縣域醫共體與醫保的協同發展:理論緣由、實踐困境與優化策略

王紅波 張開然 龔 曦

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

1 問題提出

醫共體是強化基層醫療衛生服務的重要載體,通過整合縣域內醫療衛生服務資源,尤其是建立“權、責、利”一體化的縣、鄉、村醫療衛生服務供給機制,有利于實現縣域內優質衛生資源下沉,強化基層服務能力,可以為居民就近提供高質量醫療衛生服務,逐漸實現為縣域內居民提供整體性、連續性的整合型醫療衛生服務的目標。隨著國家級緊密型醫共體試點的鋪開,截至2021年3月,全國已建成各類醫共體4 028個,醫共體改革已成為醫改領域最重要的熱點之一。[1]

醫保作為購買醫療衛生服務的最主要資金來源,其制度設計是影響醫共體改革的關鍵。實踐顯示,因醫保和衛生分屬不同行政部門管理,且二者有著不同的制度運行邏輯,醫保制度設計往往不易匹配醫共體改革的要求,或者雙方對于醫保如何購買醫共體所提供的醫療衛生服務不易達成共識。黨的二十大報告明確指出要促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理,但在縣域醫改中,醫共體與醫保難以協同發展已成為醫共體改革的主要困境。如何認識醫共體和醫保在改革發展中的關系,以及如何更好地促進二者的協調發展已經成為衛生領域共同關注的議題。

有關醫共體和醫保改革問題的文獻包括三方面:一是討論如何優化醫共體中醫保支付問題。醫保支付是決定醫共體能否成為利益共同體的關鍵,由于醫共體始終存在不同層級醫療機構間、個人和集體間的利益沖突,醫保支付可以對參與主體利益關系進行協調和再分配。相關研究討論了總額預付、總額預算、結余留用等激勵形式在實踐中的設計邏輯。[2-3]二是討論了醫保支付如何影響醫共體主體的行為。醫共體打包付費目的在于調動醫療服務供給主體開展分級診療的內生動力,打破通過爭搶患者獲取更高醫療收入的路徑依賴。[4]但關于總額預付是否真正影響了醫共體成員單位和醫務人員供給行為的實證研究結果并不一致,有研究證實總額預付對于防范過度醫療和促進分級診療有積極作用[5],但也有研究發現這種改革會帶來基層住院服務的不合理增長。[6]三是討論醫共體與醫保支付協同發展問題。如歸納打包支付與醫共體協同改革效果的測量準則[4]、對典型地區醫共體與醫保協同效果進行案例介紹等[7]。

上述研究集中于討論醫共體發展中如何優化醫保支付方式,對于二者協同發展的分析也僅聚焦于醫保支付方式是否順利推行或產生了何種效果。事實上,醫共體與醫保的協同發展更需要關注的是應該如何從理論視域下闡釋推動醫共體和醫保協同發展的緣由,如何運用恰當的理論分析醫共體和醫保協同改革中的實踐困境以及如何構建二者協同發展的邏輯架構并提出相應對策。為此,本文基于協同治理理論和醫共體改革實踐經驗,對醫共體和醫保協同發展進行系統性分析。

2 協同治理理論的基本內涵

協同治理(collaborative governance)是一個建立在現代治理理論基礎上的中觀理論概念。愛默生等認為協同治理是“公共政策決策、管理的過程和結構,能使人們建設性地跨越公共機構、政府等級以及公共、私人與市政領域的邊界,以實現其他方式無法達到的公共目標”。[8]公共事務治理中之所以強調“協同”,在于傳統官僚制或新公共管理都難以應對全球化背景下公共問題復雜化、公民需求多樣化等的挑戰。[9]這些復雜的公共問題又被稱為“棘手問題”(wicked problems),“棘手問題”的特點是動態復雜,沒有明確的定義和解決方案,而且往往跨越多個管轄區,涉及多個組織和利益相關者。由于長期以來政府機構內部以及各個社會組織的邊界分隔,任何單一部門或單一組織均難以應對公共事務中的“棘手問題”,需要跨機構、跨部門、跨邊界的協同治理來應對。[10]

