基于路徑分析模型對胃癌患者住院費用影響因素研究

彭正同，馬玉鳳，劉 波，贠小燕

（甘肅省人民醫(yī)院感染管理科，甘肅 蘭州 730000）

近年來，惡性腫瘤是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要病癥，且發(fā)病人群越來越趨向于年輕化[1]。胃癌位于我國各種惡性腫瘤發(fā)病率第3 位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，總體是農(nóng)村高于城市，男性高于女性[2]。而癌癥治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，因此研究胃癌住院費用構(gòu)成及影響因素對合理利用衛(wèi)生資源、制定醫(yī)院衛(wèi)生政策和減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有重要意義。目前，關(guān)于住院費用的研究較多，多運用數(shù)理統(tǒng)計工具，結(jié)合傳統(tǒng)回歸分析方法，如多元線性回歸分析、Logistic 回歸分析、COX 半?yún)?shù)分析模型及因子分析探索住院費用的影響因素，預(yù)測住院費用變化趨勢。但傳統(tǒng)的回歸方法存在一定的局限性，如因素之間存在共線性。路徑分析模型起源早，核心概念在20 世紀(jì)20 年代初期被相關(guān)研究人員提出，可應(yīng)用線性方程系統(tǒng)表示內(nèi)生變量與外生變量之間，以及內(nèi)生變量與內(nèi)生變量、外生變量與外生變量之間關(guān)系的一種統(tǒng)計方法，路徑圖是用來表示各內(nèi)外生變量間路徑與相關(guān)關(guān)系的圖形，準(zhǔn)確的反映路徑分析模型的主要結(jié)果。而住院費用影響因素較為復(fù)雜，年齡、性別、手術(shù)、住院天數(shù)等對住院費用的影響程度存在差異，部分變量對住院費用有直接或間接影響。本研究基于路徑分析模型對胃癌患者住院費用影響因素進(jìn)行分析，以期為有效控制住院費用、降低患者直接費用負(fù)擔(dān)以及單病種付費管理等研究提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對甘肅省某三甲醫(yī)院2019 年1 月1日-2021 年12 月31 日收治的胃癌住院患者進(jìn)行分析，根據(jù)ICD-10 編碼原則以出院診斷為胃任何部位的惡性腫瘤及相關(guān)治療出院的患者作為研究對象，以通過病案首頁提取性別、出院診斷、入院病情、住院費用等關(guān)鍵信息為研究內(nèi)容，對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯性檢驗，剔除住院天數(shù)為0 或者大于40 d 的患者資料（異常值），以及刪除所研究影響因素不全的樣本，共收集2361 例胃癌患者住院病案首頁信息。

1.2 方法 本研究模型設(shè)定內(nèi)生變量與外生變量，其中內(nèi)生變量內(nèi)容有住院天數(shù)、住院費用；外生變量主要是對內(nèi)生變量有影響的的研究變量，包括性別、年齡、婚姻、出院時間、手術(shù)、入院伴隨疾病、血型、醫(yī)療付款方式。為與路徑分析模型要求相一致，對其中的部分變量啞變量化，對各個變量進(jìn)行賦值。對住院費用和住院天數(shù)兩變量分別進(jìn)行正態(tài)性檢驗，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為住院費用和住院天數(shù)不服從正態(tài)分布（圖1）。住院天數(shù)和住院費用呈正偏態(tài)分布，對外生變量對數(shù)變換后使其呈正態(tài)分布。住院天數(shù)Y1=ln（y1）、住院費用Y2=ln（y2），定義Xm為自變量，誤差變量為e1、e2，見表1。

