如何塑造更有效的衛生福利支出模式?
——新加坡案例及啟示

蔣浩琛 胡宏偉

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學健康保障研究中心 北京 100872

1 引言:東亞福利模式的選擇與分化

1990年,艾斯平·安德森劃分了福利資本主義的三個世界,即自由主義、保守主義和社會民主主義。福利三分法在得到普遍贊譽的同時也受到一些質疑,有學者詬病其并未給以新加坡、日本、韓國為代表的東亞國家和地區以位置。[1]2000年,霍利德在總結東亞福利體制特質的基礎上,提出了生產主義的福利資本主義概念。相較于西方國家,東亞國家和地區側重實施以經濟增長為重點的生產主義社會政策,因而具有較低的社會和福利支出。一些零碎的福利安排更多是出于對公民權利的有限承諾,以及強化政府的威權主義特征的需要。[2-3]盡管生產主義福利體制受到一些反駁,如學者Ramesh認為,所謂的東亞福利模式并不存在,因為僅僅是韓國和新加坡在社會保障安排方面的差異,就足以挑戰東亞福利模式的普遍性。[4-5]但其依然引發了學者們濃厚的學術興趣,主要原因在于,西方福利國家自上世紀90年代起面臨著棘手的福利國家緊縮問題,而人們在東亞群中看到了社會政策的發展與經濟成長相結合的成功經驗。[2]

衛生政策是社會政策中的重要一環,盡管有關福利國家的討論似乎常常將其邊緣化,但衛生福利支出模式應當是理解一國福利體制的核心。主要原因在于,醫療保健支出幾乎是各類福利國家除養老金以外的最大社會支出,并且,國家在醫療保健系統中占據著重要地位:它們或者直接是醫療保健的主要資助者,或者承擔著組織和監管醫療保健系統的責任。[6]由于受到儒家傳統文化的普遍影響,東亞福利模式下的國家和地區傾向于提供最低限度的衛生福利支出,而由家庭或市場承擔主要責任來滿足個人的醫療和照護需求。但是,相較其他福利體制,生產主義福利體制下的國家或地區卻普遍能夠以小規模衛生支出收獲良好健康表現(表1)。

表1 2020年不同福利體制代表國家衛生支出與衛生表現對比

新加坡是其中的典型代表,霍利德指出,新加坡“也許是最適合生產主義類型的國家”。[7-8]一方面,新加坡是以低成本獲得良好健康產出的典范。2019年,新加坡的健康預期壽命為73.9歲,位列世界第一。更讓新加坡在其他國家中脫穎而出的,是實現這些指標的成本低廉。新加坡政府衛生總支出占GDP的比重僅為3.17%,不足世界平均水平的一半(6.91%)。

另一方面,新加坡始終保持著東亞國家和地區中最低限度的福利制度安排。人口老齡化、生育率降低等宏觀變化,不斷挑戰著東亞國家和地區的衛生福利運作機理。老年人口增長導致醫療和照護需求發生轉變,家庭規模小型化、家庭結構核心化更對深度依賴傳統家庭照顧的東亞福利模式提出了挑戰。[9]在此背景下,東亞群內部的衛生福利模式發生了分化,各個國家和地區的福利擴張程度存在差異,至少存在兩條主要軌跡:一是在韓國和我國臺灣地區,福利擴張的速度更快。政府意識到這些問題無法依靠個人和家庭解決,而開始承擔更多的福利責任,衛生福利政策經歷了較大幅度的擴張而帶有普遍主義傾向。[7]另一條路徑則存在于新加坡,它延續了福利的選擇性特征,公民醫療和照護需求的滿足依然具有明顯的個人主義和家庭主義的特點。[10-11]