多元主體要走向協同需要把握三個要點:一是明確“協同”的基礎是多元主體圍繞共同目標長期努力。描述多主體聯合行動的概念還包括網絡、協調、合作等,這些概念雖然與協同有密切關聯,卻有著一個關鍵不同點,即共同目標作為聯合行動的起點在協同中表現得更為突出,尤其是協同需要各方圍繞一個長期性的共同目標而努力,由此各方之間需要投入更多的精力并具備更高的信任度。[10]而網絡、協調、合作等所需要的共同目標常常是短期性的,各方在聯合實現共同目標之后有可能再次走向分散。第二,多元主體走上“協同”需要啟動條件,其中至為重要的條件是由元主體發揮領導力。需要走向協同治理的相關主體之間往往存在歷史性沖突或對抗,因此,并非任何意圖實現協同的治理模式都可以取得成功。在多元主體網絡關系中,協同的啟動需要有一個角色承擔核心主體或元主體功能,對協同網絡予以統籌調控。安塞爾和加斯赫在總結了137個協同治理案例的基礎上指出,領導力是協同治理模式取得成功的關鍵要素之一。[11]范如國認為,復雜網絡結構的社會治理協同創新需要政府承擔社會網絡的核心主體,對協同進行統籌。[12]這些研究均表明,要實現多元主體協同治理的啟動,需要清晰界定協同治理的元主體,并由元主體發揮領導力推動協同的運轉。第三,協同治理需要開放公平的多元主體參與并建立規范的多元主體互動的治理機制。在協同行動啟動后,多元主體在平等公平原則下參與到公共治理中來才能發揮各自的治理功能,與此同時,需要形成系統、整體的多元互動治理機制,確保協同行動可持續。

3 醫共體和醫保協同發展的理論緣由

雖然不少學者和政策制定者都呼吁加強醫共體和醫保的協同發展,但并未從理論的高度對二者關系進行剖析,以至于人們對二者協同發展的必要性認識不足。本文認為,醫共體和醫保協同發展的需求主要基于以下三方面的理論緣由。

3.1 復雜性公共管理問題的應對:醫共體和醫保協同發展的理論起點

協同治理的理論起點是回應復雜性公共管理問題。在世界范圍內,醫改是一個公認的復雜性公共治理難題,協同治理理念正被廣泛運用到該領域中。在我國縣域醫改中,醫共體作為醫療衛生服務供給者也是醫療、醫保和醫藥等多方主體互動的載體。因此,醫共體改革是一個涉及醫療、醫保、藥品監管、人事編辦、醫藥協會等多主體利益互動的過程,其政策過程和改革舉措異常復雜,只有充分調動相關主體積極性才能構建長效、穩健的醫共體運行機制。從治理理論審視,傳統的強調命令、控制的層級制管理和強調競爭的市場機制都難以應對復雜的醫共體改革,而必須在改革中以協同治理為起點,加強多元主體的協商共治。在諸多利益相關者中,由于醫保是醫共體籌資的主要來源,且醫保基金購買內容、購買方式及其監管措施都對醫共體有著極大影響,醫共體和醫保的關系是縣域醫改復雜治理的核心議題。因此,要應對醫共體改革的復雜性治理難題,就必須基于協同治理理論視角推動醫共體和醫保的協同發展。

