床實踐指南[1]將患者分為MD組(n=19)和非MD組(n=36):MD組男4例、女15例,年齡30～84歲、平均(55.4±13.4)歲,其中1例雙耳受累、18例單耳受累(共20只患耳);非MD組男9例、女27例,年齡20～85歲、平均(49.7±15.1)歲,其中9例雙耳、27例單耳受累(共45只患耳)。見表1。本研究經院倫理委員會批準[2021年醫療倫審第(12)號]。

表1 MD組與非MD組患耳EH、PE狀態

表2 MD組與非MD組患耳EH

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750W 3.0T MR儀、頭頸聯合16通道相控陣線圈行雙耳掃描。囑患者仰臥、頭先進,行常規耳部平掃,層厚1 mm;之后于經靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DOTA,恒瑞醫藥)0.2 mmol/kg體質量4～6 h后行內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR序列掃描,TR 8 000 ms,TE 130 ms,TI 2 240 ms,回波鏈160,矩陣384×256,激勵次數4,層厚1 mm,FOV 20 cm×16 cm,掃描時間5 min 56 s。

1.3 分析圖像 由2名頭頸部影像學診斷醫師獨立評估圖像,意見存在分歧時經協商達成一致。

1.3.1 半定量評估EH 采用文獻[4]簡化評分法評估EH。3分法目測耳蝸EH:①正常,中階極低限度可見,并于前庭階與鼓階之間形成分隔;②Ⅰ°積水,中階在前庭階形成黑色結節狀分隔;②Ⅱ°積水,受中階擠壓,前庭階完全不可見。4分法目測前庭EH:①正常,球囊與橢圓囊可分,且二者面積之和小于前庭的1/2;②Ⅰ°積水,球囊面積≥橢圓囊面積,二者可分;③Ⅱ°積水,球囊與橢圓囊融合,前庭外淋巴可見;④Ⅲ°積水,球囊與橢圓囊擴大、融合,前庭外淋巴不可見。

1.3.2 視覺及定量評估PE 視覺評估PE:相比對側無癥狀耳,患耳外淋巴信號強度更高,或外淋巴視覺強化水平與急性血-淋巴屏障破壞/急性炎癥相符合[5],即PE(圖1A)。定量評估:分別于耳蝸底周、前庭及水平半規管最大層面及同層面腦干勾畫0.5 mm2ROI,測量各區域信號強度3次,取平均值(ROImean);計算信號強度比(signal intensity ratio, SIR):SIR=耳蝸底周/前庭/水平半規管ROImean/腦干ROImean(圖1B～1D)。

圖1 非MD組患者,女,27歲,左側突發性耳聾 內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR MRI A.相比健側,患側耳蝸、前庭及半規管出現明顯PE; B～D.于耳蝸底周(B)、前庭(C)、水平半規管(D)與同層面腦干區域勾畫ROI (實線箭示患耳、虛線箭示健耳、短箭示腦干、圓圈示ROI)

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料,組間行獨立樣本t檢驗;以中位數(上下四分位數)表示偏態分布計量資料,組間行Mann-WhitneyU檢驗。采用χ2檢驗比較計數資料。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EH與PE MD組20只患耳中,15只(15/20,75.00%)存在前庭EH,包括Ⅰ°、Ⅱ° EH各6只及Ⅲ°EH 3只, 其中6只同時存在耳蝸EH(Ⅰ°、Ⅱ° EH各3只);10只(10/20,50.00%)可見PE,其中9只(9/20,45.00%)同時可見EH及PE。見圖2及表1、2。

圖2 MD組患者,女,63歲,右側MD,內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR MRI A～C.不同層面顯示,相比健側,患側耳蝸(實線箭)、前庭(虛線箭)及半規管(短箭)可見PE;患側耳蝸中周(彎箭)見邊緣小球狀充盈缺損,耳蝸Ⅰ°積水;患側前庭(虛線箭)球囊與橢圓囊擴大并融合,前庭外淋巴可見,前庭Ⅱ°積水

非MD組共45只患耳中,9只(9/45,20.00%)存在前庭EH,包括4只Ⅰ°、5只Ⅱ° EH,其中3只同時存在耳蝸Ⅰ° EH;25只(25/45,55.56%)可見PE,其中6只(6/45,13.33%)同時存在EH及PE。見圖3及表1、2。

圖3 非MD組患者,女,27歲,左側突發性耳聾,內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR MRI 患側前庭(實線箭)球囊與橢圓囊分開,且二者面積之和小于前庭的1/2,耳蝸(虛線箭)中階極低限度可見;前庭及耳蝸均未見EH而可見PE