表1 胃癌患者住院費用主要影響因素及其變量賦值

圖1 住院費用和住院天數(shù)直方圖

對研究對象分布特征進(jìn)行描述性分析研究。同時，將內(nèi)生變量納入路徑分析模型，擬合模型：

其中，P1i、P2j為路徑系數(shù)，U1、U2為剩余路徑系數(shù)，對上述模型回歸分析進(jìn)行求解，結(jié)合協(xié)方差矩陣，采用極大似然法（ML）進(jìn)行估計。選擇對模型貢獻(xiàn)較大的因子做簡單相關(guān)分析和協(xié)方差矩陣，得到相關(guān)系數(shù)rij，rij越接近于1，表明兩者之間關(guān)系較大。因有效因素較多，各因素間存在互相制約關(guān)系，rij是眾多因子綜合表現(xiàn)的結(jié)果，其大小不能完全說明自變量對因變量的重要性，但路徑分析圖和路徑系數(shù)可了解rij的綜合成分及外生變量對內(nèi)生變量的重要程度。統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0 和AMOS17.0，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2019 年1 月1 日-2021 年12 月31日胃癌出院患者2361 例，住院天數(shù)中位數(shù)為14 d，住院費用中位數(shù)為53 457.33 元；男1825 例，女536例，男女比例為3.4∶1；年齡21～95 歲，以≥60 歲年齡段患者居多，而平均住院費用最高是46～59 歲年齡段；婚姻狀況以已婚者居多；2019 年1 月1 日-2021年12 月31 日出院時間患者數(shù)基本一致；入院伴隨基本疾病者居多；血型以O(shè) 型者居多；結(jié)算方式以農(nóng)合者居多，見表2。

表2 胃癌患者住院天數(shù)和住院費用基本情況

2.2 住院費用影響因素路徑分析

2.2.1 模型擬合情況 擬合路徑模型，整體適配度的卡方值較高，自由度df=45,顯著性概率值P＞0.05，未達(dá)到0.05 顯著水平，接收虛無假設(shè)，表示樣本數(shù)據(jù)所得的S 矩陣與由假設(shè)模型所導(dǎo)出的∑矩陣可以契合，即住院費用影響因素的因果模型與實際調(diào)查的數(shù)據(jù)可以適配，路徑分析假設(shè)模型可以得到支持。擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）與修正的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）接近1，可知模型擬合數(shù)據(jù)的程度較好。擬合路徑分析模型由以下2 個回歸方程組成：

2.2.2 路徑系數(shù)和路徑模型圖 性別、年齡、婚姻、出院時間、手術(shù)、入院伴隨疾病、血型、醫(yī)療付款方式、住院天數(shù)對住院費用的影響效果呈正向，e1和e2為殘差項，見圖2。結(jié)合式1 可知，性別、年齡、婚姻、出院時間、手術(shù)、入院伴隨疾病、血型、醫(yī)療付款方式不僅存在直接效應(yīng)，還通過住院天數(shù)間接影響住院費用，其中對住院費用影響最大的是年齡，其次是住院天數(shù)和手術(shù)，見表3。

表3 住院費用影響因素的效應(yīng)路徑系數(shù)

圖2 路徑分析模型圖

3 討論

3.1 年齡對住院費用影響 本研究結(jié)果顯示，年齡對胃癌患者住院費用直接效應(yīng)為0.400，間接效應(yīng)為0.400，總效應(yīng)為0.800，路徑系數(shù)為0.40，表示不考慮其余變量的前提下，年齡增加一個單位時住院費用平均增加0.40 個單位。胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40 歲以上人群發(fā)病率顯著上升[3]。本研究中46～59 歲胃癌患者占36.93%，≥60 歲胃癌患者占57.22%，為需要尋求積極的外科治療和更多的輔助治療，促進(jìn)有效治療和康復(fù)，因此住院費用較高。另一方面，年齡較大患者腫瘤惡性程度較高，以及合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病伴隨疾病較多，通常治療較為復(fù)雜，也會致使住院天數(shù)延長，住院費用增加。

3.2 住院天數(shù)對住院費用的影響 住院天數(shù)作為住院費用最為復(fù)雜的影響因素，可以直接影響住院費用，又可以間接通過其它因素作為中間變量影響住院費用，且影響效果較大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是住院費用增高的主要因素，總效用系數(shù)為0.578，說明住院天數(shù)越長，住院費用越高。分析認(rèn)為，該病病程長、療效慢、死亡率高，患者更多是長期往返醫(yī)院反復(fù)調(diào)節(jié)治療，也提示縮短平均住院日，規(guī)范手術(shù)管理是控制住院費用的重要環(huán)節(jié)，這與許多研究結(jié)果一致[4，5]。對此，醫(yī)院要優(yōu)化診療流程，縮短診斷、檢查的時間，依據(jù)病情縮短需要手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備時間，降低術(shù)前住院日和住院天數(shù)，節(jié)省住院費用。

