孕中早期經陰道超聲兩種方法測量宮頸長度對早產的預測價值比較

尤丹曄, 史佳萍

(江南大學附屬婦產醫院/江蘇省無錫市婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

早產是導致嬰幼兒發生疾病的主要原因,其發病率為5%～18%。自發性早產(含早產和胎膜早破)約占所有早產的2/3。隨著近年來圍生醫學的不斷進步,早產兒的存活率和生存質量顯著改善,但其患病率和病死率仍較高,故在妊娠早期借助適宜的檢查手段有效預測早產,對降低早產發生率和早期進行針對性干預至關重要[1-2]。宮頸在妊娠過程中起重要作用,研究[3]證實宮頸長度與流產風險呈負相關。通過超聲測量宮頸長度是目前臨床篩查早產最常用的方法,且被公認是預測自發性早產的有效指標[4]。妊娠早期子宮頸通常是彎曲的,傳統方法測量宮頸內口到外口的直線長度可能會使測量值低于實際宮頸長度,從而導致對早產預測的準確性降低; 此外,妊娠早期由于子宮未增長,在超聲圖像上易將子宮下段誤認為是宮頸峽部,從而使測量時宮頸內口的位置錯誤[5]。因此,改進方法提高測量準確性,對發揮宮頸長度對早產預測的應用價值具有重要意義。本研究比較了三點法、兩點法孕中早期經陰道超聲方法分別測量宮頸長度對早產的預測價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年11月在無錫市婦幼保健院產科進行產檢的477例妊娠女性作為研究對象。納入標準: 年齡22～35歲者; 首次、單胎妊娠者; 入組時妊娠14～15周者。排除標準: 患有妊娠合并癥、明顯基礎疾病、流產史、宮頸手術史及具有早產的高危因素者; 妊娠結局為流產者(妊娠不足28周)。所有孕婦對本研究知情同意,且配合依從性較高。

1.2 方法

本研究采用前瞻性隊列研究,采用2種經陰道超聲測量方法分別測量宮頸長度,記錄妊娠結局,分析妊娠結局與宮頸長度的相關性,并比較2種測量方法對早產的預測價值。

1.2.1 設備及參數: GEvoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,使用IC5-9-D腔內探頭,頻率設定為5～9 MHz。

1.2.2 宮頸長度測量方法[5]: 測量前囑研究對象排空膀胱,均取截石位; 探頭涂抹耦合劑后套上保護套,置入陰道內并緊貼陰道壁至后穹窿,注意避免過分用力造成宮頸變形。找到宮頸管后,仔細定位,清晰顯示出宮頸內外口的圖像,適當放大圖像后測量宮頸長度。方法1(兩點法): 宮頸內口與宮頸外口之間兩點直接連1條直線,測量其距離即為宮頸長度(見圖1); 方法2(三點法): 在宮頸弧度最大處取一點,該點與宮頸內口、宮頸外口分別做直線,測量2段線段之和,即為宮頸長度(見圖2)。2種方法均測量3次,取3次測量的最小值。

圖1 兩點法測量宮頸長度

圖2 三點法測量宮頸長度

1.2.3 研究對象分組: 研究對象隨訪至分娩,記錄隨訪情況及妊娠結局。根據隨訪期間是否出現先兆早產癥狀及妊娠結局情況,將研究對象分為足月組、先兆早產組及早產組。

1.3 早產診斷標準

早產: 妊娠28～<37周期間分娩者。先兆流產: 妊娠28～<37周期間,每10 min內至少出現1次規律宮縮且同時伴有宮頸管縮短。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料及妊娠結局情況

477例研究對象妊娠結局: 早產51例,先兆早產136例,足月分娩290例。3組年齡、身高、體質量、體質量指數比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

2.2 不同妊娠結局研究對象的宮頸長度情況

同組中,三點法測量的宮頸長度大于兩點法,差異有統計學意義(P<0.05); 早產組的宮頸長度小于先兆早產組和足月組,先兆早產組的宮頸長度小于足月組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 3組研究對象宮頸長度比較 mm

2.3 2種測量方法對早產的預測價值比較

取宮頸長度為30 mm作為預測早產的臨界值,兩點法測量共有171例宮頸長度≤30 mm, 三點法測量共有80例宮頸長度≤30 mm。三點法測量預測早產的特異度、準確率和陽性預測值均高于兩點法,假陽性率低于兩點法,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2種測量方法對早產的預測價值比較 %