3.2 長期三醫聯動改革的啟示:醫共體和醫保協同發展的實踐反思

“三醫聯動”很早就被視為解決我國醫改問題的基本方略。不過,整體而言,我國“三醫聯動”的效果并不突出。從理論分析看,其效果不佳的原因在于:一方面,雖然“三醫聯動”已經提出20多年,但人們對于此概念的內涵并未達成共識[13],以至于對于如何推動“三醫聯動”以及其障礙在哪里始終存在分歧。[14]另一方面,“三醫聯動”雖然強調醫療、醫保和醫藥聯合改革的重要性,但對于三者的地位關系表述不明,以至于學術界和實踐界對于醫保還是醫療誰應該占據統領地位爭議不斷。[15]由此可以看出,“三醫聯動”雖然是我國長期以來總結出來的本土化經驗,但由于缺乏規范、清晰的理論內涵,其理論化程度仍需持續發展。在此背景下,黨的二十大報告明確提出“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”,三醫協同治理將逐漸取代“三醫聯動”成為指導醫改的理論原則。與“三醫聯動”相比,協同治理作為治理理論中的中觀理論之一具有兩個突出特征:一是協同治理研究在國內外公共管理領域已經非常成熟,學者們對其定義內涵、發展脈絡和應用范圍等的討論已經比較清晰;二是協同治理強調多元主體地位上的平等和行動上的一致性,即圍繞共同目標一致行動才能實現協同效果,明確了醫改需要“三醫”共同行動的原則。因此,二十大報告實際上已將理論內涵更清晰、發展更為成熟的協同治理理論作為深化醫改的基本理論參考,而這也是醫共體和醫保走向協同治理的依據。

3.3 整合型醫療衛生服務體系構建:醫共體和醫保協同發展的內在要求

將碎片化的醫療衛生服務進行整合已成為國際衛生治理的共識,我國也于2015年明確提出了構建整合型醫療衛生服務體系的目標[16],并推出了許多改革舉措,其中最為關鍵的就是發展醫聯體,通過優化不同層級醫療衛生機構的分工協作,實現服務供給的連續性、整體性,縣域醫共體是醫聯體在縣域內的實現形式,可以借助縣域社會經濟水平一致性程度較高的優勢實現緊密型整合。不過,醫共體只是構建縣域整合型醫療衛生服務的組織載體,要真正實現連續性、整體性的服務供給,需要在醫共體基礎上,優化醫保制度設計,充分利用醫保資金的戰略購買功能激發醫共體所代表的醫療、醫藥服務活力,并提高其服務價值,最重要的是促進其服務從碎片化走向整合化,而整合型醫療衛生服務體系的構建本身也可以實現醫保資金購買的健康價值。因此,在縣域醫改過程中,醫共體和醫保的發展統一于構建整合型醫療衛生服務體系,而這就迫切需要雙方走向協同治理和發展。

4 醫共體和醫保協同發展的實踐困境

自醫共體試點以來,國家及地方均出臺了創新醫保支付方式以促進醫共體發展的政策,如“探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費”“發揮醫保激勵、約束作用,動態調整醫療服務價格,為縣域醫共體建設創造良好的政策環境”等,這些政策均強調了醫共體建設需要醫保與其協同發展的內在要求,但從協同治理視角可以發現,醫共體和醫保協同發展在實踐中仍有一些關鍵問題尚未解決。

4.1 協同治理目標不夠明確,制約了協同發展觀念形成

長期的共同目標是協同治理得以實現的前提,對于“棘手”公共問題,只有跨邊界、跨結構、多主體圍繞長期共同目標進行協商共治才能真正應對。[9]不過,在我國縣域醫共體改革乃至整個醫改中,相關主體對協同治理的內涵認識尚不深刻,關鍵一點是忽視了對相關主體開展協同治理背后所嵌入的共同目標的強調。就醫共體和醫保協同發展而言,上述問題集中體現在兩方面:

第一,未理解“協同治理”的要義在于各主體為長期共同目標而聯合行動。在我國縣域醫改實踐中,往往把醫共體和醫保相互配合、協調或合作當作協同。然而,這些配合、協調或合作多表現為臨時性聯合行動。如在醫保管理機構看來,醫保支付方式改革僅僅是促進醫共體發展的外部支持舉措,其配合改革的主動性并不高;在衛生行政管理機構和醫療機構看來,醫共體改革是醫療衛生體系的內部變革,關于這種變革對醫保產生的影響考慮不多。

