產婦產后創傷后應激障礙的列線圖預測模型構建及驗證

李曉燕, 顧 紅

(南京大學醫學院附屬蘇州醫院/蘇州科技城醫院 產房, 江蘇 蘇州, 215153)

產婦在分娩過程中不僅會面對身體的劇烈疼痛,還會面對分娩結果未知的恐懼[1]。產后創傷后應激障礙(PP-PTSD)是一種分娩創傷后的精神應激障礙,癥狀包括經常做分娩相關噩夢、認知與情緒消極等[2]。PP-PTSD不僅不利于產婦身心健康,損害伴侶關系和家庭和諧,而且會造成母乳喂養困難、母嬰關系不良等,負面影響持續時間甚至可超過1年[3]。因此,臨床醫務人員有必要明確產婦發生PP-PTSD的影響因素,從而有針對性地制訂臨床干預措施[4]。目前, PP-PTSD影響因素的相關研究[5-6]主要基于Logistic回歸模型,其結果主要集中在群體層面,尚缺乏可個體化預測產婦PP-PTSD發生風險的模型。列線圖作為一種新興的預測模型,已被廣泛用于風險事件的預測,可整合各種危險因素于同一平面并以直觀的圖形呈現[7]。本研究分析1 027例產婦的基線資料,探討PP-PTSD的影響因素并構建列線圖預測模型,以期為臨床早期預警和降低PP-PTSD發生率提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年1月—2022年12月就診于蘇州科技城醫院產后檢查門診的1 027例產婦作為研究對象。所有產婦在該院分娩,且產后42 d返院復查。依據隨機數字表法,按7∶3的比例將產婦分為模型組719例(建立列線圖模型并進行內部驗證)和驗證組308例(對列線圖模型進行外部驗證)。納入標準: ① 單胎活產者; ② 年齡≥20歲者; ③ 能獨立填寫問卷者; ④ 簽署知情同意書者。排除標準: ① 有PP-PTSD病史者; ② 有交流障礙者; ③ 妊娠結局為死產、產婦處于危重狀態者; ④ 合并嚴重慢性疾病者; ⑤ 合并嚴重軀體疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

編制病例調查表,收集產婦的社會人口學資料[包括年齡、教育程度、居住地、既往創傷性事件(車禍、地震、暴露事件)、工作狀況、家庭年收入、體質量指數]和產科資料(孕期不適、受孕方式、照顧嬰兒方式、分娩情況、是否初產婦、妊娠高血壓、新生兒體質量、是否計劃內懷孕、有無硬膜外麻醉鎮痛、不良孕產史、喂養方式、新生兒性別與期望是否相符、分娩方式、妊娠糖尿病、焦慮狀態、新生兒5 min Apgar評分、產后抑郁、社會支持情況)。

采用創傷后應激障礙量表-平民版(PCL-C)[8]評估PP-PTSD情況,該量表包括高警覺癥狀群、回避癥狀群、再體驗癥狀群共3個維度,每個條目從“完全沒有”至“癥狀出現時間>1個月”分別計0～4分,總分17～85分,分值與PP-PTSD發生風險呈正相關,本研究中以38分為界限[9]。采用焦慮自評量表(SAS)[10]評估產婦的焦慮狀態,采用愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)[10]評估產婦產后抑郁狀態,采用領悟社會支持量表(PSSS)[10]評估產婦的社會支持水平。

表1 1 027例產婦PCL-C評估結果分析

資料收集: 由經過專業培訓的課題組成員于產婦產后門診復查時溝通研究目的、過程及意義,待產婦簽署知情同意書后,發放紙質問卷,當場填寫完整后回收。若產婦對問卷條目有疑問,按照統一標準講解,確保產婦在充分理解的基礎上獨立完成問卷填寫。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 產婦一般情況分析

本研究共發放問卷1 059份,有效回收1 027份(96.98%)。1 027例產婦中, 136例(13.24%)產婦PP-PTSD癥狀陽性,見表1; 模型組719例產婦中, 94例(13.07%)產婦PP-PTSD癥狀陽性; 驗證組308例產婦中,42例(13.64%)產婦PP-PTSD癥狀陽性。

