基于扎根理論的27省“推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策分析

崔正涵　侯孟君

摘要：本文通過分析我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的政策要點和盲區(qū)，為完善我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供科學(xué)合理的意見和建議?；谠碚摰难芯糠椒?，對27個省份加快“推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的相關(guān)政策文本進行質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)當前省域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策存在投入保障機制重視不夠、對簽約服務(wù)示范點建設(shè)關(guān)注度不高、各省簽約服務(wù)政策創(chuàng)新性不足的薄弱性環(huán)節(jié)，并據(jù)此提出完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入保障機制、重視簽約服務(wù)示范點的帶領(lǐng)作用、因地制宜推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建設(shè)性政策意見。

關(guān)鍵詞：扎根理論；家庭醫(yī)生簽約；政策分析

2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合發(fā)布了 《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》 （以下簡稱 《指導(dǎo)意見》），從統(tǒng)攬全局的角度，為推動我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展、促進健康中國行動落地提供了有益參考。為貫徹落實該 《指導(dǎo)意見》，全國各省市也進行了積極探索，相繼出臺了指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?。然而，當前我國大部分省、市的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍處于起步階段，在政策的出臺和落實方面仍面臨著諸多挑戰(zhàn)與問題。本文借助Nvivo12軟件，通過對27個省份加快 “推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的相關(guān)政策文本進行質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)當前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的政策要點和盲區(qū)，為完善我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供科學(xué)合理的意見和建議。

一、資料與方法

（一）資料來源

首先，遵循權(quán)威性原則，以 “家庭醫(yī)生”“簽約服務(wù)”為關(guān)鍵詞在省級行政區(qū)的人民政府、衛(wèi)生健康委員會等相關(guān)部門官方網(wǎng)站進行檢索，選取通知、意見等綱領(lǐng)性政策文件；其次，依據(jù)全面性原則，將檢索時限設(shè)定為2016—2020年，對我國34個省級行政區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文件進行全面收集；最后，根據(jù)相關(guān)性原則，對政策內(nèi)容進行綜合分析，選取與落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策文件。共檢索到34份相關(guān)文件，排除7份未公開發(fā)布的文件，最終納入27份文件。

（二）研究方法

扎根理論 （Grounder Theory，GT）是社會學(xué)者格拉斯和施特勞斯于1967年提出的一種定性研究方法，該研究方法提倡不預(yù)先設(shè)定假設(shè)，而是通過開放式編碼、主軸編碼及核心編碼來從原始數(shù)據(jù)中提取概念，最終構(gòu)建出解決某一現(xiàn)象或問題的理論。借助Nvivo12軟件對27份政策文件進行程序性編碼，對政策內(nèi)容結(jié)構(gòu)進行解讀，分析政策要點。此外，還通過對政策文件的20個二級子節(jié)點進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)政策中的薄弱環(huán)節(jié)。同時，隨機抽取現(xiàn)有政策文本的1/3進行檢驗，發(fā)現(xiàn)政策文本未形成新的概念，判斷當前理論達到飽和狀態(tài)。[1]

二、結(jié)果與分析

（一）編碼分析

首先，對27份 “推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策文件中復(fù)雜無序的原始數(shù)據(jù)進行閱讀與分析，[2]通過開放式編碼，形成34個一級子節(jié)點 （概念）；其次，通過主軸編碼對形成的34個一級子節(jié)點進行反復(fù)比較、分析，尋找概念之間的內(nèi)在聯(lián)系，按照邏輯關(guān)系聚類，提煉形成20個二級子節(jié)點 （范疇）；最后，對20個二級子節(jié)點進行核心編碼，整合凝練出足以說明研究內(nèi)容的關(guān)鍵詞，形成對象群體、工作任務(wù)、環(huán)境建設(shè)、組織實施、保障措施5個父節(jié)點 （主范疇），共整合出841個參考點，編碼分析結(jié)果詳見表1。

（二）聚類分析

基于編碼相似性的聚類分析結(jié)果詳見圖1。借助連線的粗細與疏密程度來對編碼之間的相似性進行可視化展示。[3]從中發(fā)現(xiàn)，完善投入保障機制、充分結(jié)合各區(qū)實際情況、提升特色服務(wù)能力等節(jié)點的線條較為稀疏，可以看出，在推進簽約服務(wù)的政策文本中對于此類描述的要求和舉措較少，這可能并不是當前規(guī)劃期的一個主要任務(wù)，或者可以在后續(xù)的頂層設(shè)計中加以加強；其他范疇的節(jié)點的疏密程度均較為密集，可見其在全國各省、市地區(qū)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策中具有普遍性與重要性。

