三醫協同治理視角下我國兒童健康保障政策量化分析

喻月慧 李 珍

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學健康保障研究中心 北京 100872 3.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

兒童健康保障是我國整體醫藥衛生事業發展的重要組成部分。新醫改以來,我國先后制定了多項針對兒童健康的行動計劃和政策法規,在歷次綜合性衛生體制改革中也強調保障兒童的權益,實踐中逐步搭建起了醫療、醫保、醫藥三醫協同的健康保障政策體系,為兒童保駕護航。

現有研究以分析兒童健康保障面臨的實際問題為主[1-4],較少關注解決這些問題的政策供給。僅有的少量政策研究分散在“三醫”中的單個領域[5-6],未能呈現出較近一段時期內整體的兒童健康保障政策格局。黨的二十大報告中提到要“深化醫藥衛生體制改革,促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”[7],本研究從最新政策理念出發對新醫改以來我國兒童健康保障領域的重要政策文本進行了量化分析,系統討論了這一階段兒童醫療、醫保和醫藥各領域的主要政策工具、目標及“三醫”政策的協同性。在此基礎上,本研究指出了現有兒童健康保障政策體系有待調整和加強的地方,可為完善政策體系、提高兒童健康保障福祉提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“兒童”“醫療”“衛生”“健康”“保險”“保障”“醫藥”“用藥”等為關鍵詞,通過訪問國務院、國家衛生健康委、國家醫療保障局、國家藥品監督管理局等政府網站以及北大法寶數據庫,檢索獲取了2009年3月至2022年12月國家層面發布的有關兒童健康保障的政策文本(1)2009年3月中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布,拉開了新醫改的序幕。。保障兒童健康是我國整體醫藥衛生體制改革的重要組成部分,因而本研究納入的政策文本既包含明確針對兒童制定的政策,也包含涉及兒童健康保障福祉的全局性政策文本。

本研究確立的文本納入標準為:(1)發文機關屬于中央政府層面;(2)政策文本涉及到兒童醫療、醫保、醫藥相關的內容;(3)政策類型包括法律、行政法規和部門規章;(4)政策文本能展現兒童健康保障制度的架構,有明確的目標和政策工具。據此檢索到與前述關鍵詞匹配的法律文本和行政法規三百余篇,以及大量部門規章。研究人員對文本進行了篩選,排除標準為:(1)文本內容與本研究關注的兒童健康保障“三醫”政策體系相關度較低;(2)文本內容與其他文件重復度高,沒有新的政策工具;(3)針對特定醫療衛生服務事項的細節規范,比如針對兒童血液病救治、青少年近視防控等發布的政策。經人工判讀,最終納入51個政策文本,其中有28項(54.9%)是特別針對兒童的政策,其余23項(45.1%)為非針對性政策文本,兒童是政策的目標群體之一。

1.2 分析框架

本研究基于三醫協同治理視角,分析中同時包含有關兒童醫療、醫保和醫藥三個領域的政策。分析框架上,本研究使用由Rothwell和Zegveld提出的政策工具理論,將政策工具劃分為供給型、需求型和環境型三類,構建“政策工具—政策目標”二維分析框架。[8]供給型政策工具對政策目標起直接促進作用,通常體現為資金、人才、設施、技術等方面的支持;需求型政策工具對政策目標起拉動作用,釋放對政策目標的需求;環境型政策則對政策目標起間接促進作用,通常體現為通過規劃、稅收、法規管制等方式提供有利的政策環境。政策工具分析近些年被廣泛應用于衛生政策量化研究中[5,9],與本文的研究議題適配度高。

1.3 分析方法

本研究主要采用內容分析法,以“文本序號-政策領域-政策類型-政策工具”方式對符合研究目標的51份政策文本進行編碼。比如:9-3-3-2代表第9份政策文件《關于保障兒童用藥的若干意見》(國衛藥政發〔2014〕29號)中“建立申報審評專門通道”的內容,政策領域為“三醫”中的第3類(醫藥),政策類型屬于第3種(環境型政策),政策工具是該類屬下的第2種(兒童藥審批)。本研究部分編碼結果展示如表1。

