自我效能在結直腸癌患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介效應*

張玲，鄧靜，施玉梅，易大莉，陳濟安

400038 重慶，陸軍軍醫大學軍事預防醫學系 軍隊健康教育教研室（張玲、易大莉、陳濟安）；610041成都，四川大學華西醫院 腹部腫瘤病房（鄧靜）；400030 重慶，重慶大學附屬腫瘤醫院 腫瘤內科（施玉梅）

2020 年全球癌癥統計報告顯示：全球結直腸癌新發病例居癌癥排行榜第3 位，死亡病例居第2位［1］。我國正經歷癌癥轉型期，結直腸癌發病率呈上升趨勢，新發病例約60 萬，居癌癥第2 位［2］。癌癥一旦確診，患者的心理負擔就會加重。有研究顯示［3］，癌癥病人最重要的壓力源就是對疾病進展的恐懼，嚴重影響患者的生活質量。自我效能能夠使患者在面對疾病進展或復發恐懼時，擁有堅強和積極的心態，具備較強的心理承受能力［4］。同樣，患者的自我效能也會因過度恐懼受到嚴重影響，從而影響患者的生活質量［5］。既往研究對這3個變量之間的整合研究缺乏關注，且對于各個因素對生活質量的協同作用、作用大小和潛在機制尚不清楚。因此，本研究通過結構方程模型的構建，旨在探討自我效能在結直腸癌患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介效應，為從恐懼疾病進展角度促進患者生活質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過方便抽樣，于2021 年5~10 月期間，選擇川渝兩地兩所三甲醫院腫瘤科住院患者為研究對象。納入標準：①結直腸癌經病理學診斷， 既往無其他惡性腫瘤史；②年齡≥18 歲；③意識清醒能進行交流、語言溝通無障礙，知情同意，愿意參與本研究；④有家屬陪伴并取得家屬同意。排除標準：①交流障礙或精神疾病史患者；②不知曉癌癥診斷等保護性醫療者。最終獲得問卷464 份，有效問卷459 份，有效應答率為98.92%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計人口學資料，包括性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、年收入、居住地等。

1.2.2 癌癥患者生活質量量表 采用萬崇華等研制的歐洲癌癥研究與治療組織研發的生命質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30， EORTC QLQ-C30）V3.0 中文版。該量表已廣泛應用于多種癌癥研究，是適用于各類癌癥患者的一種標準問卷［6］。該量表分為l5 個領域，共30 個條目組成。為了更好地分析統計，將軀體、角色、認知、情緒和社會功能5 個功能領域統稱為總體功能，總體癥狀包括疲勞、疼痛、惡心及嘔吐3 個癥狀領域以及總體健康狀況，對于6 個單一條目，即氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉、經濟困難在此項研究中未納入分析。為能與其他研究比較，將QLQ-C30 的各項原始得分轉換為0～100 分?？傮w功能和總體健康狀況得分越高說明生活質量越好，癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多，生活質量越差。

1.2.3 恐懼疾病進展簡化量表 采用Mehnert 等［7］研制、吳奇云等［8］修訂的漢化版恐懼疾病進展量表（Fear of Progression， FOP），該量表共12 個條目，分為2 個維度，即生理健康（6 個條目）和社會家庭（6個條目），采用Likert 5 級評分法，總分12～60 分，得分越高表明患者對疾病進展恐懼程度越高。當總分≥34 分代表患者恐懼疾病進展水平較高，已心理功能失調［9］。

1.2.4 自我效能量表 采用Lev 等［10］編制、錢會娟等［11］修訂的中文版癌癥患者自我管理效能問卷，量表共28 個條目，分為積極態度（15 個條目）、自我決策（3 個條目）和自我減壓（10 個條目） 三個維度，每個條目采用Likert 5 級評分法，總分28～140分，0～55 分代表低水平、55～112 分代表中等水平、 > 112 分代表高水平，評分越高說明患者的自我效能越強［9］。

1.3 統計學方法

調查問卷使用EpiData 3.02 數據庫進行雙錄入。數據處理與分析采用SPSS 26.0，計量資料用表示，計數資料用構成比表示，組之間比較采用秩和檢驗，相關性分析采用Spearman 秩相關分析。運用Amos 22.0 建立模型，模型參數估計采用極大似然估計方法，并用Bootstrap 法對恐懼疾病進展與癌癥患者生活質量之間的中介作用進行檢驗和驗證。檢驗水準為α= 0.05（雙側）。

