分級閉環防治管理模式應用于社區老年糖尿病足患者健康管理的效果

姚愛紅 金超瓊 沈燕 酈英 王冬

摘要：目的 探討分級閉環防治管理模式應用于社區老年糖尿病足患者健康管理的效果。方法 從2022年3月自愿參與復旦大學附屬中山醫院和金山醫院聯合社區衛生服務中心舉辦的糖尿病足篩查活動中選取67例糖尿病足患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組33例按照社區糖尿病常規管理及隨訪；觀察組34例按照醫院、社區中心及家庭三方聯動分級閉環防治管理。比較兩組患者血糖、血脂控制情況、滿意率和低血糖發生率。結果 觀察組血糖、血脂控制效果優于對照組（P＜0.05）；觀察組低血糖發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。 結論 三方聯動機制下分級閉環防治管理模式有醫院專業技術支撐，社區團隊具體實施和管理，家庭和患者主動參與，在社區老年糖尿病足管理中應用效果良好，可提高患者滿意率及血糖、血脂控制效果，延緩糖尿病足進展。

關鍵詞：分級閉環防治管理；社區老年；糖尿病足；管理效果

糖尿病足是糖尿病中可直接危害患者生命的慢性并發癥，給患者及家庭、社會帶來沉重的負擔。同時，老年糖尿病足患者大多對健康管理知識缺乏，糖尿病足早期多無明顯癥狀而易被患者忽視，因此加強老年糖尿病足管理是延緩病情進展的關鍵。本研究旨在探討分級閉環防治管理模式應用于社區老年糖尿病足患者健康管理的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

從2022年3月自愿參與復旦大學附屬中山醫院和金山醫院聯合社區衛生服務中心舉辦的糖尿病足篩查活動中選取67例糖尿病足患者為研究對象，醫務人員對研究對象進行為期1年的管理觀察，將所有患者隨機數表法分為觀察組34例與對照組33例。觀察組：男20例，女14例；年齡 60～81歲，平均年齡（72.38±1.75）歲；病程10～21 年，平均（15.47±0.48）年；文化程度小學及以下11例，初中及以上23例；合并高血壓等1～2項慢性疾病25例，3～4項慢性疾病9例。對照組：男18例，女15例；年齡60～79歲，平均（71.59±1.44）歲；病程 9～23年，平均（15.31±0.26）年；文化程度小學及以下9例，初中及以上24例；合并高血壓等1～2項慢性疾病23例，3～4項慢性疾病10例。兩組患者在性別、年齡、接受教育程度及罹患慢性疾病方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者年齡均在60歲及以上；符合2型糖尿病、中國糖尿病足相關診斷標準；具備民事行為能力，意識清晰，理解、語言溝通能力良好；患者及其家屬均自愿參與本研究，并簽署同意書。排除標準：1型糖尿病；合并其他代謝疾病或惡性腫瘤；肝腎功能異常；生活不能自理和語言交流障礙；合并精神疾病。

1.3 管理方法

1.3.1 對照組

由社區服務中心的家庭醫生按照社區糖尿病常規管理，每季度隨訪一次，進行口頭健康教育、飲食、運動及用藥指導。

1.3.2 觀察組分級閉環防治管理

觀察組患者接受三方聯動機制下的分級閉環防治管理，復旦大學附屬中山醫院和金山醫院糖尿病足團隊給予專業技術支持和指導；社區家庭醫生團隊具體實施和上門隨訪；患者及家庭的主動積極參與。

第一，社區家庭醫生團隊定期接受糖尿病足專業團隊培訓及指導。社區醫院接受專家團隊指導后，聯合復旦大學附屬中山醫院、金山醫院糖尿病足團隊對社區老年糖尿病足患者進行足部篩查、風險足評估及分級，并對患者進行雙向轉診、健康教育及管理[1]。

第二，通過家庭醫生團隊上門定期隨訪，進行面對面健康教育。包括老年糖尿病足患者日常足部護理、穿戴管理（如何挑選鞋、鞋墊和襪子）、如何控制血糖、血壓、血脂，以及體重管理、運動頻次和強度等知識傳播；早期識別低血糖的癥狀及處理方法。直面健康教育，及時了解患者基本情況，重點觀察到患者足部病變情況，對患者危險因素轉歸及時進行評估，且制定對應措施，針對不同評估結果，給予定時復診，并進行分級管理[2]。根據患者危險程度分級分類管理，及時調整上門隨訪頻次、個性化指導方案及調整治療方案。

第三，在取得家庭的支持下，家庭在社區家庭醫師的指導下為患者提供康復環境，并向醫師及時反饋患者的病情變化[3]。患者及家庭積極配合，主動參與，提供居家護理、鍛煉方法與注意事項，期間出現問題和困難，及時與家庭醫生團隊取得聯系，并給予指導和重新制定治療方案。

