Clover Health的數字健康實踐樣本

黃珊

曾被認為會顛覆傳統醫保產業的Clover Health，其宣稱的商業模式是通過數據分析技術對客戶進行健康管理，在提高客戶健康水平、降低醫療費用方面實現量化，進而獲取部分節約費用作為收益。不過，目前其市值從高峰時的百多億美元降至不到十億美元，可見用理賠數據來做大數據健康管理有相當大的缺陷。

曾經備受市場關注和看好的“大數據+健康險”創業公司Clover Health，迄今市值已從高峰時的百多億美元降至不到十億美元。數字健康這條路還能不能走得通？

與一般尋求通過IPO上市的公司不同，Clover Health尋求通過與特殊目的公司合并進行上市。2021年1月8日，Clover Health與特殊目的收購公司Social Capital Hedosophia合并，在納斯達克上市。在與SPAC合并之前，Clover的股價約為每股10美元，而在上市首日，公司股價達到15.90美元，估值為37億美元。

自從公開交易以來，Clover的股價就不容樂觀，一些機構投資者乃至散戶將Clover列為做空的目標，導致股價漲漲跌跌。其中，2021年2月份，一家做空機構Hindenburg Research將Clover Health列為目標，導致公司股價暴跌。

與此同時，該公司的股票也被散戶盯上。根據HypeEquity的數據，Reddit上與投資相關的主題中，大約12%的帖子使用了“做空Clover”一詞。Reddit上的散戶紛紛涌入搶購Clover的股票，引發了幾次反彈。其中，最厲害的一次反彈是在2021年6月8日，當時Clover股價大漲約186%，達到22.15美元，這一價格也是該公司的最高股價，對應的公司總市值也超過百億美元達107.21億美元。

兩年時間過去，截至2023年8月初，公司市值已萎縮至6.39億美元。

曾經的資本寵兒

成立于2013年的Clover Health，是一家以數據為導向的健康保險公司，為美國七個州的大約5.7萬名會員提供Medicare Advantage健康保險計劃（聯邦醫療保險優良計劃，簡稱MA計劃），該計劃將傳統醫學與健身、視力、牙科和營養計劃結合在一起。

公司成立后迅速獲得資本的大力支持，在幾年時間里就獲得了5輪以上的融資。

2015年9月，公司完成A輪融資1億美元，同年12月完成B輪融資3500萬美元；2016年5月，完成C輪融資1.6億美元；2017年5月，完成D輪融資1.3億美元。截至此次融資，公司估值達到12億美元，成為“獨角獸”企業。

2019年1月，公司完成了E輪融資5億美元。至此，公司共融資9.25億美元。

成立以來，Clover Health收入持續增長，但仍未進入穩定的盈利周期。

2021年第一季度是公司上市后的首個季度，Clover Health收入為2.003億美元，比上年同期的1.655億美元增長了21%，收入增長得益于其會員人數同比增長了18%；第一季度凈虧損4840萬美元。

2021年二季度，公司凈利潤0.05億美元，大大好于預期的-0.7億美元，同期公司股價也創出歷史高位；營收為4.12億美元，較一季度的2.05億美元增長一倍以上。

2022年，Clover Health營業收入達34.77億美元，虧損3.61億美元。到了2023年一季度，公司營收5.27億美元，較上年同期大幅下滑41.08%；虧損0.726億美元，較上年同期減虧484萬美元。

會員數持續增長

截至2022年三季度，公司整體保障人數為25.46萬人，較上同期的12.91萬人增長近一倍。其中，保險會員數為88136人，上年同期為67281人；非保險受益人為166432人，上年年同期為61818人。

事實上，公司的會員數一直保持高速增長。從2013年至2017年，Clover Health的會員數從幾千人增長至25550人，2017年營業收入預計為2.75億美元。2015年，通過收集7000名會員的醫療數據以有效降低并發癥及急性癥狀的發生，公司會員的再住院率降低了一半，由2014年的12%降至2015年的6%；糖尿病病人的血糖控制率（以糖尿病人的糖化血紅蛋白水平低于9%為標準）與基準年度相比幾乎翻倍；高血壓病人血壓控制率上升了18個百分點。

在2022年三季度報中，公司首席財務官Scott Leffler表示：“隨著我們的投資組合不斷成熟，基本運營趨勢良好，非保險業MCR（最低資本充足率）為104.2%，公司繼續限制調整后的SG&A增長，我們在本季度結束時擁有7.83億美元的現金和現金等價物等。對于2023年，我們非常重視優先考慮盈利能力，并期望在2022年的水平上繼續提高保險和非保險的MCR。”

