對比觀察交叉支架與Y型支架用于治療Ⅳ型肝門部膽管癌致梗阻性黃疸

陳 塵,高 健,郅 新,洪 楠

(北京大學人民醫院放射科,北京 100044)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCCA)又稱克拉茨金瘤(Klatskin tumor),指發生于膽囊管開口以上的黏膜上皮癌,可侵犯肝總管、左右肝管及肝內膽管二級分支而致高位膽道梗阻及梗阻性黃疸[1-2],占膽管癌的46%～97%;其發病隱匿,僅20%～30%確診后可經手術切除[2-4]。臨床對于無法手術切除的HCCA常通過膽管引流或植入內支架來解除膽道梗阻、保護肝臟功能,為進一步放射、化學治療創造條件[3-6];植入膽道支架后患者無需長期攜帶引流管,可明顯提高其生活質量,現已廣泛用于臨床[1,5,7-10]。對于Bismuth-Corlette Ⅰ～Ⅲ型HCCA,植入1～2枚支架即可實現全部膽管引流[11-12];Ⅳ型HCCA累及肝內膽管二級分支,需行多支膽管引流,而傳統Y型植入支架僅能引流2支主要肝內膽管[5,7-8,13-15],無法充分引流全部膽管。理論上,相比植入Y型支架,交叉式植入支架可在不增加穿刺通道和支架數目的前提下引流更多支膽管[16]。本研究對比觀察交叉式植入支架與傳統Y型植入支架用于治療Ⅳ型HCCA所致梗阻性黃疸的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年5月—2023年5月53例于北京大學人民醫院接受膽道支架植入術的Ⅳ型HCCA并發梗阻性黃疸患者,男31例、女22例,年齡43～90歲、平均(67.9±11.0)歲;其中22例接受交叉式植入支架(交叉組),男15例、女7例,年齡45～90歲,平均(67.1±12.0)歲;Y型組31例接受Y型植入支架,男16例、女15例,年齡43～85歲、平均(68.5±10.3)歲。納入標準:①根據《HCCA規范化診治專家共識(2015)》[3]診斷并治療HCCA;②腫瘤侵犯肝內膽管二級分支,符合Bismuth-Corlette分型Ⅳ型;③符合植入膽道支架適應證。排除標準:①曾接受經皮肝穿刺膽道引流;②臨床資料不全;③肝硬化病史,不能排除肝細胞性黃疸。

1.2 儀器與方法 以Philips D20數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機為引導設備。囑患者仰臥,皮下注射10 mg嗎啡鎮痛;根據術前影像學所見選擇穿刺點,以1%利多卡因5 ml行局部麻醉。

交叉組:于透視引導下以22G穿刺針(Cook)穿刺肝右葉或左葉肝內膽管,行膽管造影,觀察肝門部病變范圍和膽道解剖;一般取右葉肝內膽管右后支入路,在0.035in超滑導絲(Terumo)配合下,以5F造影導管(麥瑞通KA2/Cook KMP)通過狹窄/閉塞的肝門部膽管進入左側肝內膽管;之后穿刺右前支膽管分支,通過肝門部將另一5F造影導管引入十二指腸,使2條導管在肝門部匯管區形成“十字”交叉;交換0.035in加硬導絲(Terumo),引入直徑8 mm 球囊導管(Cook)擴張肝門部狹窄段;根據病變范圍選擇并植入長度適宜的8 mm自膨式膽管支架(Cook或Bonastent)(圖1);造影確認支架通暢后,在支架近端膽道內或支架內留置8.5F外引流管(Cook),可保留1條引流管而以明膠海綿條封堵另一穿刺通道,記錄治療用時;2周后復查造影確認支架通暢后拔除外引流管。

圖1 交叉支架組患者,女,57歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導下穿刺右后葉及右前葉肝內膽管,采用“十字”型交叉方式植入膽道支架(紅箭);以明膠海綿條封堵右前葉穿刺通道(白箭) 圖2 Y型支架組患者,女,82歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導下穿刺左、右葉肝內膽管,以Y型方式植入膽道支架(箭) 圖3 交叉支架組患者,女,64歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導下穿刺右后葉及左葉肝內膽管,采用“)(”型交叉方式植入膽道支架(紅箭),以明膠海綿條封堵右后葉穿刺通道(白箭) 圖4 交叉支架組患者,男,61歲,Ⅳ型HCCA致梗阻性黃疸 分別于DSA引導下穿刺右前葉及左葉肝內膽管,采用“十字”型交叉方式植入膽道支架(箭)

Y型組:以22G穿刺針(Cook)分別經右側腋中線肋間隙穿刺右葉肝內膽管及經劍突下穿刺左葉肝內膽管,以0.014in導引導絲(Cook)置入5F鞘管(Cook),以0.035in超滑導絲(Terumo)及5F造影導管(麥瑞通KA2/Cook KMP)通過膽道狹窄段進入膽總管,分別引入支架釋放系統(Cook或Bonastent),于病變段膽道內各釋放適宜長度的直徑8 mm自膨式膽道支架1枚;之后根據支架膨脹情況以直徑8 mm球囊導管(Cook)行后擴張。分別經雙側穿刺通道于支架上方膽道內或支架內留置8.5F外引流管(Cook),連接引流袋,以外包扎固定(圖2)。記錄治療用時。2周后復查造影確認支架通暢后拔除外引流管。