第四，糖尿病足團隊上門管理。主要由復旦大學附屬中山醫院、金山醫院和本社區衛生服務中心的家庭醫生團隊組成。糖尿病足上門管理主要由本社區衛生服務中心家庭醫生團隊完成，技術上得到復旦大學附屬中山醫院、金山醫院糖尿病足團隊的支持。通過糖尿病足團隊對社區老年糖尿病足患者足部分級，在糖尿病足患者檔案上進一步了解患者基本情況、身體狀況、日常運動、生活方式及用藥情況，建立個性化的健康檔案。根據糖尿病足團隊對社區老年糖尿病足患者風險足評估分級作為上門指導依據，根據不同分級給予管理。對低危足患者，由社區家庭醫生團隊以集中授課的形式對患者進行糖尿病足健康教育，包括足部日常護理，熟練掌握足部護理及鞋襪選擇的方法[4]。同時，注重患者飲食運動建議、血糖監測、用藥指導、家庭管理等。控制患者血糖、血壓及血脂。對中危足患者，在低危足患者管理基礎上，分小組進行糖尿病足知識講座、糖尿病足危害教育；以及家庭—社會支持系統建立，安排病友間的交流互動，邀請病情恢復較好且健康行為保持良好的患者進行經驗分享，邀請患者家屬共同參加，讓家屬同樣認識到疾病的嚴重性與危害性，提升其照顧和監督患者的責任心[5]。告知患者如有足部問題或病情變化，及時社區復診，預防足部病情進展，加強患者早期識別低血糖的能力。針對高危足患者，在低中危足患者管理基礎上，由社區家庭醫生團隊醫護人員對患者進行一對一糖尿病足健康教育及個性化指導，增加上門頻次，及時發現患者身體狀況變化，調整治療措施，增加復診次數。低危足患者每3個月上門指導一次；中危足患者每2個月上門指導一次；高危足患者每個月上門指導一次，如有特殊情況，及時上門指導。

1.4 觀察指標

比較兩組患者低血糖發生率、血脂控制情況、血糖和滿意率。血糖控制指標包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。血脂指標包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.5 統計方法

數據處理采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗；計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，（P＜0.05）為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組低血糖發生率比較

觀察組患者低血糖發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組血脂水平比較

管理后，觀察組各項血脂指標均明顯改善，且改善幅度優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組血糖水平比較

管理后，觀察組血糖改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組滿意率比較

觀察組總滿意率高于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

糖尿病足已成為糖尿病最常見且危重較大的并發癥之一。由于神經病變、缺血常合并感染導致足部感覺、運動異常，最終出現壞死，被迫截肢，嚴重影響患者預后生活質量。很多糖尿病患者自我管理水平低、護理能力差、健康知識接受度不足、血糖控制率不高，同時藥物使用不當等。

分級閉環防治管理加強了糖尿病足患者對健康知識掌握度，指導其改變不健康行為，嚴格控制飲食，合理加強運動，規范使用藥物，強化血糖監測意識，提高糖尿病足患者自我健康管理能力。同時，指導患者改善日常生活方式，加強自我足部護理水平，規范糖尿病藥物使用及低血糖的處置力，減少糖尿病足病情惡化、并發癥及不良事件發生率。建立完善的閉環防治管理體系，提高糖尿病足患者自我管理意識及健康教育效果，保障患者治療依從性，更好地控制血糖、血脂各項指標，減少低血糖的發生，延緩病情進一步惡化。

本研究在三方聯動機制下對社區糖尿病足患者采用分級閉環防治管理模式的健康管理，復旦大學附屬中山醫院、金山醫院糖尿病足團隊給予專業技術支撐，社區團隊面對面的健康教育和管理，家庭和患者積極參與，醫院、社區及家庭形成了閉環聯動，有效實現了優勢互補，整合醫療資源，三者貫穿糖尿病足診斷、預防及保健的始終，不僅發揮了上級醫院的專業技術優勢，又利用了社區醫院在地域、人力資源和患者之間粘合度優勢，同時又提升了家庭成員的護理認知水平，實現了對糖尿病的長期有效干預。結果顯示，觀察組血糖、血脂控制效果優于對照組，低血糖發生率明顯低于對照組，患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，三方聯動機制下分級閉環防治管理模式社區老年糖尿病足管理中應用效果良好，可提高患者滿意率和血糖、血脂控制效果，延緩糖尿病足進展。

參考文獻

[1] 王傳湄，李小永，潘春燕，等.醫院－社區－家庭一體化糖尿病管理模式干預效果評價[J].醫學信息，2013（18）：225.

[2] 段小林.社區分級管理對糖尿病足危險因素的控制效果[J].雙足與保健，2017，7（165）：83-85.

[3] 馮菁.“醫院－社區－家庭”三元聯動模式在老年糖尿病風險足分級管理中的應用價值[J].臨床研究，2019（2）：32，46.

[4] 吳琰，韓云.醫院－社區－家庭一體化管理對糖尿病患者的影響[J].齊魯護理雜志，2017，23（18）：94-96.

[5] 劉匯，吳凌峰，吳件姿.KAP模式健康教育在糖尿病足患者中的應用效果分析[J].全科醫學臨床與教育，2021，19

（10）：955-957.