2 結 果

2.1 結直腸癌患者的基本情況

本次調查459 人，年齡18～85 歲，平均年齡（54.68±12.36）歲；其中男性240 人（52.29%），女性219 人（47.71%）；漢族434 人（94.55%）；多為已婚，400 人（87.15%）；文化程度以初中居多，共156人（33.99%），小學及以下、高中或中專、大專及以上者分別為53 人（111.55%）、124 人（27.02%）、126人（27.45%）；地區以地級市以上城市為主，189 人（41.18%），其次為縣城，148 人（32.24%）；腫瘤分期以Ⅲ、Ⅳ期為主，分別為121 人（26.36%）和193 人（42.05%）；294 人（64.05%）發生了轉移，有腫瘤家族史的100 人（21.79%）。

2.2 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展與生活質量得分情況

結直腸癌患者自我效能總分為（86.81±22.23）分，其中積極態度、自我決策、自我減壓維度得分分別為（46.59±12.19）分、（9.21±2.67）分和（31.00±8.32）分?？謶旨膊∵M展總分為（30.02±8.99）分，生理健康和社會家庭兩個層面得分分別為（15.55±4.34）分和（14.47±5.15）分。生活質量中總體功能、總體健康狀況和總體癥狀得分分別為（72.46±14.85）分、（44.74±19.24）分和（27.70±13.81）分。

2.3 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展各水平與生活質量的關系

根據得分情況，結直腸癌患者自我效能水平高者63 人（13.73%），中等368 人（80.17%），低者28 人（6.10%）。生活質量中總體功能、總體健康狀況和總體癥狀得分在各水平間差異有統計學意義（P < 0.001）。恐懼疾病進展低分組和高分組分別為301 人（65.58%）和158 人（34.42%），這兩組人群在生活質量的三個維度上得分差異也具有統計學意義（P < 0.001；表1）。

表1 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展各水平與生活質量的關系Table 1.Relationship between SE/FOP and QOL in Patients with Colorectal Cancer

2.4 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展與生活質量的相關性

Spearman 相關分析顯示，結直腸癌患者自我效能及各維度與生活質量的總體功能和總體健康狀況成正相關，與總體癥狀成負相關，恐懼疾病進展及各維度與生活質量的總體功能、總體健康狀況和總體癥狀的相關性與自我效能相反，但所有相關性均具有統計學意義（P < 0.01；表2）。

表2 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展與生活質量的相關性Table 2.Correlation between SE/FOP and QOL in Patients with Colorectal Cancer

2.5 結直腸癌患者生活質量的結構方程模型分析

為了進一步探討三者之間的關系，根據文獻閱讀以及各因素之間的相關分析結果，以生活質量為因變量，恐懼疾病進展為自變量，自我效能為中介變量建立初始模型。對結構方程模型采用最大似然法進行擬合，最終模型路徑及相應系數見圖1。模型擬合結果：近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA） = 0.074 < 0.08，調整后的擬合優度指數（adjusted goodness-of-fit index，AGFI） = 0.939 > 0.900，擬合優度指數（goodness-of-fit index，GFI） = 0.971 > 0.900，比較擬合指數（comparative fit index，CFI） = 0.983 > 0.900，增值擬合指數（incremental fit index，IFI） = 0.983 > 0.900，表明最終模型和實際數據擬合良好。圖1 顯示，恐懼疾病進展和自我效能對生活質量有直接效應，分別為（β= -0.250，P < 0.01）和（β= 0.393，P < 0.01），恐懼疾病進展對自我效能直接負效應（β= -0.431，P < 0.01），恐懼疾病進展還通過自我效能間接影響癌癥患者的生活質量（β= -0.170，P < 0.01），表明自我效能對生活質量具有中介作用，其中中介效應占總效應的40.48%。各變量之間的直接和間接效能具體見表3。

圖1 結直腸癌患者恐懼疾病進展、自我效能與生活質量結構方程模型Figure 1.Structural Equation Model of FOP， SE and QOL in Colorectal Cancer Patients

表3 結直腸癌患者生活質量影響因素效應分解Table 3.Decomposition of Factors Influencing QOL in Patients with Colorectal Cancer

