經肛括約肌間切開術改良掛線法與切開掛線術治療高位肛瘺的效果

程思俊, 袁學剛, 殷紅梅, 巫 加, 馬傳明,王 欣, 蒲永平, 陳奕銘, 楊馭媒

(四川省成都市第六人民醫院 肛腸科, 四川 成都, 610051)

高位肛瘺是常見的直腸肛管疾病之一,其是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道[1]。高位肛瘺一旦發生,可導致肛周反復感染、腫痛及瘢痕化形成[2]。手術治療高位肛瘺的原則是消除瘺管,防止復發,促進愈合,保護括約肌功能[3]。傳統切開掛線術后,內部開口會引起纖維化,損傷肛腸環,減弱肛門功能[4]。經肛括約肌間切開術(TROPIS)經肛入路,切斷內括約肌,清除原發感染灶,保持創面引流通暢,提高肛瘺治愈率[5]。基于此,本研究探討了TROPIS改良掛線法與切開掛線術對高位肛瘺的療效及對疼痛指數、創面面積、肛門功能和術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月收治的88例高位肛瘺患者作為研究對象。納入標準: ① 符合高位肛瘺診斷標準[6]者,即病變涉及>30%外括約肌; ② 身體狀況良好,能耐受手術者; ③ 未接受過肛瘺手術者; ④ 均為首次發病且為復雜性肛瘺者; ⑤ 知情本研究目的并自愿參與者。排除標準: ① 合并有心血管疾病者; ② 術前確診特異性肛瘺者。按照隨機數字表法將患者分為對照組(44例,采用切開掛線術)和觀察組(44例,采用TROPIS改良掛線法)。觀察組男38例,女6例; 年齡33～47歲,平均(40.07±5.21)歲; 病程3～9個月,平均(6.43±1.22)個月; 肛瘺類型: 復雜型28例,單純型16例;種類: 括約肌間瘺11例,經括約肌瘺9例,括約肌上瘺13例,馬蹄形肛瘺11例。對照組男39例,女5例; 年齡33～47歲,平均(40.45±5.10)歲; 病程3～9個月,平均(6.65±1.23)個月; 肛瘺類型: 復雜型29例,單純型15例;種類: 括約肌間瘺9例,經括約肌瘺11例,括約肌上瘺11例,馬蹄形肛瘺13例。

1.2 方法

對照組: 采用切開掛線術。骶麻成功后,術者用球頭探針探查內口,食指進入患者直腸內協助查找內口,在探通內口后,球頭探針被拉出,在球頭部連接橡皮筋,經過瘺道拉出于結扎的兩端,切開患者皮膚后,將瘺管打開曠置,并進行止血操作,將橡皮筋兩端進行收攏,用絲線結扎,內口內用紅油膏紗條填充。

觀察組: 采用TROPIS改良掛線法。骶麻成功后,用電刀在括約肌間溝處做弧形切口,分離括約肌間隙,用搔刮等方式破壞瘺管間隙部分。自括約肌間隙探入,電刀切開內口,從頂端探出,引入單股橡皮筋,進行定向緩慢切割。隧道式剝離瘺管。

術后處理: 術后常規抗感染。出院后每周復診,直至創面愈合。

1.3 觀察指標

① 觀察2組患者臨床療效[7]: 術后3個月進行療效評定。顯效,切口愈合;有效,切口愈合,肛門腫痛、流膿消失或明顯好轉,創面未完全愈合;無效,切口愈合,肛門腫痛、流膿無變化或加重。② 觀察2組患者圍術期指標。記錄愈合、便血、膿腐脫落時間,以及瘢痕面積和住院、手術時間。③ 觀察2組患者疼痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛情況。④ 觀察2組患者肛門功能:術前和術后3個月,采用Wexner肛門失禁評分表[9-10]評估。每項0～4分,總分為20分。分值越高表示肛門失禁程度越嚴重。⑤ 觀察2組患者并發癥發生情況:記錄術后肛門狹窄、創面感染、出血等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較

治療后,觀察組臨床總有效率為95.45%, 高于對照組的81.82%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者圍術期指標比較

治療后,觀察組創面愈合、便血、膿腐脫落、手術和住院時間短于對照組,創面瘢痕面積小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3 2組疼痛評分比較

治療1、7 d后,觀察組疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組疼痛評分比較 分

2.4 2組肛門功能比較

治療后,觀察組氣體、液體、固體失禁和衛生墊使用及生活方式改變評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組肛門功能評分比較 分

2.5 2組患者并發癥比較

治療后,觀察組并發癥總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者并發癥比較[n(%)]

3 討 論

高位肛瘺的瘺管位置比較高,由于瘺管走形復雜,手術中對瘺管的探查比較困難,很有可能會遺漏瘺管或者內口的處理而導致術后復發。同時高位復雜性肛瘺會有多個外口或者內口、多根瘺管,手術時創傷比較大,且瘺管位置偏高,單純切開有可能會對肛門括約功能造成較大影響,臨床治療困難[11-12]。隨著肛瘺微創手術興起,切開掛線術被用于治療高位肛瘺,然而其術后復發率較高,治療效果不理想[13]。而TROPIS經肛入路切斷患者內括約肌,打開肌間隙,清除感染灶,實現創面二期愈合[14]。

本研究結果顯示,觀察組患者治療后臨床總有效率為95.45%, 顯著高于對照組患者的81.82%, 提示與切開掛線術相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺療效確切。分析原因為TROPIS經肛入路,在患者肛管內打開瘺管括約肌間部分,以便充分引流。此入路不損傷外括約肌,可提高治愈率,也可保護肛門功能[15]。本研究結果顯示,觀察組患者治療后各項圍術期指標均優于對照組,提示與切開掛線術相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺患者的創傷更小,徹底性更高,保護性更強。分析原因為TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺主要是通過剔除外口瘺管來完成,術中不會損傷外括約肌,減少患者損傷,對患者的保護性更強[16]。本研究結果顯示,治療1、7 d后,觀察組疼痛評分低于對照組,提示與切開掛線術相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺能減輕術后疼痛。分析原因為外口至外括約肌之間瘺管采用隧道式剔除方式,可減少術后疼痛,同時完整剔除周圍纖維增生組織,利于健康組織生長[17], 可減輕患者疼痛感。

括約肌主要是起到收縮腸道或者尿道及其他體內管道的作用,可以控制內容物的通過,在肛門功能中至關重要[18-21]。本研究結果顯示,觀察組患者治療后氣體、液體、固體失禁和衛生墊使用及生活方式改變評分低于對照組,提示與切開掛線術相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺能改善肛門功能。分析原因為TROPIS將括約肌間后間隙打開,切開組織部分,并對兩側黏膜予以結扎處理,可保持切口開放,確保引流充分,促進肛門功能恢復。本研究結果顯示,觀察組治療后并發癥總發生率顯著低于對照組,提示與切開掛線術相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺能夠降低并發癥發生風險。分析原因為TROPIS改良掛線法能使切口能自然敞開,引流過程通暢,可降低感染發生風險。

綜上所述,與切開掛線術相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺療效確切,可促進患者恢復,減輕術后疼痛,改善其肛門功能及降低并發癥發生風險。