表1 政策文本編碼結果示例

2 結果

2.1 兒童健康保障政策基本情況

從納入研究的51項政策文本來看,新醫改至今,我國兒童健康保障領域核心的政策發文包括指導性政策(15項)和規范性政策(36項)兩類。指導性政策文件包含宏觀的醫藥衛生體制改革意見、兒童發展綱要、健康中國規劃等,這些文件將保障兒童健康納入了更高位的兒童事業發展議程,從整體醫藥衛生體制改革層面為兒童健康保障的政策布局提供了框架。規范性政策文件關注兒童健康保障領域的現實困境,針對醫療衛生服務定價、兒科隊伍建設、醫療保障覆蓋、兒童用藥供給與管理等具體議題而出臺。

所納入的文本有34項(66.7%)由單獨部門發布,事權集中在“三醫”體系內單個領域;余下的17個文本(33.3%)由多部門聯合發文,所涉政策議題的事權分散,初步體現了三醫協同的特征。

本研究對兒童“三醫”領域所涉及的政策文本進行了編碼,共析出兒童醫療衛生服務政策工具節點430個、醫療保障政策工具節點146個、兒童用藥政策工具節點220個(表2)。總體來看,我國兒童健康保障政策工具偏向于醫療領域(54.02%),其次是醫藥(27.64%),醫保方面的政策工具偏少(18.34%)。兒童醫療衛生服務領域以供給型政策工具為主(55.35%),兒童用藥以環境型政策工具為主(53.18%),醫保方面在三類政策工具使用上比較平衡。

表2 我國兒童健康保障政策工具分布表(n, %)

2.2 兒童健康保障各領域政策工具分布情況

表3呈現了兒童健康保障各領域政策工具的使用和分布情況。醫療衛生服務領域,供給型政策工具中“完善兒科服務體系”占比最高(22.33%),其次是科技及信息化支持、資金投入、兒科人才支持、兒科機構改革和建設,較少關注中醫發展和社會力量參與;需求型政策工具強調規范兒科醫療行為(11.40%),此外也關注調控醫療費用和引導分級診療;環境型政策工具主要是完善管理體制機制(8.84%)、法規管制(7.21%)和宣傳引導(6.74%),在優化資源配置和對兒科提供政策優惠方面的措施較少。

表3 我國兒童健康保障相關政策具體的工具、名稱及占比

在兒童醫療保障領域,完善管理體制機制(10.96%)和法規管制(9.59%)這類環境型政策工具最常用;供給型政策工具主要關注醫保基金管理和支付改革,各占總政策工具節點的6.85%;需求型政策工具主要包括待遇清單與目錄調整(9.59%)、擴大醫保覆蓋范圍(7.53%)、改善醫保服務(6.85%)和擴大門診支付(6.16%)四類,使用上相對均衡。

兒童用藥領域以環境型政策為主,主要的政策工具是制定用藥規劃和清單(16.36%)以及強化監管評估(13.18%),其次是法規制度建設和兒童用藥審批,在藥品目錄調整、對兒童藥提供市場保護與優惠及宣傳引導方面的政策較少。在供給型政策工具中,藥物購用管理占比最高(11.82%),醫師藥師管理和資金投入方面政策較少;直接作用于用藥需求側的政策工具較少,主要包括開展藥品再評價、用藥需求監測、特殊用藥保障和處方點評。

2.3 政策目標—政策工具二維分布情況

本研究整理了51份政策文本所要實現的關鍵政策目標,在編碼過程中將政策工具與目標不斷匹配,以此計算在各個政策目標上投入的政策工具比例。一個政策工具可能對應多個政策目標,因此政策目標統計總頻次高于政策工具數量。

