CEUS時間-強度曲線定量模型在宮頸癌同步放化療中的應用價值

唐修亮，繆 青，楊 斌

1.南京醫科大學金陵臨床醫學院，江蘇 南京 210002；

2.江蘇省腫瘤醫院超聲科，江蘇 南京 210009

中晚期宮頸癌常采用放療為主、化療為輔的治療策略，ⅡB～ⅣA期首選同步放化療（concurrent chemoradiotherapy，CCRT）［1-2］，對病灶的評估方法主要包括影像學檢查［計算機體層成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）］和腫瘤標志物檢測［糖類抗原（carbohydrate antigen）125、鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）］等。超聲在婦科疾病中被廣泛應用，近年來經陰道超聲檢查診斷效能明顯提高［3］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術能夠進一步顯示病灶內部微血管灌注情況［4］，對于病灶診斷、療效評估均有重要的臨床意義，已廣泛應用于全身多臟器疾病診療工作。本研究旨在通過經陰道CEUS聯合時間-強度曲線（time intensity curve，TIC）分析宮頸腫瘤在CCRT前后血流灌注變化情況，探討其對中晚期宮頸癌CCRT的早期療效評估價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究是一項前瞻性研究，選擇2018年8月—2020年8月于江蘇省腫瘤醫院放療科接受CCRT的中晚期宮頸癌患者，依據納入及排除標準，共納入宮頸癌患者16例。納入標準：依據國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）標準，2018年分期在ⅡB以上（不具備根治性手術條件）；全程接受CCRT，CEUS及臨床資料完整。排除標準：宮頸占位性病變侵犯陰道或放療后陰道閉鎖導致經陰道超聲無法進行，有放化療病史。

1.2 儀器與試劑

采用法國Supersonic公司的Imagine Aixplorer超聲診斷儀，使用陰道超聲探頭SE12-3（頻率3～12 MHz）。CEUS造影劑采用聲諾維（SonoVue），定量分析軟件為QontraXt V.3.06。

1.3 方法

1.3.1 CEUS檢查及定量分析

檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，無菌探頭套包裹探頭，于陰道后穹隆附近多方位探查宮頸，以病灶最佳切面進入CEUS模式，肘靜脈團注造影劑2～4 mL，全程對宮頸CEUS過程進行錄像。

CEUS定量分析采用軟件對造影視頻進行脫機分析。對于治療前腫塊邊界清晰的腫塊，感興趣區（region of interest，ROI）為整個腫塊，CCRT治療后邊界不清的腫塊，ROI選擇原腫塊區，大小盡量保持一致。治療前腫塊邊界不清時，ROI選擇為整個宮頸。ROI選擇時避開壞死區域，并去除壞幀。經軟件分析得到TIC，并獲得ROI的峰值強度（peak enhancement，PE）、達峰時間、伽馬曲線的尖度（sharpness of the bolus，β）、曲線下面積（area under curve，AUC）（圖1）。

圖1 典型病例（患者，女性，48歲，FIGO ⅢB期，TP方案）CCRT治療前后CEUS和TIC

1.3.2 CCRT

外照射采用三維適形放射治療。輻射能量為6 MV X射線，采用常規分割方法分劑量1.8～2.0 Gy，每天1次，每周5次，總照射次數25～28次，外照射總劑量45～50 Gy，部分患者根據淋巴結轉移情況適當加量。當外照射劑量達到40 Gy時開始同步穿插腔內近距離放療（intracavitary brachy therapy，ICBT）。腔內近距離放療A點單次劑量為6～7 Gy/次，每周1次，A點總劑量為28～35 Gy。

放療期間輔以同步化療，根據患者病理學分期及耐受程度選擇單藥方案和TP方案，其中單藥方案為奈達鉑30 mg/m2靜脈滴注化療，于外照射后第1天或第2天開始第1次化療，每周1個療程，共進行3～6個療程；TP方案為紫杉醇135 mg/m2第1天奈達鉑70 mg/m2靜脈滴注化療，于外照射后第1或第2天開始第1次化療，每3～4周1個療程，共進行1～2個療程［5］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對數據結果進行統計學分析。計數資料以n（%）表示，計數資料采用χ2檢驗。定量資料以±s表示，對定量資料進行正態性檢驗，符合正態分布采用配對樣本t檢驗，不符合正態分布采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究中，16例宮頸癌患者平均年齡（54.00±8.97）歲，病理學類型均為鱗狀細胞癌，其中已絕經患者10例（62.5%）。根據FIGO分期，16例患者中ⅡB期8例、ⅢB期8例；根據化療方式分組，單藥組8例，TP組8例。

