中醫住院按病種付費管理的績效評價指標體系構建
——基于德爾菲法和層次分析法

黃 娜 楊土保

中南大學湘雅公共衛生學院 湖南長沙 410078

按病種付費作為醫保支付方式中預付制的一種[1],因其在控制醫療成本、提高醫療效率、促進醫院管理方面所起的作用[2-4]而備受矚目。中醫作為我國醫療衛生體制的重要組成部分,其按病種付費的改革也逐漸成為亟待創新突破的重要改革內容之一。2019年10月,國務院下發《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》[5]中明確提出,要“健全符合中醫藥特點的醫保支付方式,遴選合適的中醫優勢病種實施按病種付費”。各地醫保支持中醫藥傳承創新發展的改革也陸續將中醫按病種付費納入范疇,將其作為深化醫療衛生體制改革的重要內容之一。但目前針對中醫按病種付費改革成效的相關研究還較少,國內還未形成一套科學、客觀、全面、可行性較高的中醫按病種付費績效評價指標體系。[6-8]因此,本研究將通過兩輪德爾菲專家咨詢構建一套適宜的中醫住院按病種付費管理績效評價指標體系,并利用層次分析法對構建的指標進行賦權,為今后各地中醫住院按病種付費改革的績效評價提供參考。

1 對象與方法

1.1 咨詢對象

在參考既往研究的基礎上,結合本研究的實際需求,選擇醫療保險、衛生事業管理、中醫臨床(有按病種付費管理工作經歷)等領域的26名專家作為咨詢對象。專家遴選的原則包括:(1)從事以上領域工作10年及以上;(2)本科及以上學歷;(3)愿意參與本研究,能夠從不同的角度提出建設性的意見;(4)能夠完成本課題研究時間內至少兩輪專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1文獻研究法

通過檢索國內醫保支付方式改革實證研究尤其是中醫按病種付費相關文獻,對國家和各省、市政府網站下發的按病種付費改革的重要文件進行梳理,構建“醫、保、患”三個維度的中醫按病種付費管理績效評價初始指標框架。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法

通過兩輪專家咨詢初步確立中醫按病種付費績效評價指標體系。利用設計的《中醫住院按病種付費管理績效評價指標構建專家咨詢問卷》進行兩輪專家咨詢,問卷內容包括專家基本情況、指標含義介紹、專家對各指標重要性評分、專家對指標的修改意見、專家對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據等幾個部分內容?；厥諉柧砗?對專家咨詢結果進行整理分析,參考既往類似研究[9-10],將專家對指標重要性評分按照“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”分別賦值為5分、4分、3分、2分、1分;將專家對咨詢內容熟悉程度按照“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”分別賦值為1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;按“大”“中”“小”程度,將專家判斷依據中工作經驗分別賦值為0.5分、0.4分、0.3分,理論分析分別賦值為0.3分、0.2分、0.1分,參考文獻分別賦值為0.1分、0.1分、0.1分,主觀感受分別賦值為0.1分、0.1分、0.1分。以問卷回收率代表專家積極程度,專家積極程度不低于70%為積極程度高[11];以專家權威系數(Cr)代表專家意見權威程度,權威系數(Cr)=[專家的判斷依據(Ca)+專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs)]/2,Cr>70%代表專家權威程度較高[12];以Kendall 協調系數W、變異系數(CV)代表專家意見協調程度,W值接近1,CV值越小,專家意見協調程度越高[13]。結合既往研究和課題實際情況,將重要性評分均數小于4.0且變異系數大于0.2[14]的指標進行剔除,并參考專家修改意見確立最終指標體系。

1.2.3 層次分析法

依據專家咨詢法所確立的指標體系,構建層次分析法的結構模型,即將指標劃分為目標層、方案層、準則層三層,再利用Saaty1—9標度法構建各級指標的重要性兩兩判斷矩陣。采用一致性比例(Consistency Ratio, CR)對各矩陣進行一致性判斷,當CR<1,則說明判斷矩陣滿足一致性檢驗。[15]在確定各指標初始權重以及通過一致性檢驗的基礎上,運用乘積法將計算出二級、三級指標的組合權重。

1.2.4 統計分析方法

利用EpiData 3.0對咨詢問卷結果進行錄入,利用Excel 2016對咨詢結果進行處理,計算指標重要性評分均數、變異系數、滿分比等,利用SPSS 24.0對專家意見的Kendall協調系數W和指標信度進行檢驗,利用Yaahp 10.3構建判斷矩陣、確定指標權重、指標一致性檢驗等。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲專家咨詢法確定指標體系

