乾坤愈膽湯加減聯合醋酸亮丙瑞林對子宮腺肌病患者血清糖類抗原125及復發率的影響

劉小紅, 李 美, 王鳳云, 司御臣, 杜曉麗,史亮亮, 邵海鷗, 陳 麗, 張紅艷

(1. 河北省滄州中西醫結合醫院 婦二科, 河北 滄州, 061000;2. 石家莊市中醫院 婦科, 河北 石家莊, 050000)

子宮腺肌病(AM)是指子宮內膜腺體、間質侵入子宮肌層形成彌漫性或局限性的病變,并伴有周期性增生、剝脫、出血等功能性改變,常見臨床表現為月經增多、經期延長和逐漸加重的進行性痛經等,可引發流產或不孕[1]。AM病因至今不明,現代醫學[2]認為其是因子宮缺乏黏膜下層,子宮內膜的基底層細胞增生、侵襲子宮肌層,并伴有周圍的肌層細胞代償性肥大增生而引起。醋酸亮丙瑞林是AM患者的常用治療藥物,屬于促性腺激素類藥物,進入體內后對垂體-性腺系統產生先興奮、后抑制的作用,同時對生殖系統激素分泌功能也產生抑制作用,致使性激素水平下降,從而有效緩解患者痛經、經期延長等癥狀,但長期用藥易降低患者對藥物的敏感性,導致疾病多次復發[3]。中醫[4]認為該病主要是由氣滯、寒凝、熱灼、氣虛、腎虛而導致淤血阻滯沖任、胞宮等原因引起,治療的核心為活血化瘀。乾坤愈膽湯是由小柴胡湯、溫膽湯和血府逐瘀湯合方擬成,具有疏肝解郁、益氣活血、化瘀消癥之效,可緩解患者臨床癥狀,降低復發率[5-6]。本研究探討乾坤愈膽湯加減聯合醋酸亮丙瑞林治療氣滯血瘀型AM的臨床療效及其對血清糖類抗原125(CA125)水平、復發率的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將2021年6月—2022年6月河北省滄州中西醫結合醫院、石家莊市中醫醫院婦科門診及病房診治的120例AM患者分為對照組(n=60)和實驗組(n=60)。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。診斷標準: ① 符合西醫AM診斷標準[7]者,存在進行性加劇的痛經癥狀,疼痛主要集中在下腹正中; 伴月經量增多史,盆腔檢查發現子宮均勻增大或局限性隆起,且質地較硬有壓痛,經期壓痛更甚,雙側附件無明顯異常; 結合彩超、磁共振成像(MRI)等影像學檢查確診。② 滿足中醫AM診斷標準者,中醫辨證為氣滯血瘀證[8-9]。主癥: 小腹刺痛、脹痛,情志抑郁、煩躁; 次癥: 乳房脹痛、胸脅脹滿不舒、腰骶酸痛、經色紫黯伴有血塊等; 舌象: 舌質紫暗有瘀點,苔白; 脈象: 脈沉弦或細澀。主癥必備,次癥具備2項以上,再依據舌脈象即可診斷。納入標準: ① 滿足上述中醫、西醫診斷標準者; ② 藥物保守治療及保守性手術后患者; ③ 知情同意者; ④ 入組前3個月內未使用激素以及免疫抑制劑者; ⑤ 近半年內無孕產和子宮內手術病史者; ⑥ 27～45歲未絕經的婦女,暫無生育要求; ⑦ 首次發病者以及治療后癥狀、體征消失3個月以上而后再次復發者。排除標準: ① 肝、腎功能異常者; ② 心腦血管疾病者; ③ 嚴重心理障礙、精神疾病者; ④ 內分泌、血液系統疾病者; ⑤ 嚴重過敏體質者; ⑥ 原發性痛經者; ⑦ 失訪、中途退出者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組給予醋酸亮丙瑞林治療。第1次月經初期給予3.75mg注射用醋酸亮丙瑞林微球(上海麗珠制藥有限公司,國藥準字H20093852)腹部皮下注射,每28 d注射1次,共6次。在注射第3針時給予1 mg戊酸雌二醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20020299, 每片含戊酸雌二醇2 mg、炔諾酮0.7 mg)口服, 1次/d, 連續服用至治療結束。

