盆腔器官活動度和肛提肌裂孔面積用于診斷盆腔器官脫垂

溫小多,田海燕,閆曉靜,郭 斌,楊 漪*

(1.河北醫科大學第四醫院婦產超聲科,3.胸外科,河北 石家莊 050011;2.河北醫科大學第三醫院婦科彩超室,河北 石家莊 050011)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)患病率逐漸升高,現已成為全球女性主要健康負擔之一[1],早期診斷至關重要[2]。國際尿失禁協會POP定量系統(POP quantification system, POP-Q)是診斷POP的可靠標準[3],但僅適用于測量外部中晚期POP相關指標,而未考慮盆腔器官早期形態及功能改變[4]。POP以肛提肌裂孔擴大和盆腔器官活動度增加為基本特征[2-5],經會陰超聲檢查可早期檢出上述特征[4]。本研究觀察經會陰超聲聯合測量盆腔器官活動度和肛提肌裂孔面積用于診斷POP的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2021年1月1日—2022年6月30日343例河北醫科大學第四醫院疑診盆底肌功能障礙女性患者,年齡22～79歲、平均(43.6±15.2)歲;主要臨床表現包括陰部墜脹、尿失禁、慢性盆腔疼痛及慢性便秘等;根據POP-Q分級,將陰道前腔/后腔2級及以上脫垂或宮頸1級及以上脫垂者歸為POP組(n=247)、陰道前腔/后腔2級以下脫垂或宮頸無脫垂者歸為對照組(n=96):POP組年齡23～79歲、平均(46.4±15.6)歲,對照組年齡22～70歲、平均(36.4±11.2)歲。排除標準:①既往子宮切除史或尿失禁/POP矯正手術史;②最大瓦爾薩爾瓦動作持續時間短于5 s;③產后6個月內;④4級POP或不能復位的POP。本研究經院倫理委員會批準(2022KY407);患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由1名具有2年以上婦產科超聲工作經驗的醫師進行操作。采用Mindray Resona 8 Elite超聲檢查儀、頻率4～8 MHz RAB容積探頭。囑患者適度充盈膀胱后取截石位,經會陰進行超聲掃查,存儲靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下二維盆底正中矢狀面圖像,按照文獻[4]方法測量靜息態至最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸移動度(bladder neck mobility, BNM)、宮頸移動度(cervix mobility, CM)及直腸壺腹移動度(rectum ampulla mobility, RAM)(圖1);設三維容積提取角為85°以上,啟動三維模式,基于肛提肌裂孔斷面圖(圖2)測量最大瓦爾薩爾瓦動作下肛提肌裂孔面積(levator ani hiatal area on maximum Valsalva maneuver, vHA)[4];啟動斷層超聲顯像(tomographic ultrasound imaging, TUI),設定層間距為2.5 mm、成像模式3×3,儲存縮肛狀態下最小肛提肌裂孔斷面以上12.5 mm至以下5.0 mm共9幅斷層圖像,觀察肛提肌有無撕裂[4]。

圖1 超聲測量BNM(A'-A)、CM(B' -B)及RAM(C'-C)示意圖 A.靜息態聲像圖(A、B、C分別為膀胱頸、宮頸及直腸壺腹與參考線的直線距離); B.最大瓦爾薩爾瓦動作下聲像圖(A'、B'、C' 分別為膀胱頸、宮頸及直腸壺腹與參考線的直線距離) 圖2 POP患者,女,58歲,孕2產2,vHA=25.63 cm2 A.肛提肌裂孔矢狀面; B.肛提肌裂孔冠狀面; C.肛提肌裂孔橫斷面; D.肛提肌裂孔三維橫斷面

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料,組間行t檢驗;采用χ2檢驗比較計數資料。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評價各指標診斷POP的價值,計算曲線下面積(area under the curve, AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 組間患者年齡、體質量指數(body mass index, BMI)、產次及生產方式差異均有統計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 POP與非POP女性一般資料比較