2.1.1 專家基本情況

本研究共進行兩輪專家咨詢,各咨詢專家24人、23人。在完成了兩輪咨詢的專家(23人)中,平均年齡為47歲,平均工作年限為24年,學歷為碩士及以上者占69.6%,高級職稱者占87.0%(表1)。

表1 專家基本情況(n=23)

2.1.2 專家意見可靠性分析

專家可靠性分析包括專家積極程度、專家權威程度、專家意見協調程度3個方面。兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為92.3%(24/26)和95.8%(23/24),均大于70%,說明本次專家參與咨詢的積極程度較高。根據專家對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據賦值,計算得專家的判斷依據(Ca)=0.925,專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs)=0.842,則專家權威系數(Cr)=(0.925+0.842)/2=0.884,本研究Cr>70%,表明咨詢專家的權威程度較高,研究結果可信度較高。兩輪專家意見協調系數W分別為0.204、0.251,經檢驗后均具有顯著性(P<0.05),變異系數范圍分別為0.041～0.291、0.042～0.220,屬于可接受的范圍,總體而言協調程度較高(表2)?？傊?本研究專家意見的可靠性較高,咨詢結果可用于指標構建。

表2 專家意見協調程度

2.1.3 指標篩選結果

第一輪專家咨詢后,按剔除標準將三級指標中的“次均術前住院天數”“出院患者中轉診患者占比”“手術患者中三四級手術占比”刪除;另外,根據專家意見,刪去指標“死亡率”“非計劃重返率(31天)”“醫?；鸾Y余率”等指標。

第二輪專家咨詢后,按剔除標準將“出院患者手術占比”刪去;第二輪專家未提出新的指標更改、增減意見。最終的中醫住院按病種付費管理績效評價指標體系包括一級指標3個、二級指標10個、三級指標29個(表3)。

表3 中醫住院按病種付費管理績效評價指標體系及權重

2.1.4 指標信效度檢驗

本研究對篩選出的指標進行克朗巴哈系數(Cronbach’s Alpha)信度檢驗,α>0.7時代表指標體系具有較高信度[16],結果顯示本研究的Cronbach’s α系數為0.940,說明整體信度較高。本研究采用內容效度進行效度分析,所擬定的指標體系是依據現有政策文件和文獻基礎,并基于《中醫住院病案首頁》《三級醫院評審標準(2020 年版)》以及《公立醫院績效考核病案首頁上報標準 TCMMS(中醫)》等重要文件,并結合相關領域多位具有豐富研究或從業經驗專家的意見進行修改、完善確定的,總體而言,指標體系具有良好的內容效度。

2.2 層次分析法確定指標權重

根據第二輪專家咨詢重要性評分結果進行兩兩判斷矩陣構建,最終共建立12個矩陣,經檢驗,所有判斷矩陣一致性比例CR均小于1,說明構建的指標體系一致性較好,權重向量可以用于決策分析。采用層次分析法確定各指標權重和組合權重(表3)。

3 討論

3.1 中醫住院按病種付費管理績效評價指標體系的特點

本研究通過德爾菲專家咨詢法構建了中醫住院按病種付費管理的績效評價指標體系,包括3個一級指標、10個二級指標、29個三級指標。一級指標分為了醫療、醫保、患者3個維度,較全面地從三個直接利益相關方進行了指標的構建;二、三級指標包括了醫療服務效率、能力、質量等指標,醫保基金運行及費用報銷的指標,體現患者受益水平的指標等,以及醫護人員、醫保管理人員、患者三方對該改革政策的知曉、態度以及滿意度情況,并引入了體現中醫藥特色的指標,與既往研究相比,指標體系更科學全面。其次,考慮到指標體系的后續應用,本研究所構建的指標體系中絕大多數數據均可通過醫院信息系統直接獲取,體現了所構建指標體系的可操作性。

一級指標按照權重大小排序分別為醫療服務(0.493)、患者體驗(0.311)、醫保服務(0.196),這說明中醫按病種付費改革中最受關注的仍是其對醫療問題的影響,是衡量醫院中醫按病種付費績效的核心和重點。這也提示要推動中醫按病種付費的不斷完善和優化,醫院首先應該做好治病救人的本職工作,提高自身醫療能力和服務水平,順應當前中醫DRG的醫保支付改革需要,發揮中醫在理論、技術、療效等方面的獨有特色,促進中醫院的高質量發展;其次是提升患者就醫體驗,并做好醫保的精細化管理,以確保中醫按病種付費利及三方的優勢落到實處。