2.2 模型組產婦發生PP-PTSD的單因素分析

根據產后42 d內PP-PTSD發生情況,將模型組產婦進一步分為PP-PTSD組94例和非PP-PTSD組625例。PP-PTSD組剖宮產率、EPDS評分、有妊娠糖尿病者占比、新生兒5 min Apgar評分0～7分者占比、SAS評分高于非PP-PTSD組, PSSS評分低于非PP-PTSD組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組產婦在年齡、體質量指數、教育程度、工作狀況、居住地、家庭年收入、創傷事件經歷、孕期不適、受孕方式、分娩情況、是否初產婦、是否計劃內懷孕、有無硬膜外麻醉鎮痛、喂養方式、新生兒性別與期望是否相符、照顧嬰兒方式、妊娠高血壓、不良孕產史、新生兒體質量方面比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 模型組產婦發生PP-PTSD的單因素分析

2.3 模型組產婦發生PP-PTSD的多因素Logistic回歸分析

以PP-PTSD為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素為自變量(賦值方式見表3), 進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示, EPDS評分、剖宮產、妊娠糖尿病、SAS評分、新生兒5 min Apgar評分、PSSS評分均為產婦發生PP-PTSD的獨立影響因素(P<0.05)。產婦發生PP-PTSD的評分模型: Logistic(P)=-2.968+1.480×性別賦值+1.507×妊娠糖尿病賦值+1.857×新生兒5 min Apgar評分賦值+0.253×EPDS評分+0.094×SAS評分-0.119×PSSS評分,見表4。

表3 自變量賦值表

表4 模型組產婦發生PP-PTSD的多因素Logistic回歸分析

2.4 產婦發生PP-PTSD的列線圖預測模型構建

基于6項獨立影響因素(EPDS評分、剖宮產、SAS評分、妊娠糖尿病、PSSS評分、新生兒5 min Apgar評分)構建列線圖,結果顯示, EPDS評分每升高2分增加7.6分權重,剖宮產增加22.5分權重,妊娠糖尿病增加23.0分權重,新生兒5 min Apgar評分為0～7分增加28.3分權重, SAS評分每升高5分增加7.4分權重, PSSS評分每減少5分增加9.4分權重,見圖1。

圖1 產婦PP-PTSD發生風險的列線圖預測模型

2.5 列線圖預測模型的內部驗證

ROC曲線顯示,列線圖模型預測PP-PTSD的曲線下面積(AUC)為0.930(95%CI: 0.905～0.955), 敏感度、特異度分別為89.40%、87.40%, 見圖2A; 校準曲線斜率接近1, 見圖2B; H-L檢驗結果示χ2=8.873,P=0.409, 提示列線圖模型在模型組中對產婦PP-PTSD的預測風險與實際風險具有良好的校準度。

A: ROC曲線; B: 校準曲線。圖2 列線圖預測模型的內部驗證結果

2.6 列線圖預測模型的外部驗證

ROC曲線顯示,列線圖模型預測PP-PTSD的AUC為0.900(95%CI: 0.850～0.950),特異度、敏感度分別為86.90%、84.50%,見圖3A; 校準曲線斜率均接近1,見圖3B; H-L檢驗結果顯示χ2=6.089,P=0.457, 提示列線圖模型在驗證組中對產婦PP-PTSD的預測風險與實際風險具有良好的校準度。

A: ROC曲線; B: 校準曲線。圖3 列線圖預測模型的外部驗證結果

3 討 論

PP-PTSD不僅會影響產婦身體健康,損害其與伴侶的親密關系,影響母嬰關系,導致嬰兒出現認知和情緒發育欠佳、飲食紊亂及睡眠不佳等,還可能使產婦對再次分娩產生恐懼,推遲再次妊娠計劃或不再生育[11]。探討PP-PTSD的影響因素并進行早期干預,對降低PP-PTSD發生率具有重要的臨床意義。本研究1 027例產婦產后42 d的PP-PTSD發病率為13.24%, 與CHEN J F等[12](12.1%)、葛軍等[5](12.04%)調查結果相近,但高于王梅芳等[13]調查結果(10.8%), 低于甘泉等[14]調查結果(16.2%), 說明不同研究的PP-PTSD調查結果存在差異,這可能與樣本量、測評工具、調查時間、調查地區及文化背景等差異有關。