3.3 手術(shù)對住院費用的影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否手術(shù)對住院費用影響較大，總效用系數(shù)為0.101，是否手術(shù)因素在直接影響住院費用的同時，也通過住院天數(shù)間接影響住院費用。根據(jù)手術(shù)和住院天數(shù)的內(nèi)生關(guān)系，發(fā)現(xiàn)是否手術(shù)治療對住院天數(shù)影響作用較大。目前胃癌最主要的治療手段為手術(shù)治療加后期放化療，手術(shù)治療直接增加患者相應(yīng)的手術(shù)費、護(hù)理費，以及住院天數(shù)也會相應(yīng)延長。而外科手術(shù)是可能治愈胃癌的主要方法[6]，手術(shù)完成后需要一定的輔助藥物，這也會增加住院費用和后期的醫(yī)療費用。因此，適當(dāng)?shù)慕档褪中g(shù)操作的相關(guān)費用可以大幅度減少住院患者的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握手術(shù)指征[7，8]。此外，醫(yī)院要加強多學(xué)科診療和規(guī)范手術(shù)操作管理，有效降低胃癌患者住院費用。

3.4 其它相關(guān)因素對住院費用的影響 性別、婚姻、出院時間、血型、醫(yī)療付款方式、入院伴隨疾病總效應(yīng)系數(shù)為正向，對住院天數(shù)和住院費用產(chǎn)生不同程度的影響。男性患者住院費用略高于女性患者，可能男性承擔(dān)更多的家庭和社會責(zé)任有關(guān)，以及與個人生活行為習(xí)慣有關(guān)，存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病或者并發(fā)癥較多。另外，據(jù)研究報道[9]，男性胃癌發(fā)病率約為女性的2 倍。婚姻狀況對住院天數(shù)和住院費用直接效應(yīng)較小（0.007）。出院時間（年份）對住院天數(shù)和住院費用有影響，近三年住院均次費用下降，這與醫(yī)保政策以及藥品和耗材帶量采購等政策有關(guān)，以及醫(yī)務(wù)人員和患者選擇對身體影響較小的腹腔鏡和機器人手術(shù)，也與醫(yī)院精細(xì)化管理有關(guān)。醫(yī)療付款方式對住院費用產(chǎn)生影響，職工、居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險住院費用要高于自費住院費用，其與醫(yī)保報銷政策有關(guān)[10-13]。文獻(xiàn)報道[14，15]，有無合并癥與住院費用呈正相關(guān)，隨著合并癥的出現(xiàn)，患者病情越重，治療難度增加，使得住院天數(shù)延長，住院費用增加。胃癌有伴隨疾病和并發(fā)癥分別將醫(yī)療費用提高0.76 萬元和1.03 萬元[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院是否有伴隨疾病對住院費用的總效應(yīng)系數(shù)為0.026。術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥可能對住院費用有影響，但因本研究所納入樣本患者并發(fā)生癥、術(shù)中輸血、非計劃再次手術(shù)極少，作為異常值處理，未進(jìn)行統(tǒng)計分析。

綜上所述，胃癌患者住院費用影響因素較為復(fù)雜，在不考慮患者客觀因素的基礎(chǔ)上，手術(shù)和住院天數(shù)直接影響胃癌患者住院費用。對此，醫(yī)院應(yīng)加強自身管理，提高醫(yī)療服務(wù)能力，合理有效利用醫(yī)療資源，同時醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門應(yīng)加大監(jiān)督力度，有效落實臨床路徑、雙向轉(zhuǎn)診、DRGs 等一些控費政策，進(jìn)而有效減少惡性腫瘤住院患者直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，幫助提高其后續(xù)的生活質(zhì)量。