實際上,新加坡代表了一種獨樹一幟的衛生福利模式,強調讓“有限”的衛生支出變得更加“有效”,它對更有效的福利模式的堅持也不是因為缺乏財政實力,而是一種意識形態的選擇與堅守。[12]本文將對此進行進一步解讀:首先,介紹新加坡模式的基本框架,回答“新加坡如何塑造更有效的衛生福利支出模式”的問題;其次,討論新加坡模式在經濟社會變化下面臨的挑戰和應對的措施,側重回答“新加坡模式如何回應挑戰”的問題;最后,討論新加坡政府在更有效的衛生福利模式中的作用和角色,并提供經驗和啟示。這種強調有效性的衛生福利支出模式,將為中國和泰國等尚未形成分化的東亞群國家和地區,乃至世界范圍內各個國家都提供有益的啟示。

2 新加坡衛生福利模式的基本框架

2.1 籌資側:以中央公積金為中心的個人責任模式

新加坡通過中央公積金的制度安排,滿足公民包括養老、醫療、住房在內的一攬子需求。這是一種強制性的個人儲蓄制度,包括普通賬戶、特別賬戶和醫療儲蓄賬戶,隨著參保人年齡的變動對應不同的繳款比例。具體到醫療儲蓄賬戶,參保人在35歲之前將有8%的繳費進入醫療儲蓄賬戶,達到35、45和50歲時則分別提高至9%、10%和10.5%。[13]

新加坡的醫療保障體系主要由3M構成,其中,保健儲蓄計劃(Medisave)是中央公積金制度的一部分,用于支付本人及家庭成員的醫療服務自付費用;醫療救助計劃(Medifund)本質是一個捐贈基金,源于政府財政,利用基金的投資收益為那些無力支付醫療費用的低收入者提供資助;終身健保計劃(Medishield Life)的前身是1990年建立的Medishield計劃,2015年更改為強制性的社會保險制度,保費可以從醫療儲蓄賬戶中支出,主要定位在于“保大病”。[14]

針對照護領域的支出,2002年,新加坡成立樂齡健保計劃(ElderShield),以自動加入、選擇退出的方式向全體40～69歲的公民開放,保費可以從醫療儲蓄賬戶中支出。樂齡健保計劃試圖通過保險的模式分散公民因高昂護理費用帶來的風險,但其僅提供單一福利等級的基本保護(每月400新元),設置了72個月的福利支付上限,并為參保人設置了頗為嚴格的評估標準和程序。2017年,樂齡健保計劃覆蓋了約130萬人,占目標人口的64%。

2.2 供給側:政府監管下公私混合的醫療服務模式

新加坡的醫療服務體系通過公私混合模式提供醫療服務,被譽為“公私兼顧、公平有效”的榜樣。在住院服務中,公立醫院占據主導地位,承擔了全國80%以上的住院服務。公立醫療機構在運營事務上擁有自主權,自負收支平衡責任,但在不同等級病床數量、科別設置等方面受到政府的嚴格控制。政府為公立醫院提供大量補貼,占其總收入的一半,但“錢隨人走”,財政補貼金額是根據公立醫院治療病人數確定的。這一制度安排兼容了政府監管和市場競爭,政府擁有公立醫院并能夠實施有力的管控,但公立醫院必須通過彼此間的競爭來獲得生存,刺激公立醫院在提供醫療服務上采取更具競爭力的姿態。

門診服務則恰好相反,1 800家私人診所中的全科醫生滿足了全國80%的門診服務需求,由患者直接支付費用,政府運營的公共診所僅有23家,它們向愿意排隊等待的患者提供服務并且享有大量補貼。私人診所受到的政府監管不嚴,但得不到補貼或補貼很少,因此也需要通過市場競爭獲得生存空間。通過對公立和私營提供者采取不同形式的干預,新加坡政府能夠同時追求不同的政策目標。