3 討 論

3.1 結直腸癌患者恐懼疾病進展、自我效能與生活質量的現狀分析

本研究顯示，結直腸癌患者恐懼疾病進展得分為（30.02±8.99）分，低于柳書悅等［12］關于肝癌得分，略高于姚敏等［13］關于宮頸癌、唐嬌等［14］關于糖尿病患者的得分，分析原因可能與肝癌死亡率更高、疾病進展速度更快且預后更差等有一定關系，患者對這些疾病進展更容易產生恐懼。有研究指出，癌癥患者在治療過程中因治療的不良反應，身體和心理上都經歷了長期的痛苦體驗，給患者造成心理創傷，是患者最主要的負性情緒之一［3］。本研究中158 人（34.42%）得分≥34 分，表明34.42%的患者因過度FOP 出現心理功能失調。因此，針對這部分患者醫護人員應重點關注，及時識別患者恐懼心理發生的程度和頻率，給與患者個體化干預。

研究中結直腸癌患者自我效能總分為（86.81±22.23）分，86.27%處于中下等水平，低于應笑等［9］的研究結果。自我效能其實是一種主觀判斷，即個體對自己是否能夠有自信應對疾?。?5］，會隨著不同的癥狀體驗發生變化。本研究中自我效能不高，究其原因可能是68.41%結直腸癌患者處于腫瘤的Ⅲ、Ⅳ期，64.05%發生了轉移。患者在治療中對待癌癥的態度和一些決策上需要很大勇氣，容易受到不適癥狀及認知水平的干擾。因此，醫護人員應做好心理干預，增強患者的效能感。

結直腸癌患者生活質量中各領域處于中等水平，但總體健康狀況得分為（44.74±19.24）分，低于歐洲癌癥治療組織推薦的參考值［16-17］，生活質量得分也明顯低于一般人群［18］。分析原因，可能是結直腸癌患者一般初診50%以上已處于中晚期，且癌癥患者多有疼痛、失眠、嘔吐等癥狀，有些甚至會進行較大且復雜的手術，而且還要受到術后并發癥、后遺癥的困擾，患者往往會出現一些負面情緒，這些均嚴重影響患者的康復、預后及后期的生活質量。

3.2 結直腸癌患者恐懼疾病進展、自我效能與生活質量的相關分析

本研究發現，恐懼疾病進展與生活質量的總體功能和總體健康狀況呈負相關，與總體癥狀成正相關（P < 0.01），即恐懼疾病進展越高的患者，總體功能和健康狀況越差，癥狀越嚴重，這與曹艷等［19］的研究結果一致?？赡苁且驗榘┌Y患者對疾病的認知以及治療過程使患者對疾病的治療情況產生不確定性，患者恐懼疾病進展對身心造成再次傷害，從而影響其生活質量［19］。自我效能對生活質量的影響與疾病恐懼進展相反，即自我效能水平越高的患者，總體功能和健康狀況越好，癥狀越輕?？赡苁且驗樽晕倚艿偷幕颊咴谟龅嚼щy時，自信心較差，容易產生焦慮，害怕疾病進一步惡化。相反，自我效能高的患者表現出較強信心，能夠積極應對并克服對于疾病進展的恐懼［5］。在兩者相關性分析中我們也發現疾病進展恐懼與自我效能成負相關。因此，良好的自我效能能減輕對疾病進展的恐懼，提高患者的生活質量。

3.3 自我效能在結直腸癌患者恐懼疾病進展與生活質量間的中介效應

結構方程模型結果顯示，恐懼疾病進展是結直腸癌患者生活質量的重要影響因素，其直接效應為β= -0.250（P < 0.01），還可通過影響自我效能對患者生活質量發揮部分間接作用（β= -0.170，P < 0.01）。這為結合應用自我效能理論和恐懼疾病進展理論，有效地對恐懼疾病進展的控制、生活質量的提高提供了有力依據［3］。這與相關研究結果一致［5］?；颊咦晕倚茉礁撸瑢τ谧陨砟芰蜕鐣Y源的評估就會更加的充分，更能維持良好的情緒，對于社會資源的利用更加充分。自我效能還會影響患者是否采取健康的生活方式、治療及功能鍛煉的依從性。自我效能越高，患者更會主動獲取相關信息和社會支持，主動調節自己的不良情緒，進而降低其恐懼疾病進展水平。通過降低患者對疾病進展的恐懼，并促進患者產生積極樂觀的情緒變化，可增強患者治療的積極性和依從性，進而改善患者生活質量。因此，在臨床工作中，醫務人員應加強理解患者的心理需求，幫助結直腸癌患者建立正確的認識評價，針對影響患者自我效能和恐懼疾病進展的因素，利用自身專業知識采取針對性的干預，幫助其緩解焦慮、恐懼等精神壓力，降低患者恐懼疾病感，提高其生活質量。

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