超聲診斷直腸陰道隔胃腸外間質(zhì)瘤1例

楊 楊，徐惠君，張 菁，王 瑩，孟培培，徐 泉

1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）超聲科，安徽 合肥 230031；

2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥 230031

1 資 料

患者，女性，49歲，無(wú)意中觸及陰道腫塊3個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律，量中，無(wú)痛經(jīng)，小便正常，大便偶有便秘，無(wú)黑便、血便，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白1.04 ng/mL，癌胚抗原4.59 ng/mL，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9 2.01 U/mL，CA125 5.36 U/mL。

腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢查（圖1）：陰道上段后方探及大小40 mm×39 mm×37 mm低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則，呈類圓形，包膜光滑、完整，邊界清晰，腫物將陰道壁向前方推擠，用陰超探頭推擠腫物顯示其與陰道后壁及直腸前壁均有相對(duì)滑動(dòng)，因腫物阻擋陰超探頭難以進(jìn)一步深入，彩色多普勒血流成像（color Doppler blood flow imaging，CDFI）及脈沖多普勒（pulsed wave Doppler，PW）顯示腫物內(nèi)部血流信號(hào)豐富，測(cè)其最大流速Vmax=43.9 cm/s，阻力指數(shù)（resistance index，RI）0.83。超聲診斷：陰道上段后方低回聲腫物，考慮為直腸陰道隔胃腸外間質(zhì)瘤（rectovaginal extragastrointestinal stromal tumor，RV-EGIST）。

圖1 RV-EGIST超聲圖像

手術(shù)及病理學(xué)診斷（圖2）：術(shù)中觸及陰道上段后壁一枚直徑約4 cm質(zhì)硬腫物，陰道黏膜光滑，切開(kāi)陰道后壁，完整剝除腫物。術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為RV-EGIST，低危險(xiǎn)度，核分裂象＜5個(gè)/10HPF。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CD117（+），Dog-1（+），CD34（+），SMA（局部+），Desmin（-），p16（散在+），Ki-67增殖指數(shù)（+，約10%）。

圖2 RV-EGIST術(shù)后大體及鏡下表現(xiàn)

2 討 論

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是指起源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞的間葉組織腫瘤，發(fā)生于胃腸道外的GIST稱為EGIST，較為罕見(jiàn)，可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜，腹膜后間隙等部位［1-2］，而RV-EGIST更為罕見(jiàn)。直腸陰道隔又稱Denonvilliers筋膜，是陰道臟層筋膜和直腸臟層筋膜沿直腸陰道間隙，由下而上相互靠近而融為筋膜板［3］，此處發(fā)生的間質(zhì)瘤稱為RVEGIST。當(dāng)GIST位于直腸陰道隔時(shí)，可于陰道壁觸及腫物，臨床癥狀因腫瘤大小和位置不同而有很大差異，較小一般無(wú)明顯癥狀，較大的直徑可達(dá)10 cm以上，會(huì)引起明顯的臨床癥狀，如盆腔墜脹、便秘、性交困難等［4］。

RV-EGIST超聲表現(xiàn)為直腸前壁與陰道后壁間低回聲腫物，將直腸和陰道分別向后方和前方推擠，形態(tài)通常較規(guī)則呈類圓形，邊界清晰，包膜完整，CDFI顯示內(nèi)部血流較豐富，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，形態(tài)可呈類圓形或淺分葉狀，內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死區(qū)。為了判斷腫物是直腸或陰道壁來(lái)源還是直腸陰道隔來(lái)源，可經(jīng)直腸或陰道腔內(nèi)探頭觀察腫物與直腸及陰道壁間是否有條狀高回聲包膜回聲，同時(shí)用探頭推擠腫物觀察其與直腸及陰道壁是否有相對(duì)運(yùn)動(dòng)。

RV-EGIST需要與以下疾病相鑒別診斷：① 直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥，可由直腸陰道隔內(nèi)胚胎殘余的米勒管上皮經(jīng)化生為子宮內(nèi)膜組織而形成［5］，超聲表現(xiàn)為直腸陰道隔低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可與周邊組織粘連，使用腔內(nèi)超聲探頭推擠腫物時(shí)，觸痛明顯，活動(dòng)度差；② 直腸或陰道壁神經(jīng)鞘瘤，來(lái)源于構(gòu)成神經(jīng)髓鞘的施萬(wàn)細(xì)胞［6］，極其罕見(jiàn)，超聲表現(xiàn)為圓形低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，部分患者可呈“靶環(huán)征”，較大病灶內(nèi)部可見(jiàn)液化區(qū)；③ 陰道平滑肌瘤，主要來(lái)源于陰道的血管平滑肌、豎毛肌、黏膜下平滑肌［7］，超聲顯示陰道壁低回聲腫物，兩端與陰道壁相延續(xù)，較小的病灶內(nèi)部回聲均勻，較大的內(nèi)部可呈柵欄樣回聲衰減，周邊可顯示類似子宮肌瘤的環(huán)狀血流信號(hào)。

RV-EGIST超聲表現(xiàn)具有一定特異性，經(jīng)陰道超聲可清晰地顯示腫物包膜及與直腸陰道壁的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于確認(rèn)腫物來(lái)源于直腸陰道隔而非直腸陰道壁具有較高的診斷價(jià)值。由于GIST具有潛在惡性可能，超聲發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔腫物時(shí)應(yīng)充分考慮RV-EGIST的可能性。