除此之外,政府在服務供給環節向患者提供補貼,在政府綜合門診就診的患者可以享受門診津貼,而在住院服務中,新加坡將病房分為A/B1/B2/C四個等級,A級病房患者不接受補貼,其余三個級別則隨著病房硬件水平下降,享受遞增的政府補貼。(1)C級:12人病房/風扇通風/共用浴室設施和便利設施;B2級:6人病房/風扇通風/共用浴室設施和便利設施;B1級:4人病房/空調/共用浴室設施和便利設施/每個病人的電視和電話;私人病房A級:單人房/空調/浴室/家具齊全:電視、電話、娛樂系統、冰箱。B1/B2/C三個等級的補貼水平依次為20%、50%～65%和65%～80%。這種補貼方式降低行政成本并提升補貼精準度,因為通常愿意入住C級病房的都是中低收入人群。但即使選擇最低等級病房的患者也必須承擔部分費用,期望以此激發其成本意識。

2.3 新加坡模式的特點

整體而言,新加坡結合籌資側個人責任和供給側政府監管來塑造更有效的衛生福利模式,被視作“國家干預下的自力更生”。[15]

一方面,政府建立起個人對健康的責任來激發成本意識并提高效率。新加坡政府警惕地看待免費醫療,認為患者一旦缺乏對價格的敏感將造成大量的浪費。醫療領域的保健儲蓄計劃和照護領域的樂齡健保計劃都建立在個人籌資的基礎之上,利用患者對自付費用的敏感性來控制醫療費用。個人責任之下的自由選擇也保證了公民可以根據自己的能力和支付意愿來選擇醫療服務,并促進提供者之間的價格競爭。

另一方面,政府也通過積極干預來糾正市場失靈。20世紀80年代,新加坡政府曾在衛生部門進行市場化和放松管制的嘗試,但導致成本大幅上升,政府進而得出結論:單靠市場力量不足以將醫療成本降至最低,而需要政府出面干預。[13]秉持這樣的理念,新加坡政府主動介入衛生領域,在籌資側建立強制性的3M計劃并對中低收入群體提供補貼,確保大多數公民都擁有用于醫療的財務;而在供給側構建了一個管制與激勵相平衡的系統,以確保個人和社會能夠獲得良好且可負擔的醫療服務(表2)。[16]

表2 新加坡衛生福利模式的基本框架

3 新加坡衛生福利模式的演進與發展

3.1 新加坡模式的挑戰

在人口年齡較輕、慢性病需求較少的時期,新加坡醫療保健系統得到迅速發展并取得亮眼表現。然而自2001年邁入老齡化社會以來,新加坡模式也日益感受到壓力和挑戰。[17]

在預期壽命增加以及生育率下降的共同推動下,新加坡人口迅速老齡化。2022年,新加坡65歲及以上人口占比18.4%;到2030年,每四個人中將有一個65歲以上的老年人。[18]對于老齡群體而言,疾病將不是單一的,而是多病共存的、慢性的。新加坡的慢性病發病率和共病患病率正在上升,2017年一項針對新加坡老年人的調查研究顯示,超過三分之一的受訪者報告了三種及以上的慢性病。[19]與此同時,長期照護需求也隨之上升,約有一半的65歲以上的新加坡人可能在其一生中患有嚴重殘疾。[20]

在此背景下,以個人和家庭責任為中心的醫療服務籌資模式受到挑戰,以疾病為中心的醫療服務供給模式也逐漸顯現壓力:一方面,對公立綜合診所的門診補貼導致了慢性病人對公立診所的偏好,造成了公立診所的擁堵以及私人診所的相對閑置[21];另一方面,共病患病率的上升使得醫療服務的提供更加復雜,但公立醫院和私人診所分別在住院和門診服務中的主導地位,造成不同醫療服務等級之間的相對割裂,也導致護理連續性差、護理成本上升等問題。除此之外,長期執政的新加坡人民行動黨在2011年大選中表現不佳,背后反映出公民對由政府進一步提供高質量的醫療保健的期待,也對新加坡一直延續的衛生福利模式提出了更大的挑戰。[16]