2.2 超聲檢查 POP組73例、對照組5例肛提肌撕脫,差異有統計學意義(χ2=12.659,P<0.001)。POP組89例POP脫垂僅見于前腔、19例僅中腔、7例僅后腔,94例見于前及中腔、12例前及后腔、 6例中及后腔、20例見于前中后各腔;對照組均未見POP。POP組前腔BNM、中腔BNM和CM、后腔RAM與對照組各相應指標差異均有統計學意義(P均<0.05);其中,POP組中腔CM與對照組的差異較組間BNM更為顯著(P=0.001vs.P=0.01)。見表2。

表2 前、中、后腔POP與非POP女性超聲指標比較

2.3 ROC曲線 以BNM診斷前腔POP、以CM診斷中腔POP和以RAM診斷后腔POP的敏感度分別為85.60%、78.10%和88.60%,以vHA診斷前、中、后腔POP的敏感度為79.10%、85.60%、75.60%;以BNM+vHA診斷前腔POP的敏感度為94.96%,以CM+vHA診斷中腔POP的敏感度為97.10%,以RAM+vHA診斷后腔POP的敏感度為95.60%。見表3及圖3。

表3 超聲指標用于診斷POP的效能

圖3 超聲指標診斷前、中、后腔POP的ROC曲線 A.BNM診斷前腔POP; B.CM診斷中腔POP; C.RAM診斷后腔POP; D.vHA診斷前腔POP; E.vHA診斷中腔POP; F.vHA診斷后腔POP; G.BNM+vHA診斷前腔POP; H.CM+vHA診斷中腔POP; I.RAM+vHA診斷后腔POP

3 討論

經會陰超聲檢查具有簡單、無創等優勢,目前已廣泛用于評估女性盆底功能[4]。盆底功能障礙如POP發病率高且隱匿,聯合應用經會陰盆底超聲多指標或可提高診斷敏感度及早期檢出率,并能進一步依據POP-Q進行評估,有助于避免不必要的婦科檢查[5]。經會陰超聲檢查還可指導用于盆底肌功能鍛煉及治療,以及評價干預效果[4-5]。本研究納入POP患者血管癥狀不僅為陰部墜脹,還包括尿失禁、慢性盆腔疼痛及慢性便秘等,并為控制混雜因素的影響而排除了既往接受子宮切除術或尿失禁/POP矯正術、產后6個月內及4級POP患者;結果顯示經會陰超聲檢測BNM、CM、RAM及vHA有助于診斷POP,以CM+vHA診斷中腔POP的敏感度達97.10%,較本課題組前次研究[6]僅以肛提肌裂孔前后徑診斷盆底肌功能障礙(84.55%)有所提高。

本研究超聲所見符合盆底肌功能障礙病理生理機制。盆底肌群包括髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌、恥骨尿道肌、恥骨陰道肌及恥骨直腸肌;前四者主要負責維持盆底及盆腔器官的正常位置,且其撕裂或撕脫亦為最常見的盆底肌群受損表現,導致盆腔器官上下活動度增大或器官脫垂;而恥骨直腸肌具有括約肌特性,負責維持盆底肌裂孔面積,其受損可致肛提肌裂孔面積增大,即盆底肌功能障礙多繼發于盆底肌群受損。

DIETZ等[7]以vHA診斷澳大利亞女性POP的截斷值為25 cm2,DOU等[8]以vHA診斷我國女性POP的截斷值為19.5 cm2,提示不同人群之間POP存在差異。本研究以vHA診斷前、中及后腔POP的截斷值分別為18.01、18.12及20.38 cm2。POP常伴發壓力性尿失禁。國內有學者[9]以19 cm2為vHA診斷壓力性尿失禁的截斷值。肖汀等[10]觀察283例壓力性尿失禁女性,發現其BNM為(29.7±10.3)mm。本研究POP組前、中、后腔BNM分別為(31.60±10.90)、(29.90±12.10)及(28.70±12.80)mm。

綜上,盆腔器官活動度聯合肛提肌裂孔面積有助于診斷POP。但本研究為單中心、小樣本分析,有待后續開展多中心大樣本研究加以驗證。