本研究基于Logistic回歸模型最終篩選出PP-PTSD的6個獨立危險因素,即妊娠糖尿病、EPDS評分高、剖宮產、SAS評分高、新生兒5 min Apgar評分0～7分、PSSS評分低。既往研究[15]

顯示,孕期合并其他并發癥的女性, PP-PTSD發生風險明顯增加。本研究結果亦顯示,妊娠糖尿病產婦PP-PTSD風險增加4.515倍。分析原因,妊娠糖尿病會影響孕婦機體正常代謝等,增加不良妊娠風險,加重應激反應,并使其對分娩充滿擔憂,進而加重精神障礙。本研究發現,相較于順產,剖宮產可使產婦PP-PTSD風險增加4.393倍,與甘泉等[14]研究結果相似。剖宮產產婦術中常伴有恐懼、無能為力感,且產后出血等并發癥發生風險較高,易出現心理問題,導致分娩變成創傷事件,增加PP-PTSD風險[16]。本研究發現,新生兒5 min Apgar評分為0～7分亦是產婦發生PP-PTSD的危險因素,與張蘭等[6]研究結論一致。新生兒的健康狀態是產婦的主要關注點,若新生兒出生后身體狀況不佳或合并先天性疾病等,將對產婦造成強烈的心理刺激,易產生悲傷、內疚心理,增加PP-PTSD發生風險。

本研究結果顯示, EPDS評分、SAS評分均為PP-PTSD發生的影響因素。抑郁是一種情緒低落或對活動失去樂趣/興趣的狀態,焦慮通常表現為緊張感、擔憂以及身體伴有心率加快、呼吸急促、出汗等,圍產期女性面對身體變化和角色轉變易出現負面情緒,分娩疼痛會加重產婦的心理創傷,更易引發焦慮、抑郁等不良情緒[17]。焦慮情緒會導致產婦更加擔心新生兒生長發育情況,面對生活困難狀態也常表現出沮喪; 抑郁情緒會使產婦的心理更加脆弱,產婦經歷創傷性分娩后更易發生PP-PTSD。研究[18]證實,在創傷性分娩72 h內對產婦進行以助產士或臨床醫生主導的心理干預,能有效減輕產婦產后4～6周的創傷應激癥狀。一項Meta分析[15]發現社會支持是PP-PTSD的保護性因素,與本研究結論相符。產婦得到的社會支持若少于預期,創傷性分娩將更會導致PP-PTSD發生風險增加。社會支持來自家庭成員、朋友等其他社會關系,能給予產婦鼓勵和正性力量,使產婦獲得良好的精神支持、情感體驗,感知水平較高的產婦不僅能增強安全感,減少消極情緒、創傷感知、心理壓力,而且行為狀態及育兒能力也較為出色[19]。護理人員應及時調節產婦的認知水平、情緒狀態等,并充分考慮新生兒情況,幫助產婦積極應對異常狀況,提高產婦適應性,促進心理健康,從而有效降低PP-PTSD風險。醫護人員還可將社會支持納入PP-PTSD管理中,從而最大程度降低產婦的PP-PTSD發生率。

列線圖作為Logistic結果的可視化工具,實現了預測結果的可讀性,能幫助醫師評估特定結局事件的發生風險。本研究基于6個影響因素用R軟件繪制了列線圖預測模型,對產婦PP-PTSD風險具有較好的預測能力。ROC曲線分析結果顯示,列線圖模型在模型組、驗證組中預測PP-PTSD的AUC分別為0.930、0.900, 表明該模型具有較好的區分度; 模型組、驗證組中,校準曲線斜率均接近1, 表明該模型預測的PP-PTSD風險與真實風險相關性較好,具有良好的一致性; 模型組、驗證組的H-L擬合檢驗結果顯示,χ2=8.873、6.089,P=0.409、0.457, 提示該預測模型具有良好的校準度。

綜上所述,產婦發生PP-PTSD的影響因素包括社會支持水平、是否剖宮產、有無妊娠糖尿病、產后抑郁、新生兒5 min Apgar評分、焦慮狀態,據此構建的列線圖模型對產婦PP-PTSD發生風險具有較好的預測價值。但本研究缺乏其他中心的數據集,且納入的PP-PTSD影響因素有限,有待在后續研究中進一步完善加以驗證。