第二,雙方對于長期共同目標未達成共識。如果沒有形成對長期性共同目標的共識,彼此之間圍繞醫共體改革和醫保發展很難建立持久的信任關系。在醫共體改革中,醫保配合醫共體改革的短期目標是制定符合醫共體組織形式的支付機制,進而達到控制費用、防止基金收不抵支的目的;衛生管理者及醫療機構往往把醫保配合下醫共體改革的順利推進作為短期目標。事實上,構建整合型醫療衛生服務體系進而改善居民健康、促進健康中國建設這一長期的共同目標未被雙方很好地理解和達成共識。因此,長期以來,二者的改革定位于政策需求下的相互協調,而非主動性的協同。

4.2 協同治理元主體不清晰,影響了協同發展行為啟動

協同治理理論表明,由一定的元主體發揮領導力對于啟動協同至關重要。醫共體改革中,凡是從松散型醫共體轉變為緊密型醫共體的縣域,黨委、政府在推進縣鄉醫療機構一體化整合時均扮演著元主體角色。不過,對于多數松散型醫共體以及需要可持續發展的緊密型醫共體而言,黨委、政府的元主體角色與功能尚未得到清晰認識。許多地方醫共體和醫保改革難以實現協同的重要原因是忽視了黨委、政府在其中需要承擔的協同啟動功能。長期以來,醫保與醫療衛生機構作為監管者與被監管者,往往存在歷史性沖突與對抗的思維慣性,而黨委、政府又沒有為實現二者協同進行理念塑造、機制構建和監督推動,結果是協同難以建立或僅表現為難以持續的臨時性協調。

4.3 協同治理參與主體簡單,降低了協同發展可持續性

協同治理的關鍵特征包括參與主體的多元性、各主體參與的平等開放性等[10,17],但二者均未能很好地體現在醫共體和醫保改革發展中。第一,醫共體和醫保協同發展所需的參與主體多元性不足。各地實踐顯示,醫共體改革涉及利益主體復雜,即使醫共體和醫保的協同議題同樣關系到復雜主體的利益協調。事實上,各地實踐中的參與者主要是政府、醫保管理者以及醫共體管理者等傳統政策制定者及管理主體,醫務人員、參保人、社會組織等主體參與缺位。醫務人員是醫保政策在醫共體內部的承載者,且具有關于醫療服務行為的最強信息優勢,沒有他們的協同參與,其個人利益往往與集體利益相沖突,醫共體和醫保的政策協同難以實現。[18]參保人作為醫保資金委托人以及醫療服務接受者,是協同治理效果的評價者,但各地實踐往往很難看到參保人對于醫保與醫共體改革的期待。同樣,代表醫生利益的醫師協會、代表醫療機構的醫院協會等社會組織也沒有參與到醫保和醫共體的協同改革中。

第二,多元參與主體間存在參與能力差異較大及參與原則不清晰的問題。一方面,醫共體和醫保協同改革中政府部門、醫保管理者、醫共體代表明顯具備較強的參與能力,而醫共體成員單位、醫務人員、參保人、社會組織等參與能力較弱。其中,參保人和社會組織參與能力弱的特點更明顯,許多參保人對相關改革政策不了解,也缺乏將自身訴求提供給醫保部門和醫共體管理者的能力;代表醫生、醫療機構、參保人的社會組織政策參與功能較弱,更多地扮演著會員交流、技術交流的角色。另一方面,各主體間參與協同時未形成平等對話機制、開放包容原則。具備較強參與能力的主體話語權更大,往往未經平等對話協商就確定了各項政策。上述問題均降低了醫共體和醫保協同治理的可持續性。

4.4 協同治理措施碎片化,阻礙了協同發展整體效能

協同治理措施應當具有整體性和系統性,在協商對話基礎上盡可能考慮到更多參與主體的利益,進而提高協同發展的整體效能。醫共體和醫保的協同發展措施普遍缺乏整體性和系統性,呈現碎片化治理特征。