實驗組在對照組基礎上給予乾坤愈膽湯加減治療。組方為: 柴胡、炙甘草各6 g, 橘核、荔核、生牡蠣各9 g, 陳皮、枳殼、茯苓、醋香附、郁金、丹參、赤芍、桃仁、川芎、懷牛膝各10 g, 黃芩、黨參、當歸、生地黃各12 g, 雞內金、生黃芪各15 g。脾虛明顯者,加用蒼術、白術各10 g; 肝氣郁結明顯者,加用柴胡10 g。服用方法: 每日l劑,水煎取汁,分早飯、晚飯后口服,每次200 mL, 3個月為1個療程,連續用藥2個療程。2組患者均治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[9-10]: 治療6個月時評價2組臨床療效,分為痊愈、顯效、有效和無效。臨床癥狀、體征消失,痛經積分減少為0判定為痊愈; 臨床癥狀、體征基本消失,子宮縮小,痛經積分減少1/2以上判定為顯效; 臨床癥狀、體征緩解,子宮略縮小或不變,痛經積分減少1/4～1/2判定為有效; 臨床癥狀、體征無變化甚至加重,子宮病灶呈惡化趨勢,痛經積分減少不足1/4或加重判定為無效。

1.3.2 中醫證候積分[9]: 治療前及治療3、6個月時,記錄2組中醫證候積分,其中癥狀按照無、輕、中、重依次計0、1、2、3分,得分越高提示癥狀越嚴重。

1.3.3 痛經積分[11]: 治療前及治療3、6個月時,記錄2組痛經積分,得分越高提示癥狀越嚴重。

1.3.4 血清CA125: 治療前及治療3、6個月時,抽取患者清晨空腹靜脈血3～5 mL, 3 000轉/min離心15 min取上清液,采用化學發光免疫分析法(試劑盒生產廠家: 上海酶聯)檢測血清CA125水平。

1.3.5 子宮體積: 治療前及治療3、6個月時,采用全數字彩色多普勒超聲診斷儀(徐州市瑞華電子科技發展有限公司,型號DU8-M3)測定2組子宮前后徑、長徑、橫徑,并計算子宮體積。計算公式為V=abcπ/6(a、b、c分別為子宮的前后徑、長徑、橫徑)。

1.3.6 不良反應: 記錄2組治療期間胃腸道不適(出現惡心、嘔吐、腹脹現象)、肝損傷(血清轉氨酶升高、血清膽紅素升高、白蛋白濃度下降、凝血功能紊亂,出現以上任意2個癥狀則判定為肝損傷)、低雌激素血癥(雌激素低于正常值,且出現胸悶心悸、潮熱盜汗、性欲低下等癥狀)、陰道不規則出血(在非經期出現陰道出血)等不良反應發生情況。

1.3.7 復發率: 治療結束后3、6個月,評價2組復發情況。滿足下述標準之一,并排除其他疾病可能,則判定為復發: ① 癥狀、體征緩解3個月后,再次出現并加重; ② 盆腔陽性體征消失3個月后,再次出現或加重; ③ 經彩超、MRI等檢查發現新病灶。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較

實驗組治療總有效率為95.00%(57/60), 高于對照組的80.00%(48/60), 差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組中醫證候積分、痛經積分比較

治療前, 2組中醫證候積分、痛經積分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療3、6個月時, 2組中醫證候積分、痛經積分均低于治療前,且實驗組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組中醫證候積分、痛經積分比較 分

2.3 2組血清CA125、子宮體積比較

治療前, 2組血清CA125、子宮體積比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療3、6個月時, 2組血清CA125、子宮體積低于或小于治療前,且實驗組低于或小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組血清CA125、子宮體積比較

2.4 2組不良反應發生情況比較

實驗組不良反應總發生率為1.67%(1/60), 低于對照組的11.67%(7/60), 差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組不良反應發生情況比較[n(%)]

2.5 2組復發率比較

治療結束后3個月內,實驗組無復發,對照組復發率為5.00%(3/60), 但差異無統計學意義(χ2=3.077,P=0.079); 治療結束6個月內,實驗組復發率為1.67%(1/60), 低于對照組的13.33%(8/60), 差異有統計學意義(χ2=5.886,P=0.015)。

3 討 論

AM發病率為7%～23%, 主要好發于35～40歲的女性,且近年來有年輕化的趨勢[12]。現代醫學認為該病可能與經宮腔操作手術、高雌激素、炎癥等有關[13]。血清CA125是一種從上皮性卵巢癌抗原中檢測出的糖蛋白,屬于腫瘤標志物,在AM患者血清中呈特異性高表達。研究[14]發現,隨著子宮組織結構破壞程度的加重,子宮內膜活躍度增強, CA125的表達也隨之增加。已有文獻[15]報道了AM患者血清CA125含量與其子宮體積呈顯著正相關。現代醫學多采用抑制AM患者雌激素、孕激素的療法。本研究中,醋酸亮丙瑞林作為促性腺激素釋放激素激動劑,同時也是一種卵巢功能抑制藥物,具有較強的抑制孕激素、雌激素的功能,能緩解AM癥狀; 同時,注射用醋酸亮丙瑞林微球作為一種長效緩釋劑,可在1個月內維持體內藥效均衡釋放,提高治療療效; 但該藥也具有肝損害、胃腸道不適等不良反應,且長期用藥后患者敏感性降低,長期治療效果會減弱[16]。