表4顯示了兒童健康保障各領域的主要政策目標以及政策工具與各個政策目標的交叉分析結果。從使用政策工具的占比來看,當前我國兒童健康保障領域的關鍵政策目標是增加兒科醫療服務供給總量(21.35%),其次是優化兒童醫療資源布局(12.46%)、增加兒童用藥市場供給(12.27%)、促進醫院合理使用兒童藥(10.63%)、增強兒童醫療保障水平(10.24%)和強化基層兒科醫療服務(9.47%)。

表4 “政策工具—政策目標”二維交叉分析結果(n,%)

兒科醫療服務方面,增加兒童醫療服務供給和優化兒童醫療資源布局兩類政策目標以供給型政策工具為主,占比均超過50%,需求型和環境型政策工具偏少,對兒科醫療服務供給的激勵較弱。強化基層兒科醫療服務方面以供給型和環境型政策工具為主,合理引導醫療服務需求流向基層的政策較少。作用于兒科醫療服務價格調整的政策工具整體偏少(5.6%),且限于調控醫療費用、法規管制、宣傳引導等較泛化的政策工具,缺乏明確的價格調整機制。

兒童醫療保障方面的主要政策目標是提高這一群體的醫療保障水平(10.24%),政策工具使用較為平衡。在編碼中,這一政策目標實際包含了兩項內容,一方面是提高困境兒童的醫療保障水平,以供給型政策工具為主,例如強化分類保障、加大醫療救助等;另一方面是從整體上提高兒童的醫療保障水平,以環境型政策工具為主,強調對兒童的政策傾斜以及協同兒科醫療服務改革,直接作用于醫保供給和需求兩側的政策不足。除提高保障水平外,提升醫保基金使用效能(7.54%)、擴大兒童參保率(5.41%)、引導兒科醫療實踐(3.96%)也是重要的政策目標,三者都主要采用供給型政策工具。

醫藥方面,增加兒童用藥市場供給主要采用環境型政策工具,例如加快兒童藥審批、對兒童藥實施市場保護與優惠等,直接作用于兒童藥生產和需求引導的政策較少;促進醫院合理用藥則以供給型政策工具為主,集中在藥物購用管理機制建設方面;推動醫保報銷是促進兒童藥生產的重要動力,這方面政策工具較少,尤其缺乏供給型政策工具。

3 討論

自新醫改以來,我國圍繞兒童健康保障已形成較為清晰的政策供給格局,推動著兒童健康事業穩步發展。2022年全國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別下降到4.9‰和6.8‰,降至歷史最低水平,兒童健康核心指標水平位居全球中高收入國家前列。[10-11]然而,與其他群體相比,兒童在健康保障方面仍舊相對弱勢。[1]

在現有政策供給下,兒童“看病難、看病貴”的問題仍舊較為突出。這一問題的直接原因是兒科醫療衛生服務供給總量不足且分布結構失衡,推高了兒童的就診成本。[1]對此,現有政策工具主要瞄準增加兒科醫療服務供給和優化兒童醫療資源布局兩大目標。從三醫全局來看,實現這兩項醫療領域政策目標既需要醫療保險制度發揮好調節作用,也需以充足的兒童用藥作為保障。當前我國兒童健康保障既有“三醫”各領域相對獨立的問題,也有跨領域的問題,需要從協同治理角度出發調整政策供給。

3.1 兒童醫療服務領域調價工具不足

兒科單次診療耗時長、用藥量偏小,在統一劃定的醫療服務定價體系中,兒科效益更差,因而醫生不愿意選擇兒科執業,綜合醫院也不愿重點發展兒科。[1,12]服務供給不足導致兒童就醫難,就診中“三長一短”問題突出。“收支兩條線”管理模式下,基層兒科重預防、輕治療,患兒不能就近看病,兒科醫療資源的“倒三角形”配置不斷強化。

無論是總量不足還是結構失衡,兒科醫療服務發展困境的根源都在于價格扭曲。現有政策偏向于使用機構建設、人才支持等供給型政策工具來解決問題,在服務價格改革方面缺乏明確的實施細則,相關政策工具偏少。不解決定價問題,其他政策就容易“治標不治本”。

