食管早癌內鏡黏膜下剝離術后復發的影響因素分析

蔣秋福, 王 瑞, 馮美萍, 劉 洋

(1. 四川省成都市第七人民醫院, 四川 成都, 610200;2. 四川大學華西醫院, 四川 成都, 610200; 3. 四川省腫瘤醫院, 四川 成都, 610041)

食管癌是臨床較為常見的惡性腫瘤,對于早期癌多采取外科手術治療[1]。近年來,隨著醫療技術的發展和醫療器械的不斷改進,內鏡下黏膜剝離術(ESD)逐漸成為治療食管早癌的重要手段之一[2-3]。與傳統外科手段相比, ESD具有創傷小、術后恢復快等特點,已成為治療早期食管癌和胃癌的有效術式[4]。ESD是基于內鏡下黏膜下切除術(EMR)發展而來的新型診療技術,能一次性剝離切除一整塊體積較大的病灶組織,具有較高的組織切除率[5]。研究[6]顯示,食管癌患者行ESD后仍存在復發可能,會增加二次手術風險,影響預后。本研究采用Cox回歸方程分析ESD后食管早癌患者復發的影響因素,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會審批后[院科倫審: (2018)倫審第(00021)號],選取2019年1月—2020年10月300例食管早癌患者為研究對象。納入標準: ① 病理學診斷為食管早癌者,內鏡下可見淺表型病變,影像學檢查未見淋巴結轉移,且病變未侵犯至癌組織浸潤黏膜下層上1/3(SM1)以下; ② 患者均接受ESD治療,手術順利完成,術后恢復良好; ③ 患者術后定期接受內鏡檢查、電話或門診隨訪; ④ 患者對本研究知情并同意參與。排除標準: ①術中放棄ESD者,中轉外科手術; ②合并其他急慢性嚴重疾病而影響預后判斷者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集: ① 采用問卷調查患者性別、年齡、體質量(低體質量、正常體質量、超重)、飲酒史、吸煙史等; ② 通過醫院電子病歷收集患者病變內鏡下形態、病變完全切除、固有基層損傷、病理分型、創面環周黏膜缺損程度、術后并發癥、病變位置、病灶平均直徑、手術平均時間等。

1.2.2 術后隨訪: 患者出院后通過電話或門診進行隨訪,且術后3、6、12個月均行內鏡復查,若發現可疑或陽性病灶,需進行活檢和病理診斷; 各時點均復查血常規、腫瘤標志物,此后根據疑似轉移的方向進行計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)等檢查,存在可疑或陽性病灶及淋巴結轉移者,需進行活檢和病理診斷。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件分析數據,計量資料經K-S法檢驗符合正態分布,以均數±標準差進行描述,組間比較行t檢驗。計數資料采用率或構成比描述,組間比較采用χ2檢驗; 采用Lasso-Logistic回歸模型分析食管早癌ESD后復發的危險因素,采用赤池信息準則(AIC)和貝葉斯信息準則(BIC)評估其擬合效果,檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 復發情況

術后12個月進行隨訪, 10例因隨訪意識差失訪, 5例因電話號碼更換失訪,復發率為9.82%(28/285), 其中18例為縱隔淋巴結轉移(64.29%), 10例為遠處轉移(35.71%)。

2.2 食管早癌ESD后復發的單因素分析

根據術后12個月復發率,將285例患者分為復發組(n=28)和未復發組(n=257)。2組患者病灶平均直徑、病變完全切除、固有基層損傷、創面環周黏膜缺損程度、術后并發癥、病理分型、術后放化療比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 食管早癌ESD術后復發單因素分析

2.3 食管早癌ESD后復發的多因素分析

2.3.1 變量選擇與模型估計: 以單因素分析中具有統計學意義的指標作為自變量,食管早癌ESD后是否復發為因變量,建立全變量Logistic回歸、逐步Logistic回歸和Lasso-Logistic回歸方程,各變量賦值情況見表2。Lasso-Logistic回歸模型中變量隨λ值變化的篩選情況為: 圖1A中2條虛線分別代表得到最小目標參量均值的λ值lambda. min及1個方差范圍內得到最精簡模型的λ值lambda. lse, 圖1B是log(λ)與Lasso回歸系數的關系。本研究選擇lambda. min=0.004時為最優模型,此時共有3個變量(病灶平均直徑、創面環周黏膜缺損程度、病理分型)進入模型。