公司首席執行官Vivek Garipalli表示，三季度強勁的業績表現得益于保險MCR的大幅增長，而公司此前推行的Clover Assistant提供的寬醫療服務網絡選擇計劃是核心關鍵，公司的PPO計劃保持了3.5星的評級。

“我們繼續擴大Clover Assistant的范圍和能力，并相信我們的整體增長堅定地推進了我們改善每一個生命的使命。我們通過支持醫生更早地發現和治療疾病，以提高病人的健康和幸福感來實現這一目標。”公司總裁Andrew Toy補充表示。

Toy也認為，Clover Health將繼續以高于市場的速度增長保險業務，堅定地把保險和非保險業務的盈利能力放在首位。“我們還將利用在參與全球和專業直接簽約模式中的經驗，專注于與公司戰略和能力最為一致的供應商團體合作，以提供最好的價值型醫療。"

盡管公司管理層對未來充滿信心，但無論是在公司業績層面，還是股價方面，Clover Health都面臨著不小的困難。

服務模式：慢病管理

Clover Health主營業務是為65歲以上的老年人提供MA計劃，并使用數據分析技術進行慢性病管理。

通常而言，健康險公司希望承保的對象是健康的人群，由于慢性病人群會帶來高昂的醫療費用，如何對慢性病人群進行控費一直是健康險公司經營的難點。Clover Health希望通過數據分析的技術對慢性病客戶進行健康管理，控制醫療費用支出。

公司的三位創始人是健康險行業的連續創業者，他們所著的《大數據、預測分析和加強聯系如何提高病人健康水平并降低醫療費用》一文對Clover Health在健康保險行業的切入點和商業邏輯進行了詳細的闡述：65歲以上的老人患慢性病的風險更高，高發的慢性病包括糖尿病、心血管疾病、癡呆和關節炎等。患有慢性病的老年人被反復收治入院是導致醫療費用居高不下的原因。盡管MA計劃優勢計劃與醫療機構掌握了數據的入口和醫療技術，但在理解和應用數據方面他們是非常落后的，這導致了護理的漏洞，病人健康水平不高，醫療費用居高不下。

這也是保險公司通常不愿意對高齡人群承保的原因。Vivek Garipalli認為，有效地使用大數據和預測分析，同時建立起保險公司與醫療機構的緊密聯系是修復這套系統的唯一方式。

● 慢性病管理：更大的控費空間

Clover Health選擇了慢性病管理作為進入健康險領域的切入點，其認為慢性病管理代表著通過健康管理降低醫療費用、提高整體健康水平的極大控費空間。

Clover Health選擇慢性病管理領域的原因是，慢性病的相關醫學研究相較于腫瘤等疾病而言已較為成熟。以癌癥的預防和治療為例，關于癌癥的誘因目前醫學領域仍未得出統一的結論，這使得難以對癌癥進行預測。然而，對于慢性病、心血管疾病等病癥的影響因素研究現在已較為成熟，這意味著通過數據分析對這些疾病的并發癥進行預測是有意義的。

公司提供的是MA計劃。該計劃是美國政府在1965年建立的一個全國性的社會醫療保險項目，主要面向65歲以上的老年人和患有特定疾病的殘疾人。目前，美國約有5000萬人口被Medicare計劃覆蓋。MA計劃是Medicare中的一個細分市場，它允許其覆蓋人群通過私人保險來獲得保障。

根據公司提供的數據，2016年約有30%的Medicare覆蓋人群通過MA計劃來獲得保障。在未來的5年中，該計劃預計會占據Medicare計劃超過40%的市場份額，這也代表著一個總收益超過5000億美元的商業機會。預計在2030年，該計劃市場的營收規模將達到8000億美元。

Clover Health商業模式的特點是通過提高會員的健康水平降低醫療費用，這一模式與MA計劃的計費方式非常契合。政府在該保險計劃中采用了一個風險因素調整支付模型，在此模型下，政府每月依據會員的風險分數支付相對應的費用。這意味著，用戶患病程度越嚴重，則保險計劃獲得的付費就越多。