3.2 新加坡模式的演進與發展

3.2.1 籌資側的回應:長期護理保險的建立

樂齡健保計劃因覆蓋水平和福利水平的不足而受到批評。2019年,新加坡正式通過終身照護保險計劃(CareShield Life),衛生部作為管理者,為所有30歲及以上的成年人提供強制性長期護理保險。政府將對來自中低收入家庭的公民提供基于家庭調查的保費補貼。終身照護保險計劃保留了樂齡健保計劃的制度框架,依然提供更具靈活性、選擇性的現金福利,并借助嚴格的評估程序和標準進行把關。但它改變原先的固定保費為隨年齡而動態增長,提高了每月的賠付標準(600新元),也取消了72個月的福利支付上限。[22]

除此之外,新加坡政府還為建國一代(2)建國一代指的是出生于1949年12月31日或之前,并且于1986年12月31日或之前成為新加坡公民,以表彰和感謝建國一代為成就今天的新加坡而付出的辛勤工作和奉獻精神。提供了一系列財政補貼,包括門診補貼、針對醫療儲蓄賬戶和終身照護保險計劃的保費補貼等,進一步保障老年群體的醫療照護需求。

3.2.2 供給側的回應:向整合型醫療服務轉型

2017年,新加坡衛生部提出醫療保健領域的三個關鍵轉變,被概括為“三個超越”。[23]第一,超越醫療到健康,即超越提供醫療服務的范圍,通過健康和預防計劃來改善個人健康。新加坡通過在飲食、運動等方面為新加坡公民創設支持性的環境,鼓勵他們形成更加健康的生活方式。[24]除此之外,新加坡衛生部為部分符合條件的公民提供篩查補貼,期望通過及早發現來預防或延緩某些疾病的發生。

第二,超越醫院到社區,即超越醫院而將更多的醫療服務轉移到社區和家庭,推行包括社區健康援助計劃(Community Heath Assist Scheme,CHAS)、初級保健網計劃(Primaty Care Network,PCN)在內的一系列政策,來形成患者對私人全科醫生的偏好,加強初級衛生保健在醫療服務中的作用。[23]以社區健康援助計劃為例,這一計劃將原本只針對公立綜合診所的門診補貼,擴大到參與計劃的私人全科醫生的患者,以解決公立綜合診所中慢性病人擁堵的現象。從補貼對象來看,僅針對中低收入家庭中的患者;從補貼范圍來看,涵蓋了各類慢性病藥物以及疫苗接種等預防措施。

第三,超越質量到價值,即超越醫療服務質量而轉變醫療服務提供方式,提升醫療服務性價比。自2000年開始,新加坡就開始探索醫療集群的做法,期望通過垂直整合促進規模經濟、資源協調以及集群內部有效的患者轉診。2017年,新加坡將所有醫院和診所重組為三個綜合集群,每個集群都以一家公立醫院作為錨點,與初級、二級、三級及各類過渡性醫療服務提供者形成合作,從而實現以患者為中心的連續性、整合性照護服務。[25]綜合集群需要實施由衛生部確定的優先項目,并在此基礎上依據自身優勢實施創新計劃。[26]

除此之外,新加坡政府認為,醫療賬單等相關信息的透明化能夠幫助患者做出更好的決策。因此自2003年以來,公立醫院被要求公布一些常見病癥的賬單數據,并逐漸延伸至私立醫院。2018年,衛生部在此基礎上引入了醫療費用基準計劃,旨在透過醫療費用標準的確定,為患者選擇服務提供參考,進一步提高醫療服務的質量和效率。[27]

3.3 發展與轉型的本質:普遍主義的傾向與生產主義的強化

新加坡通過在籌資側建立起強制性的終身照護保險計劃、實施建國一代補貼,以及供給側的三個超越來回應醫療保健系統的新挑戰(表3)。透過具體措施看“本質”,在這些政策回應中,新加坡開始呈現出一定的普遍主義趨向。政府建立起強制的終身照護保險計劃以應對照護籌資問題,并在其中體現了普遍主義、集體責任、再分配等更具包容性的因素。終身照護保險計劃規定全體30歲以上的成年人必須加入,但只有通過評估程序的人才能獲得給付,體現了全體社會成員之間的團結,也是照護風險在更大范圍內的分擔。并且,相較于樂齡健保計劃,新的計劃也具有更慷慨的給付標準和給付時間。