2021年由國家醫保局等八部門印發的《深化醫療服務價格改革試點方案》是完善醫療服務價格改革的最新指導文件。該文件要求建立更可持續的價格管理總量調控機制,允許歷史價格偏低、醫療供給不足的薄弱學科項目價格優先調整。兒科是本次價格改革的領域之一,方案中未強調兒科的特殊性,也缺乏有針對性的調價措施。此外,方案中提到特需服務實行市場調節價,同時限定公立醫療機構實行市場調節價的比例不能超過10%。如果價格調整不及時,兒科特需服務又增加了約束,必將進一步影響兒科醫療服務供給。

3.2 體現“兒童優先”的醫保政策較少

當前涉及兒童醫保的政策工具主要分布在《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(〔國辦發[2015]57號〕)《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(〔國發[2016]2號〕)《關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》(醫保發[2020]33號)《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)等全局性政策文本當中,兒童只是政策覆蓋的人群之一。

兒童所參加的城鄉居民基本醫療保險整體籌資水平低,在資金使用上注重保住院、保大病,對普通門診設置了較高的起付線。兒童的醫療服務利用主要集中在常見的呼吸和消化系統疾病,門診頻次高、門診累計花費也高,門診中能獲得的醫保補償偏低。[1,3]即使住院,兒童常見病的住院費用一般也低于成人,醫保報銷時設置統一的起付線實際上也降低了對住院患兒的補償水平。

受制于整體籌資水平,醫保領域擴大門診支付這類需求型政策工具使用較少,偏向兒童的待遇清單與目錄調整雖然多次提及,但政策執行難度大。在新農合和城鎮居民醫療保險合并之后,居民醫保基金的收支壓力進一步增加,需求型政策工具的執行困境更為突出,未來應出臺政策來增強兒童醫保籌資能力。

3.3 直接作用于兒童藥供給的政策偏少

受限于實驗倫理,兒科藥物臨床基礎較為薄弱,研發和用藥評審難度大,兒童藥生產廠家少、品種少、適用劑型少已成全球普遍問題。[1]《2016年兒童用藥安全調查報告白皮書》顯示我國3 500多種藥品中專供兒童使用的僅占1.7%。為了滿足治療需求,醫院通常減量使用成人藥品,容易因濫用抗菌藥物、維生素等導致藥物積蓄中毒和其他藥源性疾病。[13]

我國已陸續公布了四批“鼓勵研發申報兒童藥物清單”,兒童藥市場卻始終處于關注度高、實踐熱度低的狀態。[14]兒童藥的用藥人數多、市場廣,但是研發和生產的性價比偏低,激勵不足引發了供需矛盾。當前我國兒童用藥政策以強化監管、加快審批等環境型政策工具為主,直接作用于兒童藥生產的供給型政策較少,尤其是缺少人才隊伍建設和資金投入方面的政策。企業生產兒童藥的能力和主動性不足,配套的環境型政策便難以發揮實質作用。

兒童用藥領域的供給型政策對應兩個目的,一是增加兒童用藥市場供給,二是促進醫院合理用藥,從政策工具的分布來看更關注兒童用藥安全管理。“合理用藥”目標實際是由兒童用藥供給問題衍生的,即因為超說明書用藥較為普遍,政策不得不強化管理。未來的政策注意力應著眼于推動兒童藥供給,以兒童藥逐步替換超說明書用藥,以此解決衍生問題。

3.4 兒童健康保障“三醫”協同性有待加強

新醫改以來的50余份兒童健康保障核心政策中,多數發文有明確的政策領域,關注“三醫”中某一特定領域,尤其是兒科醫療和醫藥兩個領域。2016年《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》(國衛醫發[2016]21號)將兒童“三醫”問題放在了同一個政策文本中,其中醫療服務改革是核心,醫保和醫藥作為加強兒童醫療衛生服務的輔助措施。該文件雖然同時涉及醫療、醫保、醫藥,“三醫”之間的關聯機制仍是模糊的,缺乏具體的協同治理方案。