3 討 論

早產是圍產新生兒病死的一項重要原因,早期識別和預測早產的風險,給予積極干預措施,不僅有助于降低早產發生率,還可以提高早產兒存活率和存活質量[6]。目前,臨床上可用于預測早產的主要方法包括監測宮縮、檢測陰道后穹窿分泌物中胎兒纖維連接蛋白含量變化、Bishop評分判斷宮頸成熟狀態、超聲影像學檢查等[7]。其中,監測宮縮和檢測胎兒纖維連接蛋白不能反映宮頸的狀態,且受多種因素影響; Bishop評分因其在評分操作過程中可能會引發孕婦發生宮縮而導致早產風險較大,且受到檢查醫師的經驗主觀判斷影響,使其臨床應用價值受到限制; 而超聲檢查具有無創、無輻射、可重復性強、操作便捷、可直觀呈現宮頸形態改變等優勢,其對早產的預測價值已得到廣泛認可,且產婦接受度較高[8-10]。

通過超聲檢查預測早產的應用中,主要以超聲評估宮頸形態改變為主,其中超聲測量宮頸長度評估早產風險在臨床應用廣泛,產婦宮頸越短且出現孕周越早,其早產風險越高。研究[11-12]顯示,經陰道超聲測量的宮頸長度通常情況下為32～48 mm。隨著妊娠的進展,宮頸逐漸成熟,雖然其長度呈現出逐漸縮短的趨勢,但臨床上并不明顯(<0.5 mm/周)。另一方面,由于妊娠囊在妊娠早期(孕14周前)未充分長大貼于子宮下段,使得宮頸管黏膜與子宮下段之間難以區分,因而孕14周前測量宮頸長度可能會出現較大誤差。相關研究[13-14]納入的對象多為中晚期妊娠產婦,結果也證實了超聲測量宮頸長度對早產具有良好的預測價值。將中早期妊娠產婦作為研究對象的研究報道較少,越早發現宮頸過短并給予干預,對降低早產率越有利。

目前尚無權威的關于妊娠中早期的界定標準,本研究借鑒國內外同類研究文獻中指出的孕早期范圍(孕11～13+6周); 同時本研究作為探索性研究,考慮到不同孕周的宮頸長度變化可能較大,進而對研究結果造成干擾,因此將本研究對象的納入范圍確定為孕14～15周,并將其描述為“孕中早期”。本研究同時還考慮到臨床實踐通常采用兩點法測量宮頸長度(即直接測量宮頸內口到外口距離),但宮頸管彎曲的情況并不少見,對于這種測量方法是否會影響其對早產預測價值的研究較少見,故本研究一并進行了分析比較。在分析宮頸長度對早產預測價值時,各研究報道選擇的宮頸長度臨界值也不盡相同,以15～30 mm居多; 另有研究[15]顯示正常妊娠14～30周的宮頸長度大部分在35～40 mm, 考慮到本研究納入的為孕14～15周孕婦,故取30 mm作為臨界值。本研究結果顯示,早產組宮頸長度顯著小于先兆早產組和足月組,先兆早產組宮頸長度顯著小于足月組(P<0.05), 提示宮頸越短發生早產的風險越高,這與國內外研究結果基本一致; 對于同組產婦,三點法測量的宮頸長度均顯著大于兩點法(P<0.05), 進一步比較2種測量方法對早產的預測價值,顯示三點法測量預測早產的特異度、準確率和陽性預測值均顯著高于兩點法,假陽性率顯著低于兩點法(P<0.05), 靈敏度和陰性預測值比較,差異無統計學意義(P>0.05), 提示三點法的預測效果優于兩點法。究其原因為:當宮頸彎曲時,采用兩點法測量得到的宮頸長度會短于其實際長度,從而可能高估了早產風險,導致預測的準確率、特異度都下降。因此,在臨床實踐中應注意觀察細致測量,提高測量的準確度。取三點法測量的宮頸長度30 mm作為臨界值時,預測早產的靈敏度(70.59%)、特異度(89.67%)及準確率(87.63%)均較好。

綜上所述,孕中早期經陰道超聲測量宮頸長度對早產具有較好的預測價值,三點法可提高測量宮頸長度的準確性,從而有效提高對早產預測的準確性。但本研究仍存在不足,例如未深入研究在孕中早期通過宮頸長度預測早產的研究對象進行干預后,是否能有效降低早產發生率,還需進一步探討越早發現宮頸過短、越早干預的重要價值。