組間EH占比及同時出現EH+PE占比差異均有統計學意義(χ2=17.984、7.822,P<0.001、P=0.005),而PE占比差異無統計學意義(χ2=0.172,P=0.678)。

2.2 EH、PE診斷MD 以EH、PE及EH+PE鑒別MD與眩暈相關其他內耳疾病的敏感度分別為75.00%、50.00%及45.00%,特異度分別為80.00%、44.44%及86.67%。見表3。

表3 EH、PE鑒別MD與其他眩暈相關內耳疾病的價值(%)

2.3 單側耳PE定量評估 MD組患耳與健耳不同部位PE SIR值差異均無統計學意義(P均>0.05),而非MD組差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 單側MD與單側非MD患者患耳與健耳不同部位PE的SIR值及比較結果

3 討論

經靜脈內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR序列是目前常用的內淋巴成像MR序列,具有采集時間較短、對低濃度對比劑敏感性高的特點,能無創顯示EH及評估血-膜迷路屏障受損[6]。

本研究發現MD組75.00%(15/20)患耳存在EH,稍低于既往研究[5,7-9]結果(87.5%～93.8%),可能與本研究MD組納入了“可能MD”患者有關;van STEEKELENBURG等[5]報道,眩暈相關其他內耳疾病患耳EH出現率較低[7.03%(9/128)],本研究非MD組20.00%(9/45)患耳可見EH。MD內耳積水首先發生于耳蝸,之后累及球囊、橢圓囊及半規管。本研究MD組所有內耳積水均累及前庭,其中30.00%(6/20)同時存在耳蝸和前庭EH,可能與3D-CUBE-FLAIR序列對耳蝸EH相對不敏感有關,與既往研究[5,8]結果一致。3D-CUBE-FLAIR序列中,耳蝸周圍骨質和內淋巴間隙均呈低信號,且邊界模糊,同時,耳蝸處內淋巴體積小,其輕度EH難以識別,而前庭內橢圓囊及球囊體積較大且形狀較規整,使得前庭EH更易識別。影像學診斷MD、特別是輕度或早期病例時,應結合EH外其他征象,以提高診斷準確率。

本研究MD組50.00%(10/20)患耳經視覺判斷存在PE,而定量評估結果顯示患耳耳蝸底周、前庭及半規管PE SIR與健耳無明顯差異;分析原因,可能MD患者普遍存在不同程度內耳積水,尤其在前庭Ⅲ°積水情況下橢圓囊與球囊擴張融合,無法準確評估外淋巴間隙[4]而引起測量誤差。本研究MD組3只患耳存在前庭Ⅲ°積水。既往研究[6]發現,在聽神經瘤、前庭迷路炎及突發性感音神經聽力損失等疾病情況下,血-迷路屏障損傷可致患耳外淋巴明顯強化;77.14%(27/35)單側突發性耳聾患者存在迷路強化現象[10]。本研究非MD組55.56%(25/45)患耳可見PE,特別在突發性耳聾患者中,PE占比高達76.47%(13/17),提示僅據PE無法有效鑒別MD與其他眩暈相關內耳疾病。

既往文獻[5]報道,EH+PE聯合診斷MD具有一定價值。本研究MD組患耳同時出現EH和PE者占比為45.00%(9/20),而非MD組僅為13.33%(6/45),且見于突發性耳聾、遲發性膜迷路積水及迷路炎。遲發性膜迷路積水與MD病理改變相似,但臨床表現為極重度感音神經性聽力損失,經過潛伏期出現膜迷路積水癥狀[11]。本研究遲發性膜迷路積水患耳中,80.00%(4/5)同時可見EH和PE,提示其可能存在血-迷路屏障損傷;17只突發性耳聾患耳中,13只(13/17,76.47%)可見PE,但僅11.76%(2/17)存在內耳積水,即此類患者同時存在EH和PE征象的概率較低。根據以上結果,依據EH可較好地鑒別MD與其他眩暈相關內耳疾病,而PE鑒別價值有限;EH+PE可提高診斷特異度。

綜上所述,經靜脈內耳延遲增強3D-CUBE-FLAIR MRI所示 EH和PE有助于鑒別MD與其他眩暈相關內耳疾病。但本研究樣本量較小,數據均為人工測量,且未對EH程度與聽力學指標進行相關性分析,缺乏病理學證據,有待后續進一步完善。