表3 新加坡衛生福利模式轉型的制度安排

但另一方面,新加坡也依然具有典型的生產主義特征,始終堅守更有效的衛生福利模式。于個人責任而言,在終身照護保險計劃中,每月600新元的賠付標準遠低于新加坡長期照護的估計成本(每月2 324新元)[22],適度的福利表明,社會制度只提供基本水平的社會保護,而個人和家庭支持依然是最重要的部分。在供給側,政府也并沒有提供直接的幫助,“三個超越”的政策目標實質上都在為個人、家庭和社區賦能,鼓勵他們更好地應對醫療和照護負擔。于政府角色而言,由政府設計和規劃了衛生政策發展和轉型的全過程,但衛生支出也依然有限,主要通過財政補貼引導相關行動者參與,并瞄準其中的低收入者實施選擇性、補缺型的福利制度安排。[16]

4 新加坡衛生福利模式的經驗與啟示

4.1 政府的審慎態度

對財政支出的審慎態度是新加坡政府制定經濟和社會發展政策的核心原則。在新加坡社會政策的設計中,始終秉持著三項原則:首先,培養自力更生的個人。福利國家會導致個人產生依賴性,需要鼓勵個人通過努力來滿足醫療、教育、住房等各方面的需求。其次,家庭是第一線支持。新加坡重視家庭關系,并以家庭為單位分散風險,社會政策應當鞏固家庭的功能而不是替代或削弱它。最后,多元主體共同發揮作用。自力更生不是個人主義,提供福利也不應當只是國家的責任,包含公民、家庭、社區在內的整個社會都應當參與其中,建立起彼此支持的社會。[15]

在這些原則的指導下,新加坡政府始終對衛生福利保持審慎態度(表4)。政府傾向認為,人們對醫療服務的需求是無窮無盡的,因此應當保持個人對身體健康的責任感,避免不必要的醫療服務,進而節約醫療費用。[24]政府的衛生支出始終維持在最低限度,衛生政策呈現出以下幾個特點:

表4 新加坡政府在衛生領域的角色與作用

首先,福利規模上,適度偏緊的福利支出。無論籌資端還是供給端,新加坡衛生政策的實施都未伴隨政府大規模的財政投入,而是強調個人財務責任來激發民眾成本意識并提升效率。新加坡政府在衛生政策發展和轉型過程中擴大的財政投入,也主要是通過一次性注入資金來實現的。[16]2019年,新加坡政府支出占GDP的比重僅有18%,是發達經濟體中最低的,同比東亞國家日本和韓國分別為39%和33%;[28]具體到衛生領域,新加坡政府衛生支出在GDP中的比重也是最低的。

其次,福利結構上,選擇了重視底線公平的選擇性福利結構。無論是保費補貼,還是病房等級的梯次補貼,政府的衛生福利支出始終僅限于低收入者、老年人等脆弱群體,呈現出補缺型、兜底型的特征。新加坡政府將財政補貼看作稀缺性資源,需要有針對性地發揮最大效益;普遍補貼反而是低效且不公平的,因為有能力負擔的中高收入群體占用有限的政府資金。[16]數據顯示,2021年,新加坡居住在1～2房式組屋的家庭,得到的財政補貼是3房式組屋的2倍,經由政府財政補貼后,基尼系數也從0.444下降至0.386。[29]

第三,福利主體上,個人和家庭的健康責任得到普遍強調。新加坡政府習慣于在衛生領域進行社會投資,即通過政府積極干預來讓個人、家庭和社會做好準備適應各種轉變,而不是直接出手相助,個人和家庭對健康的責任感也在衛生政策中得到不斷鞏固。