中醫中并無子宮肌腺癥病名的記載,依據其癥狀將其歸為“癥瘟”“月經過多”“痛經”等范疇。田淑霄教授認為AM主要病因為機體氣血不足、外邪侵入而致精血虧虛,而后在胞宮內形成瘀血癥塊,瘀血阻滯而氣血不暢,氣血不通則發為痛經[17]。《醫學衷中參西錄》《傅青主女科》中均有關于子宮肌腺癥治療的記載,雖治療組方不同,但其治療多從“血瘀”為切入點,以“活血化瘀”為主要治療原則,并輔以溫腎、祛濕、行氣助陽、益氣、清熱涼血等治法[18]。基于以上病機與治療原則,本研究選用的乾坤愈膽湯由小柴胡湯、溫膽湯和血府逐瘀湯合方,并結合臨床經驗而組成,方中柴胡可清透少陽半表之邪,黃芩可清泄少陽半里之熱,二者和解少陽之邪; 橘核、荔枝核合用,既可疏肝理氣、散結止痛,又可作為引經藥,配郁金、丹參行氣活血通脈; 醋香附為疏肝解郁、行氣止痛之要藥,也為婦科調經之要藥; 桃仁可破血行滯,川芎和赤芍可輔助桃仁活血祛瘀止痛; 生牡蠣咸、微寒,可潛陽補陰、軟堅散結; 生地、當歸和生黃芪合用可養血益氣補陰、清熱活血; 懷牛膝可活血通經、祛瘀止痛; 陳皮、枳殼合用可理氣化痰; 茯苓可健脾滲濕,以杜生痰之源; 黨參、茯苓合用可健脾運、祛濕; 雞內金消積健脾以化瘀; 甘草調和諸藥[19-20]; 全方共奏疏肝解郁、益氣活血、化瘀消癥之功。

本研究在醋酸亮丙瑞林治療的基礎上配合乾坤愈膽湯加減治療,結果顯示,實驗組治療總有效率高于對照組,治療后中醫證候積分、痛經積分、血清CA125水平均低于對照組,子宮體積小于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05), 提示乾坤愈膽湯加減聯合醋酸亮丙瑞林對滯血瘀型AM患者的治療具有較好的療效,能改善中醫證候,緩解痛經,縮小子宮體積,降低血清CA125水平。對2組治療期間不良反應發生情況分析發現,實驗組不良反應總發生率為1.67%(1/60), 低于對照組的11.67%(7/60)(P<0.05), 提示乾坤愈膽湯加減聯合醋酸亮丙瑞林用于對滯血瘀型AM患者的治療可減輕治療期間患者胃腸不適與肝功能損傷。這歸功于乾坤愈膽湯治療根據患者病機辨證施治,隨證加減化裁,集疏肝解郁,益氣活血,化瘀消癥于一體,起到標本兼治的作用,發揮出中醫藥治療AM的獨特優勢,增強醋酸亮丙瑞林療效。

保守治療AM的高復發率是目前臨床面臨的難點問題。調查發現, AM患者保守治療1年內復發率為15%～30%, 5年內復發率為36%～57%[21]。本研究通過隨訪發現,治療結束后3個月內,實驗組無患者復發,對照組3例患者復發(P>0.05), 治療結束后6個月內,實驗組1例患者復發,對照組8例患者復發(P<0.05), 提示乾坤愈膽湯加減聯合醋酸亮丙瑞林能降低氣滯血瘀型AM患者的復發率。本研究認為復發既與患者自身疾病嚴重程度有關,又與患者醋酸亮丙瑞林治療耐受性、敏感性有關。乾坤愈膽湯方中赤芍、丹參等藥材均具有增強機體免疫力、抗炎消炎的效果,能提高患者醋酸亮丙瑞林治療耐受性,并鞏固其治療效果,降低復發率[22]。

綜上所述,乾坤愈膽湯加減聯合醋酸亮丙瑞林可提高AM患者的治療效果,緩解患者中醫證候以及痛經癥狀,且對血清CA125具有較好的調控效果,并能縮小子宮體積,減輕胃腸道不適以及肝功能損傷,降低復發率。