2.2 CEUS定量分析結果

治療前行CEUS并進行定量分析，分析結果作為基線，并分別于CCRT治療2周和外照射結束后再次進行CEUS，將其結果與基線進行對比（表1）。結果顯示整體患者和TP組患者CCRT治療2周及外照射結束后達峰時間分別較治療前縮短（圖2）。

表1 CCRT治療前后CEUS聯合TIC曲線模型分析對比

圖2 整體患者、TP組、單藥組治療前后達峰時間變化情況

3 討 論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，盡管許多國家和地區已經開展人乳頭狀瘤病毒疫苗接種和宮頸癌篩查，但世界范圍內宮頸癌發病率和死亡率仍呈現升高趨勢，中國腫瘤數據顯示2005—2015年全國、城鄉宮頸癌中國人口標化發病率和標化死亡率整體同樣呈上升趨勢［6-7］。CCRT是中晚期宮頸癌的首選治療方法，常用的影像學評估手段包括CT和MRI等，但考慮到輻射、耗時和費用高等缺點，這些檢查不宜頻繁進行。與之相比，超聲檢查具有無輻射、價格低、動態觀察和可重復性強的特點，可以根據需要在短期內多次檢查。近年來隨著CEUS技術的發展，通過超聲能夠觀察病灶內部更加細微的血流灌注情況，其應用已從早期的僅限于病灶良惡性鑒別［8-9］，擴展到在全身多臟器腫瘤療效評估中發揮作用［10-12］。

在此背景下本研究旨在探討經陰道CEUS在中晚期宮頸癌CCRT治療中的應用價值，通過與TIC定量模型相結合，可近距離觀察宮頸腫瘤內部微血管灌注情況并定量分析灌注變化情況［13-14］，通過觀察治療過程中的病灶變化，探索其在早期對CCRT療效評估方面的應用價值。

本實驗中，CCRT 2周后，整體患者的腫瘤內部血流灌注發生了明顯變化，主要表現為達峰時間較基線明顯縮短，盡管整體平均峰值強度沒有明顯變化，但腫瘤內部的血流平均灌注速度顯著增加。

有文獻［15-16］報道的結果與本實驗不同，其認為治療后腫瘤內部血流灌注量減少，導致達峰時間延長。實際上，這些研究的觀點與本研究的結論并不矛盾，造成不同結論的主要原因：首先，本研究中患者治療采用了CCRT，與部分報道僅采用化療不同。其次，本研究在治療過程中選擇了較早的評估時間點，即治療2周及外照射結束后，并未選擇在全部治療結束后進行評估。CCRT治療早期和全部治療結束后腫瘤內部的血流灌注參數可能不同。

關于CEUS評估宮頸癌CCRT療效的研究較少，但一些研究［17-18］采用CT和MRI等技術得出了與本實驗類似的結果。有文獻［19］報道，宮頸癌患者接受CCRT治療平均3.3周后，動態增強CT（dynamic contrast enhanced CT，DCE-CT）顯示腫瘤內部血容量（blood volume，BV）顯著增加，與腫瘤的完全緩解顯著相關，初期灌注較高或初期灌注較低治療后增高的患者預后較好。盡管不同影像學技術的原理不同，但這一結果顯示CCRT前期腫瘤內部血流可能有一定程度的增加，進一步驗證了本研究中達峰時間縮短的準確性。因此，經陰道CEUS同樣具有早期評估宮頸癌CCRT療效的臨床價值。

宮頸癌CCRT藥物的選擇多年來一直存在爭議，研究認為在耐受性良好的前提下，與鉑類單藥加放療相比，鉑類聯合化療加放療可提高局部晚期宮頸癌患者的生存率［20-21］。在本研究中，TP組在治療2周及外照射結束后達峰時間明顯縮短，而單藥組沒有明顯變化，可能與TP方案的效果更加顯著有關，這需要進一步的研究來驗證。

本研究有一定的局限性，主要是樣本數量有限且隨訪時間僅限于CCRT治療過程中，這可能對結果產生一定影響。因此，需要更大樣本量和多中心的合作研究來進一步驗證。

綜上所述，CEUS聯合TIC能夠反映宮頸癌CCRT治療后腫瘤內部血流灌注的變化，具有一定的早期療效評估價值，值得進一步研究。