第一,沒有形成醫共體和醫保協同發展的整體性設計。現有政策集中于改革醫保支付方式以促進醫共體發展,且主要涉及宏觀層面的打包付費問題,比如按照什么標準核定打包費用、結余留用的分配如何設計等。這些政策往往是為應對醫共體改革進程中出現的問題漸次制定的,雖然能解決醫共體改革中的暫時性問題,卻時刻面臨著因改革變化引致的新政策需求,也沒有考慮在醫共體改革趨勢下醫保制度的長遠發展規劃。比如,要確保醫保對醫共體的長期支持,不僅要考慮醫保支付設計,還要考慮醫保籌資改革的問題,進一步講,醫共體改革本身也要考慮醫保資金的承受力以及可持續發展問題,而非一味強調醫保在醫共體改革中的責任。

第二,現有政策設計對與改革相關聯的重要因素考慮不周。醫共體改革涉及縣域內全體居民的就醫權益,且與縣域內人口結構、疾病譜特征、經濟發展水平等密切相關,針對醫共體的醫保設計也以醫保制度自身的整體性調整為背景。因此,這些因素是醫共體和醫保協同改革不可忽視的。但實踐中,僅有個別地區在醫保打包付費改革時考慮到不同地區人口年齡、人口流動等因素。隨著醫保市級統籌以及DRG、DIP付費改革的普及,醫保支付與醫共體改革協同常面臨挑戰。另外,農村、社區是醫共體提供服務的起點,其醫保支付及服務供給直接影響著醫共體服務效果,但目前的政策設計普遍集中在縣級醫院和鄉鎮衛生院層面,對農村、社區層面的就醫習慣和醫療衛生供給特征考慮不多。

綜上所述,由于在協同目標、啟動條件、參與狀態和治理措施方面存在的困境,我國縣域醫共體和醫保在縣域醫改實踐中普遍處于協同不佳的狀態(圖1)。

圖1 醫共體與醫保協同困境邏輯圖

5 促進醫共體和醫保協同發展的政策建議

5.1 明確健康中國為協同治理共同目標,形成協同發展理念

在我國醫改中,醫療衛生和醫保之間對于各自改革目標的理解并不一致。醫保管理部門及經辦機構多認為自身作為醫保基金的受托人要將醫保基金安全作為最重要的追求目標,醫療衛生管理者及醫療機構在市場化發展背景下也多關注所提供服務的經濟收益。與此同時,由于醫保和醫療衛生的委托代理關系,二者的慣性思維是監督與被監督的對立關系,對于同一目標的認識并不深刻。事實上,不論是醫保基金還是醫療衛生服務體系,其最終目標都是增進居民健康。世界衛生組織曾指出,政府是一國健康保障功能的最終責任人。[19]在我國,不論是醫保方還是醫療衛生服務方,均是政府履行健康保障職責的實現載體,因此,雙方的共同目標都是改善我國居民健康水平并促進健康中國建設,而這正是雙方開展協同治理的長期性共同目標,在此基礎上才能形成協同發展理念。

一是在明確共同目標的基礎上,形成主動性協同而非被動的協調。雙方應該對健康中國作為協同治理的共同目標有更深刻的認識。提高居民健康水平并促進健康中國建設是各項健康保障有關政策存在的起點,而良好的健康效果本身就是醫保制度和醫療衛生政策有效運轉的體現,既發揮了醫保基金最佳效益,也實現了醫療服務供給的最大價值。因此,雙方應該主動協同以實現共同目標,而非在一方政策需求的條件下暫時性配合或協調。

二是在縣域醫共體改革中要不斷強化共同目標的宣傳,使雙方構建協同發展的理念。在管理層充分認識到協同治理的共同目標之后,需要將這一觀念通過持續的培訓和交流傳遞至每位參與醫保和醫共體改革的成員。使相關主體認識到,醫保和醫共體協同改革是為了構建以人為本的整合型醫療服務體系,使縣域居民獲得整體、連續的健康服務,進而促進醫保和醫療衛生健康價值追求的實現。

5.2 明確黨委、政府為協同治理元主體,啟動并維持協同過程

領導力是實現協同治理的關鍵要素之一。在我國醫改中,黨委、政府具有推動多元主體協同改革的領導力。同時,由于承擔著醫療衛生服務最終責任人角色,黨委、政府始終是健康中國戰略的踐行者,能夠超越部門利益或跨領域利益,始終從宏觀戰略出發,作為元治理主體為醫保和醫共體協同發展提供組織保障。