1.3 觀察指標 分別于植入支架前或經皮肝穿刺膽道引流術前(接受二期支架植入者)以及植入支架后(30±7)天檢測血清總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)及谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT),計算各指標(術前-術后)差值及術后較術前下降率:下降率=(術前測值-術后測值)/術前測值×100%。記錄治療后1個月內并發癥,包括膽瘺、膽道出血及腹腔出血等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 27.0統計分析軟件。以χ2檢驗比較組間患者性別差異。以±s表示計量資料,行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

組間患者性別(χ2=1.455,P=0.228)及年齡(t=0.437,P=0.664),以及術前TBIL、DBIL及GPT水平均無統計學差異(P均>0.05),見表1。

表1 53例Ⅳ型HCCA并發梗阻性黃疸患者接受膽道支架植入術前、后實驗室指標比較

2組均順利植入膽道支架。交叉組7例(7/22,31.82%)僅經右側肝內膽管、15例(15/22,68.18%)經左和右側肝內膽管聯合入路。交叉組治療用時長于Y型組[(77.82±10.35)minvs. (66.23±15.19)min,t=3.101,P=0.003]。

2組術后均未出現并發癥,黃疸均明顯緩解;術后2周均順利拔除引流管。組間治療后30天TBIL、DBIL及GPT水平、各指標(術前-術后)差值及下降率差異均無統計學意義(P均>0.05),見表1。

3 討論

魏建等[17]報道,雙側內外引流或單側內外引流用于Ⅳ型HCCA減輕黃疸效果并無顯著差異。本研究組間治療前、后TBIL、DBIL及GPT水平及治療前后差值均無顯著差異,提示所用2種方式引流膽汁、減輕黃疸及防止肝功能進一步惡化的效果相當,可能與肝臟代償能力極強有關:即使僅引流部分膽道,在部分患者也能對肝臟功能起到代償作用。

交叉式植入支架操作較為復雜,需以導管導絲通過肝門部狹窄膽道而進入對側肝內膽管,以球囊預擴張狹窄段膽道。操作時若因角度問題無法從右后支進入左側膽管,可將造影導管引入膽總管,之后經劍突下穿刺左葉肝內膽管,再利用超滑導絲將另一造影導管經肝門部匯管區引入膽管右前支,使2條導管在匯管區形成“)(”型交叉,以加硬導絲引導球囊擴張肝門部狹窄段并植入支架(圖3);或先穿刺左葉肝內膽管,之后逆向操作(圖4)。合并嚴重膽管炎,或肝內膽管過于紆曲、擴張,不利于判斷肝內膽管的位置關系,或肝門部梗阻嚴重致導絲不能通過時,可先放置8.5F膽管外引流管,引流3～5天后再行二期膽道支架植入術。

Y型植入支架只需使導絲、導管通過狹窄膽道進入膽總管,相比交叉植入支架而言較為簡單,治療用時較短;但Y型植入支架需穿刺左側肝內膽管方可引流左側膽道,而交叉植入支架的優勢在于對部分患者可經右后葉膽道入路進入左葉肝內膽管,再經右前葉膽道入路進入膽總管,由此避免經左側穿刺入路而使術者雙手直接暴露于透視野下。肝右葉體積較大、右前葉及右后葉膽管均較粗大時,推薦嘗試交叉植入支架;另外,部分患者劍突位置較低、導致左側穿刺無合適入路,使傳統Y型術式無法引流左側膽道,此時也可交叉植入支架,以獲得滿意引流效果。

支架內再狹窄或閉塞為植入膽道支架后可能出現的重要問題,可能原因包括腫瘤長入支架、支架兩端腫瘤生長、膽道脫落上皮碎屑和膽泥淤積致支架堵塞等。交叉式植入2枚支架后,2枚支架通過其壁上的網眼相互交通,其中1枚支架并不直接與膽總管相通;理論上,隨植入時間延長,支架壁網眼可能被膽道脫落上皮碎屑和膽泥堵塞而增加支架再狹窄風險。Ⅳ型HCCA預后極差,患者預計生存期較短,中位數生存時間為126天[18],在此期間交叉式植入支架的再狹窄率是否高于傳統的Y型植入支架值得進一步觀察。

綜上,交叉式植入支架及Y型植入支架均可有效緩解Ⅳ型HCCA所致梗阻性黃疸,減輕黃疸、改善肝功能效果無明顯差異;交叉式植入支架可減少左側穿刺,縮短術者雙手暴露時間,適用于部分左側穿刺失敗患者。但本研究為單中心回顧性分析,樣本量小、隨訪時間有限,有待開展多中心、大樣本研究繼續深入探討。