表2 變量賦值情況

2.3.2 參數估計與模型評價: Lasso-Logistic回歸模型與逐步Logistic回歸、全變量Logistic回歸的參數估計結果見表3, 同時采用AIC和BIC評估其擬合效果,結果發現Lasso-Logistic回歸模型的AIC和BIC小于逐步Logistic回歸、全變量Logistic回歸,說明Lasso-Logistic回歸模型篩選出的變量擬合和預測效果相對較好。

A: log(λ)與變量數目對應走勢; B: log(λ)與Lasso回歸系數的關系。圖1 Lasso-Logistic回歸模型中變量隨λ值變化的篩選情況

表3 不同回歸模型分析結果(OR及其95%CI)

3 討 論

近年來,隨著內鏡技術的發展和進步,食管早癌檢出率顯著升高,對于合適的食管早癌患者,內鏡下切除是一種有效的治療手段[7]。相比外科手術,內鏡手術因其創傷小而備受國內外學者肯定和重視,而ESD是典型的內鏡術式,已在早期食管癌和胃癌患者治療中得到廣泛應用[8-9]。近年來研究[10-11]證實,隨訪是評估ESD治療癌前病變、消化道早期癌預后的重要環節,也是體現一項技術遠期效果及應用前景的重要措施。復發率是反映治療手段或外科手術優劣的重要指標[12]。本研究隨訪12個月得知, ESD術后食管癌復發率為9.82%, 與既往報道[13]結果一致,說明食管早癌ESD后仍具有一定的復發率,并以縱隔淋巴結轉移為主,占64.29%, 而遠處轉移占35.71%, 可見ESD后復發是影響食管癌預后的重要原因。

目前,臨床對于胃癌、早期食管癌ESD后的復發情況多有報道。Lasso-Logistic回歸模型分析能夠處理高維特征數據并選擇重要特征,降低模型復雜性,同時可進一步提升模型預測的準確性。為了深入分析ESD后復發風險,本研究通過Lasso-Logistic回歸模型分析顯示,病灶平均直徑、創面環周黏膜缺損程度、病理分型是食管早癌ESD后復發的高危因素(P<0.05)。研究[14-15]證實,食管創面環周黏膜缺損程度是內鏡下切除術后出現食管狹窄的十分明確的獨立危險因素。對于食管早癌內鏡下切除術后創面環周黏膜缺損程度超過3/4者,術后食管癌狹窄率報道不一,為35%～75%[16-17]。本研究結果顯示,創面環周黏膜缺損程度是食管早癌ESD后復發的影響因素,且創面缺損程度越大,術后復發風險越大,原因是術后造成的人工潰瘍在愈合過程中會逐漸纖維化,形成嚴重瘢痕,增高術后狹窄風險,同時大幅度提高復發概率[18]。

研究[19]認為,病灶平均直徑與食管早癌ESD后復發密切相關,直徑較大的病灶術后更易復發。研究[20-21]認為,對于黏膜病變較大的腫瘤患者,手術難以完全切除,同時切緣殘留隨時間推移不斷蔓延、發展,增高惡性程度,甚至出現轉移。本研究還顯示,病理分型是食管早癌ESD后復發的高危因素,食管癌主要是發生于食管部位的惡性病變,隨著惡性程度及浸潤程度的增加, ESD難以完全切除病變組織,術后復發及轉移風險增加。臨床工作中應加強病理分型篩查,并指導患者術后按時復查,做到早發現、早診斷、早治療,以降低術后復發對預后的不良影響。因此,臨床工作中對于食管早癌患者,需加強對ESD后復發高危因素的篩選和識別,對于高危患者需加強術后管理,及時給予針對性的干預措施,以降低術后復發概率,延長生存時間,提高生存率。

綜上所述, ESD治療食管早癌具有顯著療效,但術后存在復發風險,病灶平均直徑、創面環周黏膜缺損程度、病理分型是其影響因素。臨床工作中需加強防控,以減輕術后復發對患者生存率及生存時間的不良影響。