胎盤臍帶異常附著對胎兒生長發育的影響及其作用機制

楊 麗,許 穎,陳海燕,2,成家茂

(1.大理大學第一附屬醫院超聲科,云南 大理 671013;2.大理大學臨床醫學院超聲教研室,云南 大理 671003;3.大理大學基礎醫學院人體解剖學教研室,云南 大理 671003)

胎盤臍帶附著點分為中央附著點、偏心附著點、邊緣附著點及帆狀附著點[1];其中的邊緣臍帶附著(marginal cord insertion, MCI)和帆狀臍帶附著(velamentous cord insertion, VCI)屬異常胎盤臍帶附著(abnormal placental cord insertion, APCI)。彩色多普勒超聲是影像學檢查APCI的首選方法。影像學診斷MCI時,以臍帶附著處距胎盤邊緣<2 cm[2]、≤2 cm[3]或<3 cm[4]為標準;產前診斷VCI則以臍帶入口周圍無胎盤組織覆蓋、臍帶附著于胎膜并可見網格狀分布血流信號由臍帶附著處向胎盤實質延伸為依據[5]。APCI可致胎兒宮內生長受限(fetal growth restriction, FGR)而嚴重影響胎兒神經、心血管及泌尿生殖等系統發育,進而造成不良妊娠結局(adverse pregnancy outcomes, APO),包括流產、早產(premature birth, PTB)、娩出小于胎齡兒(small for gestational age infant, SGA)或死胎等[6-7]。本文圍繞APCI對胎兒發育和妊娠結局的影響及其機制的研究進展進行綜述。

1 APCI對單、雙胎妊娠的影響及其機制

APCI在雙胎妊娠中(16.9%,包括6% VCI及10.9% MCI)較在單胎妊娠(7.8%,包括1.5% VCI及6.3% MCI)中更為常見[8-9],且其對單、雙胎妊娠的影響有所不同,主要通過改變單胎胎兒胎盤血液供應和雙胎胎兒胎盤血流動力學平衡而致其生長發育異常,進而引發不同妊娠結局。

1.1 單胎妊娠 單胎妊娠發生APCI時,妊娠結局主要包括于37周前自然分娩、FGR、羊水過少、胎盤早剝或娩出死胎等。單胎VCI與FGR、PTB、低Apgar評分(low Apgar score, LAS)、先天性畸形、胎兒出血伴急性胎兒窘迫和胎盤滯留有關[10];單胎MCI則與低出生體質量兒(low birth weight infant, LBW)、PTB及產科和新生兒綜合不良結局可能性增加相關[11]。既往研究[12]發現,MCI是導致LBW、PTB和緊急剖宮產的潛在風險因素,其相關風險因素包括產婦高齡、未產婦、高血壓史、剖宮產史和孕前使用宮內節育器等;臍帶邊緣插入是LBW、早產及緊急剖宮產的潛在風險,對于高齡、有高血壓史或剖宮產史孕婦應考慮進行有針對性的篩查。一項納入11 129名單胎妊娠孕婦的研究[7]結果顯示,APCI顯著增加孕婦PTB和娩出SGA風險,且其與SGA的相關性不受Apgar評分類型的影響;胎盤臍帶附著正常與否與剖宮產率、LAS、酸血癥或新生兒重癥監護室入住率均無顯著相關。另一項針對35 391名單胎妊娠孕婦的研究結果[6]顯示,APCI與SGA相關,VCI與剖宮產風險增加和圍產期死亡相關,而MCI則與LBW、剖宮產或圍產期死亡無關;相反,ISMAIL等[13]分析APCI與PTB、SGA、LBW、緊急剖宮產及死胎之間的關聯,認為APCI僅與緊急剖宮產之間存在關聯。最近一項對不良新生兒結局的單胎妊娠孕婦回顧性分析[14]發現,APCI與胎膜早破、死胎、心臟畸形和妊娠期糖尿病相關,VCI患者先兆子癇發生率更高;但TSAKIRIDIS等[15]未發現MCI、VCI與先兆子癇之間存在關聯。目前認為APCI對單胎妊娠的影響主要包括FGR、PTB、SGA、LAS及胎盤早剝等,針對其與LBW、緊急剖宮產、死胎和先兆子癇的相關性仍存在爭議。

單胎妊娠情況下,APCI與FGR、LBW、SGA等密切相關的原因可能在于APCI部位長期缺乏營養供給而退化萎縮為平滑絨毛膜,導致宮內胎兒缺乏足夠營養物質而影響其生長發育[16];或異常臍帶血管附著于胎膜導致血管抗壓能力降低、血流速度減慢,使部分血液成分堆積于管壁而增加血栓形成風險,導致胎兒血供不足而出現慢性缺血缺氧、生長發育遲緩甚至宮內窘迫[17]。此外,胎兒臍帶血管周圍缺乏膠質保護,宮縮、胎頭下降或胎動可致使臍帶血管受壓甚至血流截斷[18],使得VCI與APO有關。

