CT評估老年缺血性心肌病心衰患者EAT、PCAT水平變化及與血清NT-proBNP、Gal-3表達的相關性*

李琰，郭洋洋，趙森，杜森，周青

（1.河南大學第一附屬醫院 醫學影像科，河南 開封 450052；2.開封155醫院 醫學影像科，河南 開封 475003）

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyophathy,ICM）是心血管常見的疾病，一般是冠狀動脈多支病變或者彌漫性病變基礎上發生的心肌細胞氧供應不足，導致心肌缺血和壞死，最終會使心臟彌漫性擴大引發心力衰竭，由于在本病發生過程中心臟會發生重構，因此早期對缺血性心肌病進行評價、分析預后對提升患者生存率具有重要的意義［1］。CT 一直是評價心肌病的主要方法，心外膜脂肪（epicardial adipose tissue,EAT）指的是心包膜內的內臟脂肪組織，同心肌和冠狀動脈直接接觸，可以對冠脈進行保護，調節游離脂肪酸含量并控制心肌代謝情況［2］。冠狀動脈周圍脂肪（pericoronary adipose tissue,PCAT）則是EAT 的一種，通過監測冠周脂肪衰減空間變化能夠動態了解冠狀動脈炎癥程度［3］。血清學指標對于心臟功能評價較為常用，N 末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natiruretic peptide,NT-proBNP），能夠對心室壓力和容量負荷變化情況進行反映［3］。半乳糖凝集素-3（galectin-3,Gal-3）是β 半乳糖凝集素，可以促進炎癥反應加劇，目前認為在心血管疾病的發生和發展中發揮了重要作用，巨噬細胞激活后Gal-3 分泌增多，會誘發心肌纖維化，心肌順應性降低，導致心肌肥厚［4］。目前臨床對于心肌病心力衰竭患者EAT、PCAT 情況同NT-proBNP、Gal-3 之間的相關性分析較為少見。本研究采用CT 對老年缺血性心肌病心力衰竭患者EAT、PCAT 水平進行測定，同時分析其與NT-proBNP、Gal-3 水平之間的關系，目的是為臨床早期篩查和防治缺血性心肌病提供有意義的指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月在河南大學第一附屬醫院治療的老年缺血性心肌病心力衰竭患者117 例，根據心功能NYHA 分級標準，分為Ⅱ級31 例，Ⅲ級44 例，Ⅳ級42 例；根據預后情況，分為死亡患者29 例，存活患者88 例。納入標準：①診斷符合《實用內科學》和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的標準［5-6］；②年齡≥60 歲；③患者及家屬知情同意。排除標準：①合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、甲狀腺疾病等其他嚴重疾病；②有心臟相關手術史者。

1.2 實驗方法

采集患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心30 min，采集上層血清，儀器采用羅氏公司提供的COBAS C501 檢測儀，采用酶聯免疫吸附試驗測定NT-proBNP、Gal-3 水平變化，試劑盒為羅氏公司提供配套試劑盒。

1.3 CT 檢查

儀器：采用美國GE Revolution CT ES，檢查前1 h 服用美托洛爾控制心率，管電壓120 kV，管電流為自動調整（380～650 mA），矩陣512×512，FOV 為450 mm×450 mm，旋轉時間0.5 s/r，螺距0.984，準直為40 mm，層厚1.25 mm，層間距1.25 m，當升主動脈密度達到150 HU 獲取數據，采取前瞻性心電門控注入對比劑碘海醇再次獲取圖像。將圖像錄入醫學影像工作站進行圖像重建，將數據傳入PCAT 智能評估系統，系統自動識別冠狀動脈各分支動脈走行，通過三維渲染模塊，將脂肪區域量化信息用彩色編碼映射到多平面重建。

EAT 測定：在心包臟層和心肌之間脂肪組織選中，起自肺動脈分叉，在心尖部位結束，使用多平面重建方法對縱膈脂肪、心包外脂肪和心肌組織等去除，使用閾值法測定，EAT 脂肪設置在-200～-30 HU 區域，自動計算EAT 容積。

PCAT：采用多平面重建方法，在右冠支、左主干左前降支、左旋支開口計算，對血管周圍1 cm 感興趣區進行裁剪，采用閾值法測定（閾值-200～-30 HU 區域），自動計算冠脈血管PCAT 體積并累加獲取。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，多組比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3及NYHA 分級相關性采用Pearson 相關或Spearman 秩相關分析；EAT、PCAT、NT-proBNP和Gal-3 預測患者預后的價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同NYHA 分級患者臨床資料、EAT 等指標比較

不同NYHA 分級患者性別、年齡、體重指數等比較差異無統計學意義（P＞0.05）；NYHA 分級Ⅳ級患者EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 明顯高于Ⅱ～Ⅲ級患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同NYHA 分級患者臨床資料、EAT 等指標比較

2.2 相關性分析

將 患者EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 及NYHA 分級進行相關分析，結果顯示：EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 與NYHA 分級呈正相（rs=0.344、0.387、0.401 和 0.411,P=0.002、0.001、0.000）；EAT 與NT-proBNP、Gal-3 呈正相關（r=0.411 和0.426,P=0.000、0.000）；PCAT與NT-proBNP、Gal-3 呈正相關（r=0.424 和0.403,P=0.000、0.000）。