現有兒童健康保障政策在“三醫”各領域都有較清晰、集中的政策目標和政策工具,但是在跨領域聯動環節的政策工具明顯偏少,協同性仍需提升。如在醫療領域,理順兒科醫療服務價格機制既能增加服務供給,也能為醫保支付提供信息基礎,針對這一目標的政策工具僅占5.6%;作為兒科醫療服務的主要買方,醫保方的差異化結算和打包支付政策有助于扭轉兒科醫療資源“倒三角形”配置,當前引導兒科醫療實踐的政策工具僅占3.96%;推動醫保報銷兒童藥能直接促進兒童醫藥的發展,這類政策工具僅占1.06%。

4 政策建議

4.1 重點調整和增加醫保領域政策供給

首先,應進一步調整和平衡現有政策工具。對于提高兒童醫療保障水平而言,增強醫保基金對兒科醫療服務的購買力度、針對兒童就診特征擴大門診支付以及保障措施向兒童傾斜尤為重要,未來應加強戰略購買、擴大門診支付、待遇清單與目錄調整等政策工具的使用。針對提高兒童參保率這一政策目標,可以考慮變自愿參保為強制參保,讓所有兒童自動進入基本醫療保險體系。

另一方面,應有新的政策工具推動兒童的醫保籌資。考慮兒童就診的特殊性,現有城鄉居民醫療保險制度應有所調整,資金使用上適度體現“兒童優先”。同時,還需要新增政策工具去尋找醫保基金增量。如將居民醫保的定額籌資改為費率制,以此擴充基金總量,讓兒童能從增量提升中受益。[15]此外也可考慮在2021年《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》的基礎上進一步探索家庭聯保,率先將參保職工的未成年子女納入,讓這部分人從目前的個人賬戶“小共濟”走向全體參保人群“大共濟”,充分利用好職工基本醫療保險統籌基金結存。[16]

4.2 在醫保和醫療聯動環節增加政策工具

首先,醫療供給型政策工具中應強化科技和信息化支持,支撐兒科價格調整。當前應著力完善全國層面的兒科就診信息采集和管理系統,及時、準確地獲取各類醫院兒科常見病服務總量、醫療人員和器械投入量、服務收支差等基礎信息,綜合利用數據建模和專家研判等方式動態調整兒科常見病定價標準。理順兒科價格機制,對于留住兒科人才、構建兒科分級診療體系、落實醫保支付等其他系統性問題都有助益。

另一方面,醫療需求型政策工具應重視與醫保改革聯動,尤其是將醫保差異化結算作為引導分級診療的重要工具。基層醫療機構更便捷、成本更低,未來應結合兒科醫療服務調價來確定各層級醫院兒科報銷比例,偏向基層,吸引普通兒科患者到基層醫院就診,逐步盤活基層醫院競爭力。

4.3 推動兒童醫藥和醫療系統良性發展

首先,應增加推動兒童藥研發生產的供給型政策。如通過直接支持兒童藥物研發類科研項目、對相關領域專業人才開展培訓、搭建多方交流平臺等方式匯聚人才優勢,推動創新性研究。同時,應增加“國際交流”類的政策工具,充分學習、借鑒其他國家在兒童藥研發及政策制定方面的經驗。在三醫協同體系下,醫藥領域還需增強“部門協作”類政策工具,疏通兒童藥進醫保目錄、進醫院、患兒使用各環節的障礙,增強兒童藥研發生產的市場信心。

其次,規范兒科用藥實踐的政策工具應變約束為指導,在兒童用藥可及性和安全性之間尋求新的平衡。可考慮建立全國性的兒童用藥信息上報機制,敦促醫療機構對兒科處方中出現頻率較高的共用藥進行統計,建立用藥品類、劑量、療效、安全性等方面的數據庫,利用定性評估、仿真等方法形成用藥共識,據此盡快出臺兒童超說明書用藥指南,讓兒科醫生有用藥依據,降低醫院的管理成本。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。