舉例來說，如果政府給一個健康用戶每月支付500美元，那么對于一個糖尿病患者而言，政府每月所支付的金額將是1400美元。這些支付金額的標定值和在Medicare保險計劃下照顧患有相同疾病的患者所需要的花費相同。在這樣的一次性支付模型下，如果保險計劃為糖尿病患者每人每月支付1400美元，而實際花費每月只有1000美元，那么每月將會有400美元的結余。這便是Clover Health通過降低醫療費用獲得盈利的市場空間所在。

● 數據分析+提前干預：重塑健康險行業

傳統保險公司同樣擁有大量的數據，但并沒有釋放出數據的巨大能量。Clover Health將數據分析技術應用在健康險行業，目標是通過組織和使用數據，彌補醫療護理系統的漏洞，并使用數據科技以及網絡化手段以優化、評估、迭代對會員健康的干預手段，提高會員的整體健康水平。

以對糖尿病并發癥的預測為例，糖尿病人出現并發癥的一個典型癥狀是眼睛變得渾濁，但很多人并不清楚這一點。

傳統保險公司往往在客戶發生理賠后的時點介入，而Clover Health希望把保險公司健康管理的介入點提早到理賠發生之前，通過數據分析識別客戶發生并發癥的風險，及早干預。

與其他保險公司不同的是，Clover Health并非只以理賠數據作為健康管理的依據，他們將會員的電子病歷、藥物處方、病理檢驗數據、影像數據等作為輸入數據，通過機器學習的方法預測會員發生糖尿病并發癥的概率。

Clover Health數據模型的輸入數據包括：人口數據（例如年齡和性別）、疾病數據（會員的其他疾病，例如肥胖、心血管疾病和高血壓）、藥物數據（會員正在服用的糖尿病藥物，例如胰島素和二甲雙胍）、病理數據（會員的病理檢驗數據，例如糖化血紅蛋白水平）。并使用SQL（結構化查詢語言）和Python（計算機程序設計語言）建立起一個數據倉庫。

通過數據倉庫可以進行評級、財務操作、客戶服務、理賠核保等操作。根據Clover Health提供的內部資料，其對糖尿病人發生并發癥的預測的準確率可達到80%。從財務的角度分析，每位Clover Health會員的平均住院費用為65000美元，通過對糖尿病人的健康情況進行預測和干預可以有效降低醫療費用。

風險和困境

如前所述，2015年到目前的數據和各方面運營情況來看，Clover Health的表現并不理想，其標榜的大數據應用完全沒有幫助其在MA業務上進行突破，無論是會員數量的增速，醫療服務機構網絡的維護還是理賠控制，其的表現都離預期非常遠，而且連年虧損。

作為一家新的小保險公司，公司缺乏和服務方議價的能力。2016年，經過多輪談判，公司拒絕接受新澤西州東南部最大的醫療機構Atlanti Care給出的價格，后者表示不再接受Clover Health的保險會員。缺乏議價能力導致CloverHealth這樣由資本扶植出來的新保險公司在醫療網絡上非常被動。

最關鍵的一點是，Clover Health的大數據分析在節省費用上還沒有發揮出更明顯的價值。雖然公司聲稱可以通過對用戶理賠數據分析出其風險系數，并根據風險高低進行干預，比如給風險高的會員打電話，督促其去進行復診或必要的體檢等。但這些做法并沒有直接帶來可以量化的效果，而且整體業務的反復性較大，說明技術對賠付和控費的作用并不理想。

這可能也是公司股價不斷下滑的背后原因。

當然，利用大數據來創新健康管理，是大勢所趨，只是干預的效果到底有多少，目前無論是大保險公司還是Clover Health這樣宣稱以大數據見長的新型保險公司，都沒有成熟模式來量化干預的效果。

首先是大數據的來源問題。保險公司很難得到全面的用戶數據，如果僅基于理賠數據來做分析，第一是數據不全面。

第二個問題是數據不連續性。即使在美國這樣成熟的商業保險市場，團體用戶兩三年換保險公司也很常見。由于之前理賠數據的缺乏，保險公司無法保證連續的數據來推斷用戶或者團體的風險。

最后則是數據滯后。理賠數據有幾個月的滯后，如果保險公司要基于此做出干預，則無法準確判斷用戶當下的健康狀況和所需的行動。如果只是根據歷史數據進行趨勢分析，則可能在某個節點上缺乏最接近的幾個月的數據而造成數據不全。

從以上三個方面來看，用理賠數據來做大數據分析有相當大的缺陷。