第一,黨委、政府要為醫共體和醫保協同發展擘畫政策方向。以構建縣域整合型醫療衛生服務體系為目標,設計醫共體和醫保協同發展的政策框架。醫共體要以調整組織架構、服務供給方式等手段主動構建整合型醫療衛生服務,提供醫保基金戰略購買服務內容。醫保基金要以發揮戰略購買功能為改革原則,通過對整合型醫療衛生服務的戰略購買實現醫保基金購買價值,并對供給者形成整合型服務供給的激勵作用。在此原則上,明確雙方協同發展的大致路徑和階段性目標,并對協同改革效果進行監督。對于適合進行組織整合建立緊密型醫共體的縣域,要發揮高位推動的作用,推進組織整合。

第二,黨委、政府要牽頭制定醫共體和醫保協同發展的議事機制。建立醫共體和醫保定期協商及臨時性政策協商機制,避免制約協同發展的信息不對稱問題。制定雙方協商議事的規則流程,并根據協同效果獎優懲劣。發揮監督調控作用,確保議事過程秉持開放包容、公平平等的原則。

5.3 吸納多元主體參與協同治理,提高協同發展可持續性

第一,積極培育多元主體融入協同治理的參與能力。具備必要的參與能力是每個主體融入協同發展的前提,在開放包容原則的指導下,政府、醫保部門和醫療衛生機構等具備較強參與能力的主體應主動協助醫務人員、參保人、社會組織等提高自身參與能力。參與能力包括對協同治理的認同力、對有關政策的學習力、對自身利益的表達力等。培育方式包括宣講引導、溝通協商、提供學習機會等。參保人和社會組織等應充分認識到參與醫共體和醫保協同治理的重要價值,尤其是代表參保人、醫務人員和醫療機構的社會組織不能僅將功能定位于聯絡交流,而要積極發展政策治理能力,合理表達自身訴求,協助公共機構主體實現協同發展。

第二,積極暢通多元主體融入協同治理的參與渠道。在培育參與能力的同時,應暢通多元主體參與渠道。充分利用信息技術實現多元主體政策信息共享,為政策協商提供信息基礎。建立聯系公共機構管理者、參保人、社會組織等主體間的穩定聯絡機制。探索實行在醫共體和醫保協商議事中納入參保人和社會組織代表的交流機制。此外,對于醫共體和醫保內部系統而言,也需要積極暢通縱橫向組織聯絡,確保雙方之間及內部協同。

5.4 強化協同治理措施的系統性,改善協同發展整體效能

第一,強化醫共體和醫保協同改革政策的整體性設計。在醫共體發展背景下,醫保制度改革不只是變革支付方式,而是要對醫保籌資機制、基金管理、基金監督等一系列政策進行整體性設計。比如,如果沒有籌資端的縱向繳費負擔公平,醫共體追求醫療衛生服務供給公平性的目標就會大打折扣。以居民醫保為例,其定額籌資機制已經成為制約醫保基金籌資總量的重要因素。再如,當下醫共體醫保支付方式改革主要以宏觀的總額預付制改革為主,促進醫共體內部醫療服務行為整合的支付方式改革滯后,而這就需要加強宏觀總額預付和微觀支付方式的結合。

第二,優化醫共體和醫保協同改革政策的系統性設計。醫共體和醫保的協同發展要注重治理要素之間的系統性關系,避免因某些關鍵要素的缺失而制約整體效能。如在醫保基金市級統籌的背景下,結合不同縣域人口結構、經濟發展水平、疾病譜等因素制定基金分配方案和醫共體打包方案。醫保管理者要處理好對緊密型醫共體和松散型醫共體的差別支付政策,在未實現組織整合的醫共體中強化對服務整合的支付引導。[20]醫共體在配合醫保制度改革過程中,要著重關注對農村、社區基層醫療服務機構和供給者的激勵,處理好不同層級、類型醫務工作者的協調工作,為醫保政策的出臺提供條件。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。