2.3 不同預后患者臨床資料、EAT 等指標比較

不同預后患者性別、年齡、體重指數等比較差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡患者EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 明顯高于存活患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同預后患者臨床資料、EAT 等指標比較

2.4 EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 預測患者預后的價值

EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 預測患者預后的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.832、0.774、0.623 和0.787，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 EAT、PCAT、NT-proBNP 和Gal-3 預測患者預后的ROC 曲線參數

3 討論

缺血性心肌病臨床發病率較高，主要是長期冠脈硬化導致心肌血液供應受到影響，心肌細胞無法得到充足營養供應，造成心肌發生萎縮，最終表現為彌漫性心肌纖維化過程，同時出現心臟擴大，多數患者會誘發心力衰竭，危及患者生命安全［7］。心力衰竭發生后由于失代償作用會造成神經、內分泌系統共反應，心肌細胞外膠原發生沉積異常，炎癥細胞浸潤，心肌發生重構，因此了解患者心臟結構變化對于評價患者預后、分析治療效果具有重要的意義［8］。缺血性心肌病心力衰竭在疾病發展的每個節段均會出現變化，大量細胞因子進入到體液，通過對上述改變的分子進行標記可以用來評價心臟負荷、心肌損傷程度等病情變化。

研究發現EAT 一般處于心肌和臟層心包之間，屬于特殊的內臟脂肪，對于了解心臟和冠脈之間的關系具有一定價值，EAT 具有分泌功能，對于動脈炎癥、斑塊形成等均起到重要作用［9］。本研究采用CT 檢查分析EAT、PCAT 變化，發現心功能越差患者EAT、PCAT 指標越高。EAT 和PCAT可以分泌炎性生物活性分子影響冠狀動脈壁，造成冠脈和心臟脂肪成分發生變化，通過分析脂肪密度改變可以監測炎癥的動態變化，同時可以反映冠脈周圍內臟脂肪蓄積程度。有研究發現不同冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質患者EAT 和PCAT 存在明顯差異，通過了解脂肪沉積相較于其他部位的脂肪沉積的差異，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑念A測具有更高的臨床價值，同本研究結果一致［10］。

本研究還對血清學指標進行了分析，血清學指標檢測方便，NT-proBNP 在心臟功能越差的患者中水平越高，不受到血漿內容物含量的影響，缺血性心肌病患者發生心力衰竭后心室壁張力增加，NT-proBNP 分泌增多，因此多數將NT-proBNP作為心力衰竭患者主要診斷鑒別及預后評估指標之一。Gal-3 則是臨床常見的糖結合蛋白，體內巨噬細胞形成的過程中Gal-3 增多，細胞發生纖維化，因此對于組織損傷和纖維化激活過程均可以體現［11］。本研究中NYHA 分級Ⅳ級患者Gal-3 明顯高于Ⅱ～Ⅲ級患者，Gal-3 可以對心肌巨噬細胞產生激活作用，促進巨噬細胞發生遷移，膠原蛋白發生沉積，成纖維細胞增多，因此心肌纖維化加重，最終引發患者心臟結構發生改變，心臟功能降低，研究發現慢性心衰患者血清Gal-3 水平高于正常人，經過治療后表達量降低，提示Gal-3 可以對心衰病變發展和治療效果進行預測，同本研究結果一致［12］。

本研究中相關性分析發現，EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 與NYHA 分級呈正相，而且EAT、PCAT 與NT-proBNP、Gal-3 呈正相關，同時在繪制ROC 曲線分析發現EAT、PCAT、NT-proBNP和Gal-3 預測患者預后具有較好的價值。EAT、PCAT 通過分泌細胞因子激活炎癥細胞直接作用于冠狀動脈，產生病理效應。既往研究發現冠心病患者較正?；颊逧AT、PCAT 增大，且EAT、PCAT 與心臟功能SYNTAX 分正相關，EAT、PCAT 在心臟代謝、心肌及冠狀動脈機械保護中發揮重要作用，因此通過分析EAT、PCAT 變化對心血管疾病監測具有重要意義，同本研究結果一致［13-14］。也有學者對穩定的慢性心衰門診患者分析發現Gal-3 和NT-proBNP 可以更好預測在短期和中期隨訪中心衰進展風險高的患者，進一步證實了Gal-3 和NT-proBNP 對于心衰患者長期隨訪的重要意義［15］。

本研究針對缺血性心肌病心力衰竭患者EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 與患者心臟功能之間的關系進行了分析，同時了解不同預后患者上述指標變化，進一步證實了EAT、PCAT、NT-proBNP、Gal-3 對患者心臟功能評價的可行性，可以將上述評估指標作為新的評價標記物評估患者預后和心臟功能變化情況，對了解患者結局具有更好地指導意義。但是本研究樣本量小，而且EAT、PCAT評價標準尚無統一標準，同缺血性心肌病心力衰竭患者關系是否具有空間差異性還需要印證，今后仍需擴充樣本量、開展大規模、多中心研究進一步論證，為臨床個性化心血管醫學的發展提供依據。

綜上所述，老年缺血性心肌病心衰患者EAT、PCAT 水平與血清NT-proBNP、Gal-3 表達及心功能分級存在相關性，同時在預測患者預后方面有一定價值。