1.2 雙胎妊娠 現有關于APCI對雙胎妊娠的影響僅限于雙絨毛膜性雙胎(dichorionic diamniotic twin, DCDA)和單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochrionic diamniotic twin, MCDA),未見針對單絨毛膜單羊膜囊雙胎影響的相關研究。APCI對雙胎妊娠的影響除與單胎妊娠相似處之外,還增加雙胎妊娠BWD、sFGR、TTTS的風險,且這些風險與APCI類型和雙胎類型有關;但對于APCI對DCDA和MCDA的影響研究結果存在一定分歧。COUCK等[19]報道,雙胎之一VCI或雙胎VCI均增加APO和雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)風險;雙胎之一VCI增加雙胎出生體質量不一致(birth-weight discordance, BWD)的風險,但雙胎VCI不增加BWD風險。另有研究[20]顯示,在DCDA,APCI與BWD、選擇性FGR(selective FGR, sFGR)、復合新生兒不良結局或宮內死亡風險無關;而在MCDA,相比雙胎之一的較大者,其中的較小者VCI和MCI發生率更高,VCI和MCI導致雙胎出生體質量差≥25%的概率顯著增加;VCI與BWD、sFGR顯著相關,而VCI與TTTS,MCI與BWD、sFGR和TTTS均無顯著關聯。最近研究[21]結果顯示,MCDA發生VCI與BWD、sFGR及TTTS均無顯著相關性。

在MCDA,APCI與BWD、sFGR、TTTS相關,可能原因在于APCI減少胎盤血流量并致血流動力學改變。VCI使胎兒循環的血管吻合和胎盤份額分配不均,導致胎兒不協調生長[20];且胎兒循環易受外部壓力的影響,雙胎之間的血液循環壓力因此而相對失衡并造成BWD[22]。sFGR是MCDA的特有并發癥,其發病機制與胎盤分割比例不均及存在淺表血管吻合有關;相比晚發型sFGR(孕晚期),早發型sFGR(≤孕20周)往往胎盤分割比例及大血管吻合失衡更為嚴重[23]。VCI胎兒中TTTS發生率較高,可能與子宮胎盤功能不全及胎兒血管活性因子、體液因子異常激活有關[24],有待進一步觀察。

2 APCI對胎兒各系統發育的影響及其機制

2.1 神經系統 APCI與胎兒/新生兒神經系統發育密切相關。NAKAMURA等[25]針對365例胎兒期存在APCI的新生兒的長期隨訪結果顯示,其中63例存在輕度、14例存在重度認知障礙。APCI與兒童自閉癥也有一定關系,胎兒胎盤臍帶偏心率(臍帶附著點最大半徑與最小半徑之比)越大,出生后自閉癥相關表現越明顯[26]。此外,有研究[27]表明,39%的APCI活產兒被診斷為嚴重新生兒缺氧缺血性腦病,可能與妊娠和分娩期間孕婦血管破裂和失血有關;經治療后患兒語言學習能力可滿足正常交往,且其交際能力可隨年齡增長而改善。APCI對胎兒神經系統發育的影響主要表現為新生兒及其后續生長發育異常。NASIELL等[28]的長期隨訪結果顯示,APCI胎兒出生后發生認知障礙、腦癱、聽力受損、癲癇、自閉癥等疾病的風險明顯增加,可能與MCI或VCI使臍帶更易受壓有關:外周附著部位扭曲導致臍帶血流減少甚至進行性減速,隨后循環受損并出現慢性阻塞,使胎兒缺氧和酸中毒而影響其神經系統發育。

2.2 心血管系統 胎兒心臟發育受多種因素的精細調控;作為母體與胎兒循環之間營養和氧氣供應的通道,胎盤是調節這些因素的關鍵[29]。先天性心臟病患兒的胎兒期偏心性臍帶附著、MCI及VCI發生率均明顯增加[30]。ALBALAWI等[31]報道,先天性心臟病中,圓錐動脈干畸形(包括永存動脈干、法洛四聯癥、右心室雙出口、大動脈轉位)、左心病變(包括左心發育不良、主動脈縮窄)及右心病變(包括埃布斯坦綜合征、三尖瓣閉鎖、室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖、嚴重肺動脈狹窄)與APCI的關系最為密切,其余相關畸形包括間隔缺損、完全性肺靜脈異位引流及右心室發育不良伴主動脈縮窄。目前對于先天性心臟病與APCI具體類型的關系尚未明確。

APCI與部分先天性心臟病有關的可能原因如下:①胎盤形成和胎兒心血管早期發育的時間相同,有相同的發育基因和分子途徑,任何影響胎盤發育異常的因素均可能影響胎兒心臟發育;②胎盤血流異?？梢鹛何h境改變,導致營養輸送紊亂,進而影響胎兒心血管系統發育;③母體血液和胎兒臍帶血中的促血管生成因子和抗血管生成因子失衡,使胎盤早期形成異常新生血管,可能導致胎盤附著異常和胎兒心血管系統發育異常,并在不同心臟畸形類型形成其特有的血流模式及灌注差異[29-30]。

2.3 生殖泌尿系統 尿道下裂是男性最常見先天性生殖泌尿系統異常之一。尿道下裂與FGR之間存在相關性,表明尿道下裂和胎盤功能不全有關[32],且男性APCI胎兒可在孕早期即出現尿道下裂,這與胎盤功能障礙引起的孕早期胎盤人絨毛膜促性腺激素、胎兒睪酮分泌及活性不足有關[33]。

3 小結

目前國內外研究對于超聲診斷APCI的標準仍存在一定分歧,較為公認的標準為胎盤臍帶附著點距胎盤邊緣≤2 cm為MCI、附著于胎膜之上為VCI?，F有APCI對胎兒生長、各系統發育和妊娠結局的影響及機制的研究結果較為局限而龐雜,大多缺乏確鑿證據。國際婦產科超聲學會最新指南[34]指出,有必要在孕11～14周產前超聲檢查中將胎盤臍帶附著位置作為重要觀察項目,以早期發現并診斷APCI,進而及時干預,避免出現妊娠并發癥或不良結局。