二級指標中權重排前三的指標分別是患者受益水平(0.233)、醫療服務質量(0.196)、中醫藥特色(0.124),說明中醫按病種付費對患者在經濟和情緒上的體驗仍是重點關注的問題。醫療服務質量是醫院工作質量的核心部分和關鍵所在,按病種付費實施前后醫療質量的變化,向來是業界和學者們共同關注的焦點[17],因此,對醫療服務質量的評價是針對醫院的衛生政策評價的重要組成部分,這和本研究所反映的結果一致。中醫藥特色的權重較高,這也說明專家們對按病種付費發揚中醫傳統、促進中醫發展抱有較大期待。這提示一方面對中醫院而言,在進行按病種付費管理的同時,也應順應中醫藥的發展規律和方向,發揚中醫“簡、便、廉、驗”的優勢與特色,讓中醫惠及百姓;另一方面對政策制定者而言,在制定和完善中醫按病種付費政策時,也要使政策符合目前中醫院的生存發展之道,使按病種付費和中醫服務實現相輔相成的效果,以達到促進中醫藥傳承創新發展的目的。

三級指標中權重排列前五的指標分別是實際住院報銷比例(0.155)、醫保基金次均支付費用(0.120)、患者次均自付費用(0.078)、好轉率(0.071)、治愈率(0.054)。前三個指標為醫保報銷相關指標,但同時也與患者受益水平息息相關,表明專家們關注在按病種付費的支付方式下,醫療保險作為一種基本社會保障制度,醫?；鹗欠駷閰⒈Ｈ颂峁┝私洕系幕颈Ｕ虾脱a助,減輕患者就醫費用。后兩個指標屬于醫療服務質量范疇,為患者住院轉歸情況,可以直接反映治療效果水平,表明療效仍然是專家重點關注的醫療問題。

3.2 中醫住院按病種付費管理績效評價指標體系的應用價值

本研究評價指標體系應用價值有以下幾個方面,一是對政策研究者和制定者而言,可利用該評價體系對試點中醫醫療機構按病種付費實施展開評價工作,評價結果可對進一步的政策調整、資源分配、基金監管提供有力的數據支撐。二是對醫療機構內部而言,通過對構建指標數據進行實時監測,以及對各改革科室的績效進行比較,能更好地促進醫院管理,提高醫療服務質量,加強醫院醫?；鸨O管。三是對同一或不同級別的醫療機構而言,利用所構建的指標體系以及對其設置的權重分配,可以進行醫院之間按病種付費改革績效的橫向比較,若相比其他醫院,有指標數據異常,則提示醫院管理人員需關注到相應指標情況,并綜合分析其原因,在今后對相應情況管理作出動態調整,這在一定程度上對醫療機構起到了管理預警的作用。

本研究構建的指標按照數據獲取來源可以分為兩類,一類是患者、醫護人員以及醫保管理人員對中醫按病種付費管理認知、態度、滿意度指標,這些指標需通過對相應人員進行調查獲取;另一類是除以上指標外的其余指標,可通過醫院病案首頁管理系統、醫保管理系統、按病種付費管理系統等信息系統直接查詢獲取。這提示為了更好地實現中醫按病種付費管理績效評價指標體系的應用價值,醫院一方面要加強內部信息系統的合理化構建,尤其是要實現關鍵信息系統的互聯互通,即可通過病人住院ID或其他特異信息查詢到多個系統的多個條目,同時醫院應加強對病案首頁數據質量的管理,確保信息填報的準確性。另一方面醫院可創新性構建病人主觀意愿信息采集平臺,例如可以利用醫院公眾號平臺對按病種付費出院病人推送相關信息,從而促進其填寫等。

3.3 中醫住院按病種付費管理績效評價指標體系的局限性

由于該評價指標體系是基于湖南省中醫按病種付費管理改革的進行而建立的,若要將該評價指標體系推廣至其他地區,可能會產生因評價病種的特殊情況而需增加、修改或刪減指標的情況。此外,在進行德爾菲專家咨詢時,選取的中醫臨床醫生和醫?？浦魅我彩呛鲜葘嵤┝税床》N付費改革的中醫醫療機構專家,其對指標重要性和增減的意見也是基于湖南省的。總之,由于地域、病種差異因素的存在,今后應對該評價體系的推廣應用進行動態調整。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。