三、討論與建議

（一）完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入保障機制

建立合理科學(xué)的籌資渠道和籌資標準，是保證簽約服務(wù)工作有序開展的必要前提，也是保障家庭醫(yī)生工作積極性和服務(wù)質(zhì)量的必要條件。[4]通過圖1可以看出，完善投入保障機制與其他節(jié)點的聯(lián)系并不密切，可能是目前各省 “推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策的薄弱環(huán)節(jié)。雖然近幾年政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入呈現(xiàn)逐年上漲趨勢，但其投入占比基本穩(wěn)定在8.2%。[5]為進一步完善我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入保障機制，首先，國家從頂層設(shè)計層面充分發(fā)揮職能作用，加大財政投資力度與資金管理水平，各省份則通過結(jié)合實際情況確定資金投入的標準，強化對經(jīng)費的監(jiān)管，嚴格落實財政資金的使用，確保經(jīng)費用在 “刀刃上”；其次，充分考慮不同地區(qū)簽約服務(wù)的發(fā)展程度，探索不同標準下的醫(yī)?；鸬氖褂门c支付模式，在不增加簽約居民負擔的前提下，將簽約服務(wù)費納入統(tǒng)籌管理，使其向優(yōu)質(zhì)醫(yī)生團隊傾斜，充分發(fā)揮簽約服務(wù)費對家庭醫(yī)生的激勵作用，調(diào)動其提供簽約服務(wù)的積極性；最后，拓寬家庭醫(yī)生簽約服務(wù)籌資渠道，既要依靠基本公共衛(wèi)生資金和基本醫(yī)保資金的支撐，又要適當增加個人籌資、社會慈善捐助等方式保障簽約服務(wù)的有序進行。

（二）重視簽約服務(wù)示范點的帶領(lǐng)作用

簽約服務(wù)示范點建設(shè)可能是目前各省 “推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策的第二個薄弱環(huán)節(jié)。近年來，北京、上海、成都等地相繼將創(chuàng)立示范點作為切入點，對社區(qū)內(nèi)老年人、慢性病病人等重點群體進行科學(xué)管理，打破簽約工作 “重形式、輕服務(wù)”的桎梏，把家庭醫(yī)生簽約工作做好做實。[6]首先，通過探索 “搞好試點、抓住重點、破解難點”簽約服務(wù)示范的實踐創(chuàng)新模式，從 “服務(wù)包”設(shè)計、支付方式、績效考核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實示范區(qū)建設(shè)，形成可復(fù)制、可推廣的服務(wù)模式；其次，加強簽約和健康知識宣傳，對示范點的簽約情況進行摸底排查，并定期組織健康宣傳講座，加大居民簽約接受度和滿意度；最后，加強示范點的質(zhì)量考核，完善信息化管理體系，強化綜合績效管理與評價，搜集轄區(qū)內(nèi)簽約居民的健康數(shù)據(jù)，并形成電子健康檔案、電子病歷，實現(xiàn)信息共享，促進簽約工作精細化管理，提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

（三）因地制宜推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

編碼結(jié)果顯示，當前各省份具有地區(qū)特色的 “推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策實施意見較少，僅有內(nèi)蒙古自治區(qū)和廣西壯族自治區(qū)明確提出要充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，滿足居民的多元化需求。在制定政策時，中央政府通常全盤考慮，政策目標較為籠統(tǒng)；而各地政府就要綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟、人口密度、醫(yī)療水平等，制訂切實可行的簽約方案，切勿 “拍腦袋做決定”，將目標任務(wù)層層加碼，導(dǎo)致基層疲于應(yīng)付、難以落實。[7]同時，應(yīng)積極鼓勵各地區(qū)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，找準自身定位，明確發(fā)展方向和目標。少數(shù)民族地區(qū)可以利用藏醫(yī)、苗醫(yī)、蒙醫(yī)、壯醫(yī)等民族特色服務(wù)，逐步建立起一批具有民族醫(yī)藥特色的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。通過在各類醫(yī)學(xué)院校中設(shè)置專業(yè)課程，加強傳統(tǒng)知識和人文素養(yǎng)的課程培養(yǎng)，降低民族醫(yī)學(xué)教育的準入條件，支持社會資本投資創(chuàng)立民族醫(yī)學(xué)院校，加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展所需各類專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)進程，為家庭醫(yī)生簽約工作提供充足的人才保障。

四、結(jié)束語

本研究基于扎根理論，對27個省份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文本進行質(zhì)性分析，挖掘當前省域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的薄弱環(huán)節(jié)，并據(jù)此提出完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建設(shè)性意見，但由于政策文本出臺較久，時效性有待進一步提升，后續(xù)研究中可納入近期的政策文本進行分析。同時，在扎根理論的編碼過程中，研究者的主觀因素也會對其產(chǎn)生影響，在今后的工作中，需要進行相關(guān)的量化分析以證實其合理性。

參考文獻：

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[7] 楊水光，馬可.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的阻滯因素與優(yōu)化路徑[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2022，39（03）：56-59.

作者簡介： 崔正涵，女，漢族，河北石家莊人，碩士研究生在讀，研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理；

侯孟君，女，漢族，山東濰坊人，碩士研究生在讀，研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。