最后,福利質量上,強調服務效率與成本效益。新加坡講求實用主義,強調從有限支出中獲得最大價值,政府明確表示,公立醫院和診所只提供具有成本效益的醫療服務,而不會提供最新、最好的一切,對醫療新技術的追求將主要通過患者自付來滿足。[27]

4.2 政府的積極干預

另一方面,新加坡的醫療保健市場從來不是國家放棄其角色的自由放任市場,相反,政府積極干預衛生領域,盡管新加坡政府整體的衛生支出較小,但通過制度設計,政府實際上發揮了比單純的福利支出更復雜、更有效的作用。

新加坡政府被認為具有家長式作風,透過一系列政策的實施來確保個人和家庭有能力滿足醫療保障需求(表4)。具體而言,新加坡政府在衛生領域中的作用主要在于:

首先,在籌資側,政府強制個人將收入的一部分存入醫療儲蓄賬戶,用于個人和家庭的醫療支出,同時還為醫療儲蓄賬戶的使用設置了限制以防止個人賬戶耗盡;強制性終身照護保險計劃的建立也為照護支出提供了補充性支持。

其次,在供給側,新加坡政府構建了一個管制與激勵相平衡的系統,以確保個人和社會能夠獲得良好且可負擔的醫療服務。政府擁有公立醫院所有權,并對病床和醫療服務價格進行規制,但公立醫院必須通過市場競爭獲得生存;政府重組綜合集群并設定優先目標,但允許綜合集群自主創新以吸引患者。這些做法的主要原因在于,盡管需要市場力量來保持醫院的效率,但由于市場失靈的存在,政府需要進行積極監管以防止道德風險。[24]

第三,政府提供醫療服務的安全網。新加坡政府通過醫療救助計劃回應低收入群體的醫療服務需求;在住院服務中實施病床等級的梯次補貼,為中低收入群體提供經濟援助。盡管政府十分警惕衛生福利過于慷慨及其伴隨的風險,但同時,它也進行積極干預來提供更強大的社會安全網,確保全體社會成員都能夠擁有醫療服務。除此之外,新加坡政府還積極規劃、應對,既負責管理和應對衛生領域新出現的風險,也負責系統地思考未來。

4.3 來自新加坡模式的經驗與啟示

新加坡以相對較少的衛生支出取得了突出的健康成就,呈現出一種獨樹一幟的、更有效的衛生福利模式。歸納而言,這種模式建立在政府財政審慎的理念之上,定義了個人對健康的責任,但也透過政府對醫療保健系統的積極干預來保證個人自力更生的有效性。盡管在新的挑戰下,政府在衛生福利模式中加入了更多普遍主義的要素并提供強大的醫療安全網,但其始終保持著最低限度的衛生福利支出?？梢哉f,政府財務審慎和積極干預的強烈反差,塑造了新加坡更有效的衛生福利模式,這其中值得借鑒的經驗在于:

第一,強調政府謹慎地對待衛生費用的支出和增長。衛生福利具有剛性特征,并且,衛生系統中存在的問題也不能一味通過費用增長來解決。因此,要保持財務審慎,將衛生政策重點轉向管理和投入的有效性。

第二,強調政府對醫療市場的糾正和積極干預。相較社會中的其他任何主體,政府最有意愿也有能力糾正醫療服務的市場失靈問題,良好的治理能力也將發揮比單純財政投入更強大、更有效的作用。

第三,強調政府有限的財政資源瞄準低收入群體。衛生資源總是會出現稀缺和配給困難的問題,政府更應當實施選擇性福利制度,將有限的財政資源從有能力支付的群體中騰出空間,以更好地滿足低收入群體需求。[16]

第四,強調個人和家庭等多元主體對健康的共同承擔責任。衛生政策的制定應當強化個人和家庭對健康的責任感,向其賦能,幫助其適應醫療和照護需求轉變帶來的挑戰。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。